Розділ:
- Огляд

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию февральский обзор наиболее интересных статей по эпилептологии.

В журнале Seizure (2011; 20: 115-118) была опубликована статья Э.У Саза (E.U. Saz) «Кон-вульсивный эпилептический статус у детей: этиология, протоколы лечения и последствия».

Эпилептический статус (ЭС) – серьезная неврологическая проблема, являющаяся у детей наиболее частой причиной заболеваемости и смертности. Конвульсивный эпилептический статус – состояние, при котором припадок длится более 30 минут, либо приступы повторяются с продолжительностью более полу-- часа, в промежутках между которыми па-циент не приходит в сознание. Однако не все эксперты разде-- ляют современное определение в 30 минут, ведутся дискуссии о том, что, возможно, длительность припадка для установки диагноза ЭС можно сократить до 20 или даже 10 минут. Проведенные исследования показали, что уровень смертности при судорогах, длящихся 30 минут и более, в 10 раз выше, чем при длительности 10-29 минут.

До сих пор оптимальный режим лечения ЭС у детей неизвестен. Для этого сейчас проводится ряд исследований по определению эффективности противоэпилептических препаратов. Лечение данного состояния должно проводиться максимально агрессивно с обязательным мониторингом электроэнцефалограммы, гемодинамического и дыхательного статуса. Существует множество подходов к лечению ЭС у детей. Выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента, предыдущего опыта использования антиконвульсантов, а также преференций доктора. Однако на сегодняшний день для разработки структурированного лечения ЭС у детей необходимо больше информации. С целью выявления этиологии и последствий ЭС у детей было проведено исследование, представленное автором в данной статье. В исследовании приняли участие 27 человек: 17 мальчиков (63%) и 10 девочек (37%). Возраст варьировал от 2,5 месяцев до 11 лет (3,8 ± 1,8 года).

Все статусы разделялись на три вида в зависимости от длительности течения: начальный ЭС (20- 30 минут), устойчивый (> 30 минут) и рефрактерный (> 60 минут).

Лечение статуса проводилось в соответствии с разработанным протоколом Ege Pediatric Status Epilepticus Protocol. Представлено оно следующим образом.

1. Шаг 1: детям, у которых длительность припадков составляет > 5 минут, назначают две повторные дозы 0,5 мг/кг ректального диазепама в течение первых 10 минут.

2. Шаг 2: через 15 минут данного эпизода вводят один из препаратов 1-й линии: фенитоин 20 мг/кг внутривенно или болюс мидазолама (0,15 мг/кг внутривенно).

3. Шаг 3: если у ребенка сохраняются припадки, количество внутривенного мидазолама увеличивается каждые 5 минут до 0,6 мг/кг/мин. После достижения контроля над приступами инфу--зии продолжают до 24 часов. Впоследствии инфузии мидазолама постепенно снижают на 0,05 мг/кг/мин каждые 6 часов до полной отмены. Если припадки продолжаются в течение 60 минут после инфузии (0,6 мг/кг/мин), поддерживающая доза мидазолама увеличивается до 1,2 мг/кг/мин. Во время этой инфузии мониторируются жизненно важные параметры, такие как частота дыхания, сердечный ритм, кровяное давление и насыщение кислородом артериальной крови.

4. Шаг 4: если приступы продолжаются в течение 60-90 минут после начала терапии, вводят пропофол (1 мг/кг/ч).

Так, в проводимом исследовании в 8 эпизодах (30%) у пациентов был начальный ЭС, в 10 (37%) – устойчивый, в 9 (33%) – рефрактерный. Фебрильные эпизоды (85%) наблюдались у маленьких детей, афебрильные рефрактерные – более старшего возраста. Ни у кого из детей, имевших фебрильный ЭС, не было рефрактерного ЭС.

По происхождению ЭС у 11 (40%) детей наблюдались инфекции ЦНС (менингиты или энцефалиты); у 7 (26%) – фебрильный ЭС, у 5 (19%) – церебральные кортикальные дисгенезии, у 3 (11%) – гипоксически-ишемическая энцефалопатия, у 1 – травма головы. Из 9 пациентов с рефрактерным ЭС у 7 были инфекции ЦНС (менингит или энцефалит) и у 2 – церебральные кортикальные дисгенезии. Только в 2 из 27 эпизодов ЭС был остановлен на первом этапе протокола.

Инфузии мидазолама остановили статус в 22 эпизодах (9 рефрактерных, 10 устойчивых и 3 на--чальных ЭС). Полный контроль припадков был достигнут в 21 случае из 22 (95%). Длительные введения мидазолама до 1,2 мг/кг/мин были эффективны у 8 из 9 (89%) детей с рефрактерным ЭС, без значительных побочных эффектов. Один эпизод рефрактерного ЭС был остановлен внутривенным введением пропофола. Гипотензия наблюдалась у 3 пациентов. Кроме того, 3 детей нуждались в интубации, поскольку у них была выявлена остановка дыхания после введения ректального диазепама с фенитоином (2 детей) или мидазолама с пропофолом (1 ребенок). Эти остановки дыхания не представляли проблем в коррекции и не требовали серьезных интервенций. За время проведения исследования не было ни одного смертельного случая среди пациентов с ЭС. При годичном наблюдении у 4 (14,8%) лиц с рефрактерным ЭС появился моторный либо зрительный дефицит, в то время как ни у кого из пациентов группы начального и устойчивого ЭС неврологического дефицита не выявлено. В свою очередь, все дети с предшествующим неврологическим дефицитом (энцефалит и т. д.) имели рефрактерный ЭС. Ни у кого из детей с фебрильным статусом неврологический дефицит не обнаружен.

На основании приведенных данных в конце статьи автор делает вывод, что комбинация бензодиазепинов с мидазоламом является безопасной и эффективной в лечении ЭС у детей.

· · ·

Следующая статья была опубликована в журнале European Journal of Neurology (2011; 18 (2): 273-278). Автор Т. Дурра-Траве (T. Dura-Trave) в статье «Инфан-тильные конвульсии с легким гастроэнтеритом: ретроспективное исследование 25 пациен-тов» анализирует эпидемиологические, клинические и эволюционные характеристики пациентов с сочетанием судорог и легкого гастроэнтерита. С этой целью были проанализированы медицинские записи лиц с данным сочетанием симптомов. Анализ показал, что возраст начала данного состояния находится между 12 и 24 месяцами жизни (76% пациентов). Соотношение девочка/мальчик составило 2,6 (18 девочек и 7 мальчиков). Припадки чаще всего были короткими (менее 5 минут) и генерализованными. Они по своему характеру были серийными (2,2 припадка за эпизод).

У одного из пациентов наблюдался ЭС. Среднее значение интервала между началом гастроэнтерита и припадками – 3,8 дня. В трех случаях судороги предшествовали появлению диареи. Ротавирусный антиген был определен как позитивный в стуле в 17 эпизодах (55,8%).

При проведении биохимических исследований сыворотки крови и анализе цереброспинальной жидкости патологии не обнаружено. У 4 пациентов были найдены патологические изменения в интериктальной электроэнцефалограмме. Период длительного наблюдения составил 4,2 года.

У 5 пациентов (20%) отмечали повтор припадков при появлении нового эпизода гастроэнтерита. У одного пациента впоследствии развилась эпилепсия. В заключении автор отмечает, что данное сочетание симптомов представляет собой новый эпилептический синдром с хорошим прогнозом, но сочетающийся с относительно большой вероятностью повтора припадков при появлении новых эпизодов диареи.