Розділ:
- Погляд на проблему

Хроническая головная боль: данные доказательной медицины

Одной из наиболее распространенных причин обращения к неврологу является хроническая цефалгия (ХЦ), которая характеризуется наличием эпизодов головной боли более 15 дней в месяц на протяжении 3 и более месяцев. Постановка диагноза требует тщательного обследования пациентов, включая методы нейровизуализации, для исключения других причин развития хронической головной боли. Следует отметить, что в целом диагностика и лечение ХЦ представляет непростую клиническую задачу для врача, успешное решение которой может значительно улучшить качество жизни многих пациентов.

R.B. Halker et al. в статье «Chronic daily headache: an evidence-based and systematic approach to a challenging problem», опубликованной в журнале Neurology, сделали попытку обобщить имеющиеся данные доказательной медицины и систематизировать подходы к решению этой актуальной проблемы.

Первичная головная боль

Кратковременная головная боль

Кратковременная головная боль характеризуется продолжительностью около 4 часов и требует дифференциальной диагностики с первичной ХЦ, которая включает хроническую кластерную головную боль, тригеминальную цефалгию, характеризующиеся интенсивной орбитальной или височной болью (сопровождается заложенностью носа или слезоточением). Хроническая кластерная головная боль – это боль, отмечаемая на протяжении не менее одного года с ремиссиями длительностью до месяца, часто требует дифференцирования с пароксизмальной гемикранией (кратковременные односторонние головные боли, напоминающие невралгию, с инъецированием конъюнктивы и слезотечением) и цефалгией без слезотечения и инъецирования склер. Они отличаются, прежде всего, продолжительностью и частотой (табл. 1).

Гипническая головная боль встречается обычно в пожилом возрасте и наблюдается ежедневно исключительно во время сна, часто в одно и то же время. Пациенты зачастую просыпаются с умеренной диффузной головной болью (длительностью менее одного часа). В этом случае эффективными являются препараты лития, мелатонин, индометацин и кофеин.

Продолжительная головная боль

Продолжительная головная боль включает мигрень, головную боль напряжения, гемикранию континуа (hemicranias continua) и хроническую ежедневную головную боль. Для лечения головной боли напряжения применяются трициклические антидепрессанты и когнитивно-бихевиоральная терапия.

Нemicrania continua – умеренно выраженная продолжительная односторонняя головная боль, часто с эпизодами обострения, характеризующимися интенсивной головной болью длительностью от нескольких часов до суток, которая сопровождается нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов. Существенную помощь в данном случае оказывает использование коротких курсов индометацина (25-75 мг три раза в день). Головная боль напряжения, напоминающая клинически хроническую цефалгию, – боль давящего или сжимающего характера умеренной интенсивности, сопровождающаяся фоно- или фотофобией, тошнотой (в соответствии с Международной классификацией нарушений, связанных с головной болью). Хроническая цефалгия – выраженная головная боль с периодом ремиссии менее 3 дней, при этом пациенты часто могут указать ее предполагаемое начало с точностью до одного часа. Согласно клиническим наблюдениям, этот вариант головной боли плохо поддается рекомендуемой терапии и требует подробного изучения коморбидного фона.

Причины первичной и вторичной хронической краниалгии
Первичные хронические краниалгии
Мигрень
Головная боль напряжения
Пароксизмальная гемикрания
Кластерная головная боль
Гипническая головная боль
Гемикрания континуа (hemicranias continua)
Вторичные хронические краниалгии
Абузусная головная боль (злоупотребление лекарственными средствами) Посттравматическая головная боль
Ликворно-дистензионная головная боль: повышение внутричерепного давления (первичная или вторичная опухоль, идиопатическая интракраниальная или артериальная гипертензия, гидроцефалия), снижение внутричерепного давления (ликворрея, постпункционная головная боль пункции)
Структурные краниалгии: цервикокраниалгии/миофасциальные головные боли, головная боль, относящаяся к темпоромандибулярной области/патология зубно-челюстного аппарата
Черепные невралгии: нейропатия тройничного нерва, окципитальная невралгия
Васкулярные головные боли: субдуральная гематома, гигантоклеточный периартериит, ишемический или геморрагический инсульт, тромбоз кавернозного синуса, артериальная диссекция, тяжелая артериальная гипертензия
Головная боль при инфекционных заболеваниях: менингит (туберкулезный, микозный, паразитарный), синусит
Метаболические краниалгии: ночные апноэ, гиперкарбия, отравление угарным газом; заболевания щитовидной железы

Головная боль вследствие злоупотребления медикаментами

У ряда пациентов при купировании приступов мигрени или головной боли напряжения более 10 дней в месяц отмечается абузусная головную боль, развивающаяся при частом употреблении анальгетиков или комбинированных средств, содержащих кофеин, кодеин, барбитураты, опиоиды, а также препаратов, содержащих эрготамин или триптан.

Головная боль вследствие злоупотребления лекарственными средствами характеризуется следующими особенностями:

• тенденцией к учащению впоследствии;

• частыми ночными пробуждениями;

• характер головной боли теряет первоначальные особенности, напоминая головную боль напряжения;

• снижением порога возникновения головной боли;

• требуется постепенное увеличение дозы болеутоляющих средств;

• головные боли возникают в одно и тоже время, эффективность употребления болеутоляющих средств снижается.

Исходя из этого пациентам с ХЦ следует избегать бесконтрольного приема анальгетиков, в том числе комбинированных, вследствие высокого риска развития толерантности, лекарственной зависимости, а также нарушений со стороны функции почек, печени и желудочно-кишечного тракта. Особое внимание следует обратить на сопутствующие хронической головной боли симптомы депрессии и повышение уровня тревожности, что требует медикаментозной коррекции, соблюдения режима сна/бодрствования и подключения оптимальной поведенческой терапии. Кроме того, необходимо информировать пациента о возможности ухудшения состояния при постепенной отмене привычных доз медикаментов, которое может длиться от 2 до 10 дней. Некомбинированные боле-утоляющие средства, в том числе препараты спорыньи, триптаны, а также некоторые комбинированные препараты отменяются в короткий срок, тогда как опиоиды и содержащие буталбитал средства сокращаются постепенно. При этом использование фенобарбитала целесообразно при отмене препаратов, содержащих буталбитал, а малые дозы клонидина способны купировать симпомы абстиненции при злоупотреблении опиоидами. Возможно также использование нестроидных противовоспалительных средств, дигидроэрготамина или кортикостероидов в ограниченных дозах (не более двух раз в неделю), что может значительно улучшить качество жизни пациентов с ХЦ.

Терапевтические подходы к лечению мигрени и хронической цефалгии

Мигрень представляет собой хроническую головную боль с частотой 15 и более дней в месяц (> 8 эпизодов соответствуют критериям миренозных приступов) на протяжении не менее 3 месяцев, при отсутствии злоупотребления медикаментами. Следует также учитывать, что около 2/3 пациентов с мигренью указывали на эпизоды превышения рекомендованных противомигренозных препаратов. Это показывает целесообразность назначения профилактических средств без резкой отмены используемых пациентом препаратов (рекомендуемый срок отмены – в течение не менее 2 недель). Большинство лиц с мигренью указывали на наличие подобных приступов ранее с постепенным их учащением. Однако у 30% возможно и более резкое изменение течения заболевания. При этом факторами риска по данным контролируемых исследований являются: частота приступов более 4 в месяц, ожирение (индекс массы тела 30), увеличение рекомендованной дозы противомигренозных средств, стресс, ночные апноэ/нарушения сна, чрезмерное употребление кофеина, женский пол, перенесенная черепно-мозговая травма, низ-- кий уровень образования/социально-экономический статус, эпизоды мигренозных приступов в анамнезе. Адекватная медикаментозная и немедикаментозная терапия, избегание факторов риска, увеличение двигательной активности, умеренная дегидратация, контроль симптомов депрессии и уровня тревоги (методики релаксации, биологическая обратная связь, когнитивно-бихевиоральная терапия) позволяют добиться улучшения качества жизни лиц с ХЦ.

Пациенты, страдающие мигренью с частыми приступами, устойчивыми к терапии цефалгиями или головными болями вследствие злоупотребления антимигренозными препаратами, требуют профилактического лечения с учетом суммации эффектов.

Выбор медикамента необходимо проводить, учитывая сопутствующие заболевания. Следует избегать назначения средств, которые негативно влияют на их течение. В ходе ряда исследований была проведена оценка нескольких препаратов, рекомендованных для профилактики хронической головной боли и мигрени (табл. 2).

Так, в двойном слепом контролируемом плацебо исследовании эффективности небольших доз топирамата (50 мг/сут) в лечении мигрени и абузусной головной боли было показано сокращение частоты приступов в месяц по сравнению с плацебо, а также уменьшение числа дней с мигренозными приступами в сравнении с базовыми показателями. Количество пациентов в данном исследовании, которые ответили на терапию (снижение частоты приступов > 50% в течение месяца), составило 71% в группе терапии и 7% – плацебо.

В других более крупных рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях, проведенных в США и Европе, в ходе которых изучали эффективность топирамата у пациентов с мигренью или головной болью, развивающейся вследствие постоянного превышения дозы антимигренозных средств, также были отмечены подобные тенденции, подтвердившие положительный эффект топирамата в качестве профилактического средства в лечении мигрени и хронической головной боли.

Потенциальные причины развития краниалгии, часто не выявляемые при проведении КТ
Сосудистые заболевания
Мешотчатые аневризмы
Субарахноидальное кровоизлияние
Артериовенозные аномалии
Каротидные или позвоночные артериальные диссекции
Ишемический инсульт
Церебральный венозный тромбоз
Васкулит
Спазм сосудов головного мозга
Опухолевые заболевания
Паренхиматозные и экстрааксиальные новообразования (особенно задней ямки)
Метастатическое поражение менингеальных оболочек
Гипофизарная опухоль
Метастатическое поражение вещества мозга
Цервикомедуллярные нарушения
Аномалия Киари
Менингиома большого затылочного отверстия
Акустическая шваннома
Инфекции
Менингоэнцефалит
Воспаление и абсцесс головного мозга
Другие причины
Внутричерепная гипотензия
Внутричерепная и артериальная гипертензия
Идиопатический гипертрофический пахименингит

Объединенный анализ эффективности онаботулинотоксина A в лечении лиц с ХЦ, мигренью и головной болью напряжения, согласно данным нескольких двойных слепых контролируемы плацебо исследований, продемонстрировал значительное сокращение частоты головной боли по сравнению с плацебо (онаботулинотоксин A – -8,4, плацебо – -6,6; p < 0,001). Кроме того, отмечено увеличение повседневной активности и улучшение качества жизни пациентов в целом.

Кроме того, у лиц с хронической головной болью оценивали эффективность габапептина в дозе 2400 мг/сут. После 12 недель лечения средняя частота приступов мигрени в месяц составила 2,7 (базо-вая – 4,2) в группе габапентина и 3,5 (базовая – 4,1) в группе плацебо (p < 0,006). Также у 26 из 56 (46,4%) больных при приеме габапентина в дозе 2400 мг/сут и у 5 из 31 (16,1%) человека, получавшего плацебо, отмечалась редукция симптомов мигрени после 4-недельного курса лечения (p = 0,008).

Результаты исследования эффективности тизанидина в комплексной терапии для профилактики хронической цефалгии показали его превосходство в сравнении с плацебо по основным показателям (индекс головной боли, среднее число дней с цефалгией, средняя интенсивность и продолжительность головной боли).

В другом контролируемом плацебо испытании изучали возможность использования флуоксетина (начальная доза – 20 мг) в комплексном лечении хронической цефалгии. Полученные данные свидетельствовали об увеличении числа дней без наличия цефалгии в сравнении с пациентами группы плацебо.

Вследствие изучения способности вальпроата натрия купировать приступы ХЦ (мигрень, головная боль напряжения) было выявлено снижение уровня боли и частоты приступов, более выраженное в группе лиц с мигренью в сравнении с аналогичными показателями у пациентов группы плацебо.

Таким образом, правильное определение типа цефалгии, тщательное изучение коморбидного фона, мультидисциплинарный подход к обследованию и лечению пациентов с ХЦ позволят сократить бремя головной боли среди населения многих стран.

Подготовила Евгения Соловьева