Розділи:
Дискусійний клуб
Расстройства пищевого поведения как проблема детской психиатрии
Одной из сфер моих профессиональных интересов являются расстройства пищевого поведения у детей разного возраста. Именно этой теме я хочу посвятить данную публикацию, обращенную к специалистам в области педиатрии и детской психиатрии.
Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов
Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, в частности своего тела, не рассматриваются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культурально-детерминированные. Нередко нарушения пищевого поведения являются одним из симптомов расстройств из спектра аутизма или умственной отсталости. Однако если при нарушении паттерна питания имеются таковые восприятия и внешнего вида собственного тела, мы говорим о психическом заболевании из спектра расстройств пищевого поведения.
Структура расстройств, связанных с приемом пищи, в DSM-IV включает три основных нарушения: анорексию, булимию и расстройство питания NOS (другие расстройства приема пищи). Выделяют также расстройство, связанное с поеданием несъедобного у маленьких детей (синдром Пика), которое может быть симптомом других заболеваний.
Исторически принято считать, что булимия – это расстройство, в основе которого лежит переедание, а анорексия – расстройство недостаточного питания, но в последнее время существующие представления несколько изменились. Оба нарушения, и булимия, и анорексия, могут включать в себя поведение, связанное как с перееданием, так и с насильственным избеганием приема пищи, а определяющим диагностическим критерием является потеря массы тела более чем на 15% от возрастных норм.
Расстройства поведения, включающие одновременно ограничение приема/насильственное элиминирование и переедание в DSM-IV, относятся к категории NOS. Такое пищевое нарушение в DSM-V, скорее всего, будет иметь отдельную категорию. К категории NOS в DSM-IV относятся также расстройства, которые не в полной мере соответствуют диагностическим критериям как анорексии, так и булимии.
Предполагается, что большинство случаев булимии и анорексии должны диагностироваться педиатрами и врачами общей практики. Эти специалисты всегда имеют достаточно возможностей для того, чтобы обследовать ребенка, имеющего расстройства пищевого поведения, задолго до того, как он попадет в больницу с электролитными нарушениями или на прием к психиатру. Педиатры во время ежегодных медосмотров измеряют массу, рост и индекс массы тела ребенка, анализируют его аппетит, паттерн питания и т. д. При таком мониторинге важно фиксировать те случаи, когда по сравнению с предыдущим обследованием вес ребенка изменяется в процентном соотношении. Например, данные определенного ребенка обычно попадают в 90% интервал допустимых для популяции колебаний и вдруг, при очередной проверке, они статистически значимо отличаются от нормативных, соответствуя 20% интервала отклоняющихся показателей. Такая динамика показателей должна насторожить врача. Если врач общей практики не знает, как правильно оценить ребенка, он должен дать направление на консультацию к детскому психиатру.
Несвоевременная диагностика расстройств пищевого поведения главным образом связана с тем, что описанный выше скрининг врачами общей практики проводится ненадлежащим образом. Родители, врачи и преподаватели нередко игнорируют очевидные проблемы с весом, которые имеют подростки, и не рассматривают их как проявления болезни.
Высокая распространенность расстройств пищевого поведения и низкий уровень их ранней диагностики во многом определяется культуральными факторами. Ранее считалось, что уровень нарушений пищевого поведения в США гораздо выше, чем в других странах. Современные эпидемиологические данные выглядят иначе. Расстройства пищевого поведения теперь наблюдаются не только у людей белой расы, но и в популяции афро-американцев, которая широко представлена в США. Исторически в культуре афро-американцев крупные формы и большие размеры являлись культурально приемлемыми и рассматривались как символы здоровья и благосостояния. Однако под влиянием социальных факторов, масс-медиа культуральные представления о красоте тела, здоровье и болезни у афро-американцев изменились – недостаточное питание, стремление к снижению веса стали новыми, поощряемыми в микросоциуме ориентирами. Современная американская культура предполагает, что эталоны контроля и красоты соответствуют худобе, при этом глубинной причиной расстройств пищевого поведения является дезадаптивное стремление выражения себя и своих внутренних потребностей через приобретение контроля над условиями жизни, социальной средой через ограничение питания и поддержание определенного веса.
Для постановки диагноза расстройства пищевого поведения достаточно тщательно проведенного клинического интервью. Мы не очень широко используем стандартизированные шкалы, однако некоторые из них все же применяем: шкала нарушений пищевого поведения Йеля – Брауна – Корнелла, обновленная шкала социального стереотипа идеального тела, шкала восприятия социокультурного давления, диагностическая шкала пищевых расстройств, диагностическое интервью пищевых расстройств, Стирлингская шкала пищевых расстройств.
Принято считать, что расстройства пищевого поведения чаще наблюдаются у женщин, но нельзя утверждать, что гендерные различия, свойственные для анорексии, характерны и для булимии. На протяжении последних 10 лет специалисты пытаются выяснить, является ли большая распространенность данного расстройства среди женщин следствием биологических, социальных или культуральных факторов или это связано с тем, что мы обычно не проверяем мужское население на предмет наличия расстройств пищевого поведения.
На основании своей клинической практики я могу сделать вывод, что люди с нарушениями восприятия собственного тела и нарушением паттерна питания, как правило, не предъявляют жалоб из данного спектра. Симптомы как анорексии, так и булимии являются эгосинтонными. Диагностируются преимущественно тяжелые формы расстройств пищевого поведения. И, как правило, впервые диагноз ставится в отделениях скорой помощи, куда пациенты попадают с грубыми нарушениями электролитного баланса.
Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства
Расстройства пищевого поведения часто сочетаются с депрессией, тревогой, наркотической зависимостью, пограничным расстройством личности, они также нередко ассоциированы с сексуальной психологической травмой, недоеданием, наличием жестокого обращения в анамнезе. В некоторых случаях нарушения пищевого поведения своевременно не диагностируются из-за коморбидной тревожной или депрессивной симптоматики. Часто бывает так, что наши пациенты проходят терапию в связи с депрессивным или тревожным расстройством, и только спустя несколько лет или месяцев мы диагностируем у них нарушения пищевого поведения.
Депрессия является наиболее часто встречающимся коморбидным расстройством при анорексии и булимии. Необходимо помнить, что сочетание нарушений пищевого поведения и депрессии ассоциировано с высоким суицидальным рисом. Даже при своевременно начатой терапии депрессии и значительной редукции аффективных симптомов наличие расстройства, связанного с приемом пищи, должно рассматриваться как фактор,
существенно повышающий риск суицида.
После Второй мировой войны и войны во Вьетнаме были получены данные о том, что изначально у совершенно здоровых людей, которые были вынуждены голодать на протяжении нескольких лет, в итоге развивались устойчивые нарушения восприятия собственного тела, пищевого поведения и резистентная к терапии депрессия. После восстановления питания и нормализации массы тела многие из них продолжали страдать от нарушения восприятия собственного тела, обнаруживали симптомы резистентной к терапии депрессии и возвращались к неправильному паттерну питания. В процессе исследования мозга таких людей с помощью ядерно-магнитного резонанса и изучения их эндокринного профиля были выявлены устойчивые структурные и биохимические нарушения.
С психодинамической точки зрения расстройства пищевого поведения наиболее свойственны анально-удерживающему типу личности типа А. Обобщенным образом пациента с анорексией для меня является девушка-перфекционист подросткового возраста с требовательными родителями, с высокими ожиданиями и эмоционально дистантной матерью.
Классический аноректичный подросток не выглядит депрессивным или тревожным, как правило, это отличница, которая ведет активную социальную жизнь, ее все любят и уважают, учителя в восторге, и никто не подозревает, что она страдает нарушением питания и имеет проблемы с восприятием собственной внешности. Коморбидные аффективные или тревожные расстройства часто развиваются у таких подростков позже, в процессе прогрессирования нарушения пищевого поведения.
Иную клиническую динамику мы видим у девочек с посттравматическим расстройством, подвергшихся жестокому обращению, эмоциональным или физическим издевательствам. Расстройства пищевого поведения развиваются у таких подростков после аффективных нарушений. Существует несколько психологических объяснений возникновения расстройств пищевого поведения у таких пациентов. Например, лица, страдающие перееданием, психологически не хотят привлекать к себе сексуальное внимание, стараются выглядеть большими и неопрятными, чтобы избежать повторного сексуального насилия. Пациенты с анорексией психологически стараются поддерживать настолько низкий вес, который бы позволил избежать развития вторичных половых признаков, что в свою очередь бы сделало пациентов сексуально непривлекательными, а также избежать формирования женской сексуальности.
Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения
Для лечения расстройств пищевого поведения применяются такие методы лечения, как психо- и фармакотерапия, общемедицинское лечение. Основными методами психотерапевтического лечения являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и семейно-системная психотерапия. В США чаще используются поведенческие вмешательства. Для проведения поведенческой терапии проще готовить специалистов, разрабатывать протоколы, легче контролировать результаты лечения. Поведенческой части КПТ можно обучить любого сотрудника без медицинского образования. Когнитивная терапия сложнее и требует базового психологического образования. Семейную терапию мы обычно применяем для детей и подростков, которые живут с родителями, однако это требует продолжительного специального обучения. Для взрослых пациентов, страдающих анорексией, семейная психотерапия не рекомендуется.
Фармакологическое лечение при расстройствах пищевого поведения является вспомогательным. Наиболее часто мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в высоких дозах, которые, главным образом, применяются для лечения коморбидных состояний, таких как депрессия и тревога, реже для коррекции собственно расстройств питания.
Бупропион противопоказан при расстройствах пищевого поведения. Этот препарат может вызвать судорожные припадки у пациентов с электролитным дисбалансом, способствует уменьшению аппетита и дальнейшей потере веса.
Для улучшения аппетита и увеличения массы тела иногда мы используем атипичные антипсихотики. Такая терапия может быть теоретически обоснована, но не опирается на принципы доказательной медицины. Контролируемые исследования показали, что лечение расстройств пищевого поведения антипсихотиками неэффективно. Теоретически оланзапин и кветиапин должны повышать чувство голода у таких больных и способствовать большему потреблению пищи, однако, согласно полученным данным в ходе исследований, этого не наблюдалось. С другой стороны, установлено, что чем больше ребенок склонен к полноте, тем больший вес он наберет при приеме антипсихотиков. У пациентов с анорексией, как правило, не повышается вес при такой терапии. Применение атипичных антипсихотиков неэффективно и при коррекции нарушений восприятия собственного тела.
Однако, например, если ребенок с анорексией страдает стойкой бессонницей, а лечение мелатонином и дифенилгидрамином оказалась неэффективной, может быть рекомендована терапия кветиапином. При коморбидном биполярном расстройстве и резистентной к лечению СИОЗС депрессии также может быть рассмотрен вопрос о применении кветиапина.
Важным аспектом медицинской помощи при нарушениях пищевого поведения является лечение соматических проявлений расстройства. Дети с расстройствами пищевого поведения нередко попадают в поле зрения врачей соматического профиля, потому как часто предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту, метеоризм. Обычно их посылают на консультацию к гастроэнтерологу. При возникновении подозрений на гипертиреоз детей направляют к эндокринологу. При прогрессировании расстройства нередкими являются флуктуации тиреотропного гормона и супрессия клеточных элементов белой крови. Таких детей нередко направляют на обследование в онкогематологию.
Очень часто больные с булимией страдают ожирением или избыточным весом. В идеальных условиях такие дети должны быть направлены к диетологу, что, к сожалению, случается крайне редко. Именно этот специалист является самым важным врачом для таких больных, он может помочь понять, что они могут контролировать свое питание и вес, используя естественные методы.
Если я встречаю пациента, который проявляет интерес к применению препаратов, способствующих снижению веса (топирамат, бупропион, арипипразол, стимулянты), я всегда более тщательно обследую таких больных на предмет наличия расстройств питания. Эти средства постоянно рекламируются на телевидении, при этом утверждается, что «эти препараты, как правило, не приводят к увеличению массы тела и могут способствовать ее уменьшению, что является полезным для лиц с ожирением». Многие пациенты воспринимают эту информацию как рекомендацию к применению этих лекарств и требуют у психиатров выписать их.
Непрерывные колебания веса при булимии, его быстрое повышение и значительное снижение могут приводить к инсулинорезистентности, создающей дополнительные сложности для последующего снижения массы тела и приводящей к формированию особо опасных паттернов пищевого поведения: индуцированию эмезиса, регулярному потреблению слабительных, использованию строгих диет и чрезмерно высоких физических нагрузок. У пациентов с расстройствами пищевого поведения с возрастом часто нарушается продукция половых гормонов, что приводит к инфертильности и тяжелым формам метаболического синдрома.
К сожалению, некоторые соматические осложнения расстройств пищевого поведения не поддаются коррекции и остаются на всю жизнь.
При наличии у подростка анорексии его следует обязательно обследовать на предмет остеопороза. У меня было несколько тяжелых аноректичных пациенток, у которых в возрасте 14 лет была диагностирована остеопения. Таким подросткам рекомендовано назначать витамин D и кальцевые добавки.
В США медицинская и психологическая помощь пациентам с расстройствами питания в зависимости от тяжести нарушений и выраженности соматических осложнений оказывается в различных учреждениях. Существуют амбулаторные и стационарные специализированные службы как в психиатрических, так и в многопрофильных больницах. Большинство лиц с легкими расстройствами пищевого поведения получают психиатрическую помощь в поликлинических условиях. Именно там, а не в стационарных отделениях, я наблюдаю большинство своих пациентов.
Тем не менее, лечить больных с нарушениями пищевого поведения в амбулаторных условиях очень тяжело, так как они очень часто не соблюдают лечебный режим. У меня еще не было ни одного пациента, который бы сказал, что у него нарушен паттерн питания, во время первого интервью. Нередко мы начинаем терапию тех или иных психических, еще чаще соматических нарушений, и только со временем становится ясно, что ребенок страдает дополнительно еще и расстройством пищевого поведения. Случается, что мы узнаем об этом и через несколько месяцев. Для терапии в условиях поликлиники необходимо иметь хороший контакт с педиатром, который должен следить за электролитным балансом, весом и диетой. Это сфера исключительной ответственности педиатра. Детский психиатр, работающий в поликлинике, обычно только проводит психотерапию и выписывает антидепрессанты. Он не может брать на себя ответственность за мониторинг веса и соматических осложнений, такое расширение сферы компетентности не позволило бы ему эффективно проводить психотерапевтические интервенции.
Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США
Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения. Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и назогастральном питании с целью восстановления веса. Такие вмешательства должны проводиться в условиях стационарного отделения многопрофильной больницы, а не в психиатрической больнице. При кормлении через зонд необходимо обеспечить мониторирование кардиологических показателей, водно-электролитного баланса, проводить ежедневное измерение массы тела.
Для пациентов со значительной потерей веса важным является предотвращение развития рефидинг-синдрома (нарушений, связанных с возобновлением питания после продолжительного голодания). Любой человек, который потреблял крайне мало питательных веществ на протяжении 5 дней подряд и более, имеет риск развития этого синдрома при возобновлении нормального питания. Тяжелый рефидинг-синдром наблюдается у больных с низким (менее 70% от нормативной) весом при форсированном энтеральном, парентеральном или жестком пероральном восстановительном кормлении.
Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости в организме, развития сердечной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности, делирия, эпилептических приступов, рабдомиолиза, дисфункции красных кровяных клеток.
В ряде случаев для предотвращения развития рефидинг-синдрома требуется коррекция электролитного состава крови, введение фосфора, магния и/или калия. По данным M. Kohn et al. (1998), нарушения электролитного состава крови наблюдаются приблизительно у 6% американских подростков, госпитализированных в состоянии значительной потери массы тела вследствие нарушений питания. В группе госпитализированных подростков R. Ornstein et al. (2003) наблюдали умеренную гипофосфатемию у 5,8%, легкую – у 21,7% пациентов, таким образом, в ведении фосфора нуждались около 27,5% лиц.
Ранее для ускорения прибавки в весе часто использовали дополнительное ночное назогастральное кормление. В настоящее время в связи с высоким риском развития у детей сердечных аритмий, сердечной и дыхательной недостаточности не рекомендуется использовать ночное кормление через зонд для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление также лучше назначать исключительно по витальным показаниям и на короткий срок. Принудительное кормление детей и подростков допустимо исключительно в тех случаях, когда их состояние угрожает жизни.
Следующей формой, а в ряде случаев и этапом медицинской помощи для детей с расстройствами питания является специализированное психиатрическое отделение. При наличии острых коморбидных психических расстройств, например значимой тревожной, депрессивной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ребенок первоначально должен быть госпитализирован в общепсихиатрическое отделение. После купирования этой симптоматики пациента с нарушениями пищевого поведения переводят в специализированное отделение.
Для госпитализации в психиатрическое отделение достаточно согласия родителей и заключения психиатра, подтверждающего остроту расстройства. Вопреки воле родителей госпитализируются дети, находящиеся в опасном для себя состоянии, для этого необходимы два заключения, подписанные психиатром и врачом общей практики. Если ребенок находится в опасном для себя состоянии из-за депрессии, травматического расстройства или тревоги и т. д., сочетающихся с нарушениями питания, мы обязаны госпитализировать его в психиатрическое отделение, стабилизировать его психическое состояние и только после этого перевести в специализированное отделение расстройств пищевого поведения для продолжения лечения.
При отсутствии у ребенка коморбидных психических расстройств он может быть сразу направлен в специализированное отделение нарушений пищевого поведения. В неотложной госпитализации или переводе из психиатрического отделения в отделение расстройств пищевого поведения нуждаются подростки со значительными метаболическими нарушениями. Если законные представители ребенка отказываются от госпитализации, решение о недобровольной медицинской помощи на основании рапорта врача принимает социальная служба. Врач обязан подать рапорт на родителей о недостаточном внимании к ребенку и неспособности обеспечивать сохранение состояния его здоровья в социальную службу, которая имеет право принять решение о госпитализации ребенка и нахождении его в отделении вопреки воле родителей.
Одной из трудностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения относительно длительной госпитализации для значительной части пациентов. Специализированные отделения для подростков с нарушениями пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении на протяжении 1-2 недель лечения атипичными антипсихотиками, подростки с анорексией и булимией никогда не отвечают на терапию столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи.
В обычных психиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных, поскольку не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с пациентами, страдающими расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, из-за большого количества больных недостаточно времени на проведение специальной терапии нарушений пищевого поведения.
В отделении, специализирующемся на нарушениях пищевого поведения, подросткам может быть проведен курс КПТ (4-6 часов в день), групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии
(3-5 часов в неделю) и КПТ (2-4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется высокоспециализированная методика КПТ, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие страховкой такой высокоспециализированной психиатрической помощи в США является проблематичным.
Кроме того, в специализированных отделениях имеется меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых нарушения пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и могут сопровождаться суицидальными мыслями.
Кроме психофармакотерапии, в детском психиатрическом отделении таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, лечение агрессии и диалектическая поведенческая терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по лечению расстройств пищевого поведения. Лечить больного с нарушением пищевого поведения в обычном психиатрическом отделении означает предоставить ему недостаточный, субоптимальный уровень помощи.
Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы у пациентов не было возможности насильственной элиминации пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или вызывать эмезис.
В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или не иметь дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.
Такие отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения массы пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже мельчайшие детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские, а иногда даже грудничковые аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым расстройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей грудного возраста. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряются 4-6 раз в день, для мониторинга которого также необходимо специальное оборудование.
В Сиракузах нет специализированного психиатрического отделения для лечения пациентов с пищевыми расстройствами. В случае необходимости мы можем направить подростка в Рочестер или Нью-Йорк. В Нью-Йорке существует несколько таких отделений.
Следующей формой и этапом помощи является дневная терапевтическая программа – ежедневный амбулаторный сервис, в котором подростки практикуют методики КПТ. Эта форма помощи аналогична существующим в Украине дневным стационарам. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Они обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго контролируется по объему, калорийности и весу. Калорийность съеденной еды увеличиваются каждые 2-3 дня на 200-300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500-3000 калорий в день, что связанно с метаболическими изменениями в организме. В процессе приема пищи дети нередко стараются скрыть и спрятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Дважды в неделю определяются электролиты крови, а при улучшении состояния – раз в неделю.
Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющих подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков. С этой целью разработаны специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных является Национальный альянс психических заболеваний. Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако следует быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду анорексической красоты и промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
