Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Несмотря на доказанную эффективность антипсихотических средств при краткосрочной терапии, цели клиницистов при долговременном лечении шизофрении звучат зачастую очень сдержанно: контроль поведения, контроль симптомов или стабилизация состояния. Психиатры из Южной Африки R. Emsley,

B. Chiliza, L. Asmal и K. Lehloenya провели обзор современных исследований ремиссии и выздоровления при шизофрении. Их работа «The concepts of remission and recovery in schizophrenia» опубликована в одном из последних выпусков журнала Current Opinion in Psychiatry (2011; 24 (2): 114-121). Лонгитудинальные исследования последних лет указывают, что в большинстве случаев исход шизофрении является неблагоприятным, но авторы видят ряд причин для оптимистичной оценки прогноза шизофрении. Во-первых, в последние годы была показана значительная вариабельность исходов шизофрении, и у многих пациентов отмечается улучшение в той или иной степени. Во-вторых, позитивные ожидания связывают с успехами новых программ фармакологического и психосоциального лечения шизофрении, в частности программ ранней терапии. В-третьих, разрабатываются подходы для выявления и преодоления терапевтической резистентности. И наконец, терапевтические цели успешнее достигаются при широком использовании психосоциального лечения, которое положительно сказывается не только на пациентах, но и на их семьях.

В своем обзоре исследователи сосредоточились на публикациях, в которых сообщалось о применимости критериев рабочей группы по ремиссии при шизофрении.

В этих критериях предлагается оценивать долгосрочные результаты лечения заболевания, так как они определяют порог тяжести основных симптомов, а не степень их улучшения, то есть выраженность симптомов должна быть минимальной, кроме того, они не должны влиять на поведение пациента в течение 6 месяцев. Использование этих критериев ремиссии свидетельствует о том, что у пациентов, которые им соответствуют, наблюдаются лучшее социальное и профессиональное функционирование, познавательные функции, они также лучше относятся к принимаемому лечению, реже наблюдаются рецидивы.

Исследования, в которых использовались данные критерии, показали, что ремиссия при лечении шизофрении достигается в 17-88% случаев. Столь широкий диапазон объясняется тем, что испытания проводились в различных популяциях пациентов, а также во время лечения были применены различные интервенции.

В ряде исследований определяли предикторы ремиссии: ранний ответ на медикаментозное лечение (улучшение симптомов ко второй неделе), меньшая продолжительность заболевания и трудоустройство. Результаты одного рандомизированного клинического испытания, проведенного в Европе, которое включало лиц с первым эпизодом шизофрении, свидетельствовали о достижении ремиссии в течение одного года у 17% участников, получавших галоперидол, у 40% – амисульприд, у 41% – оланзапин, у 24% – кветиапин и у 28% – зипразидон. Несколько лонгитудинальных испытаний сообщали о том, что достижение симптоматической ремиссии прогнозировало у пациентов лучшие показатели функционального выздоровления.

Концепция выздоровления при шизофрении представляется более сложной, чем достижение ремиссии. Психиатры не пришли к общему мнению относительно определения выздоровления при шизофрении, наиболее важным его признаком является прекращение медикаментозного лечения, что подразумевает нормальное психосоциальное функционирование с обязательным медицинским подтверждением и призна- ние заболевания пациентом. Сообщалось, что с достижением выздоровления коррелируют меньшая продолжительность нелеченого психоза, лучшее преморбидное функционирование, хорошие социальные и когнитивные способности, а также депрессивные симптомы.

· · ·

Когнитивные нарушения при биполярном расстройстве (БПР) привлекли внимание психиатров относительно недавно. Интерес к этим нарушениям при шизофрении возник намного раньше, что можно объяснить более выраженными и заметными когнитивными изменениями. Психиатры из Чехии K. Latalova, J. Prasko, T. Diveky и H. Velartova провели обзор исследований познавательных нарушений при БПР, обобщив результаты различных направлений в изучении этой проблемы в работе «Cognitive impairment in bipolar disorder» (Biomed Pap Med Fac Univ Palacky 2011; 155 (1): 19-26). По их мнению, за последние 10 лет интерес к этой проблеме вызван несколькими причинами, среди которых следует отметить генетические исследования БПР, указывающие на то, что генетические вариации могут проявляться, в том числе, и когнитивным снижением, а также то, что, хотя шизофрения и БПР являются отдельными расстройствами, они рассматриваются как заболевания одного континуума. Авторы уделили внимание описанию когнитивных нарушений при БПР, методикам их выявления, их выраженности в зависимости от фазы болезни и влиянию проводимого лечения.

В ряде исследований было показано, что нарушения памяти и высших функций чаще отмечались у лиц, которые перенесли психоз во время маниакальных или депрессивных эпизодов, при более раннем начале заболевания и более низком уровне полученного образования. Для маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных фаз биполярного расстройства характерны когнитивные нарушения, однако у пациентов в фазе эутимии хоть и обнаруживают значительно меньше когнитивных нарушений, по сравнению со здоровыми лицами у них отмечаются нарушения воспоминания и снижение внимания. Кроме этого, авторы выявили ряд работ, в которых отмечались сезонные колебания нарушений познавательных функций у эутимических пациентов, что требует дальнейшего исследования.

При изучении когнитивных функций при различных видах фармакологического лечения БПР встречается ряд трудностей, в том числе и этического характера. Этим объясняется очень небольшое количество контролируемых исследований, поскольку необходимо сравнение с пациентами, которые не получают лечение. Чаще всего сообщалось о снижении памяти, запоминания и психомоторных функций среди больных, принимавших препараты лития, а также психомоторных функций при терапии антипсихотическими средствами, однако по причине упомянутых трудностей в исследованиях авторы не рекомендуют обобщать эти данные для всех лиц, страдающих БПР.

Для коррекции познавательных нарушений при БПР предлагались галантамин и различные психосоциальные интервенции (когнитивно-познавательная терапия и психообразование), причем последние по результатам более предпочтительны, чем фармакотерапия.

Проанализировав исследования, в которых сравнивали когнитивные нарушения при БПР и шизофрении, авторы отмечают, что при обоих заболеваниях наблюдаются одни и те же изменения, которые значимо отличаются лишь количественно.

· · ·

Среди важных проблем, связанных с введением в клиническую практику антипсихотиков второго поколения, чаще других отмечают такое побочное явление, как увеличение массы тела. Исследователи из Германии C. Rummel-Kluge, K. Komossa еt al. провели метаанализ 48 непосредственных испытаний антипсихотиков, сравнив метаболические побочные эффекты амисульприда, арипипразола, клозапина, оланзапина, кветиапина, рисперидона, сертиндола, зипразидона и зотепина. Их работа «Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis» была опубликована в конце прошлого года в журнале Schizophrenia Research (2010; 123 (2-3): 225-233). Методикой первичной оценки результатов являлось изменение веса, вторичная оценка конечных данных включала изменение уровня глюкозы и холестерола.

Наибольшее различие средних величин изменения массы тела отмечалось при сравнении оланзапина и арипипразола – 3,9 кг (p = 0,0008; 95% доверительный интервал 1,62-6,19). Не наблюдалось достоверных отличий изменения веса при непосредственном сравнении следующих препаратов: арипипразола и рисперидона, клозапина и оланзапина, рисперидона и зипразидона и кветиапина с рисперидоном, зипразидоном или клозапином.

С оланзапином значимо больше коррелировало повышение уровня холестерола по сравнению с арипипразолом, рисперидоном и зипразидоном. Подобная связь наблюдалась при сравнении кветиапина с рисперидоном и зипразидоном. Увеличение уровня холестерола при приеме рисперидона было значимо выше, чем при приеме арипипразола. Повышение уровня содержания глюкозы было выше у оланзапина по сравнению со всеми другими антипсихотиками второго поколения за исключением клозапина, где статистическая значимость не была достоверной.

Кроме указанных результатов в данном систематическом обзоре обращает на себя внимание еще ряд фактов. Средняя продолжительность отобранных клинических испытаний составила 17,4 недели (26 из 48 длились 12 недель), что может быть недостаточным для всестороннего определения потенциальных метаболических нарушений при приеме отдельных антипсихотиков второго поколения. Также в группах пациентов, принимавших один и тот же препарат, наблюдались значительные вариации изменения массы тела.

Хотя результаты обзора указывают на то, с какими из сравнивавшихся препаратов в большей степени связано возникновение метаболических нарушений, а также к приему какого медикамента можно перейти у лиц с проявившимся данным побочным действием, остается открытым вопрос о возможных предикторах метаболических нарушений при лечении пациентов антипсихотиками второго поколения.