Розділи:
Практика
Ранняя диагностика рассеянного склероза
Рассеянный склероз (РС) – самое частое заболевание ЦНС у лиц молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев в начале патологии течение РС ремитирующее, когда периоды проявления разнообразной симптоматики сменяются фазами полного благополучия или значительного улучшения состояния. Однако со временем болезнь начинает неуклонно прогрессировать и почти неизбежно приводит к значительной инвалидизации пациентов.
До недавнего времени не существовало лекарственных средств, которые могли бы существенно повлиять на течение РС. Два последних десятилетия изменили представление об этом заболевании как о некурабельном. Это произошло в связи с внедрением в клиническую практику препаратов иммуномодулирующего ряда – интерферонов бета (бетаферон, ребиф, авонекс) и глатирамера ацетата.
Иммуномодулирующая терапия позволяет значительно сократить число обострений РС и замедлить нарастание инвалидизации пациентов. В настоящее время принято назначать иммуномодулирующую терапию сразу же после установления диагноза, так как отсроченное назначение лечения снижает его эффективность. В связи с этим очевидно, что важна правильная постановка диагноза на самых ранних этапах заболевания. Несмотря на то что сейчас имеются такие дополнительные методы исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и исследование вызванных потенциалов, примерно половине больных правильный диагноз ставится только через 5 лет после начала заболевания, и это время для проведения лечения оказывается упущенным. Кроме того, примерно каждому десятому пациенту диагноз РС ставится ошибочно, и, наоборот, в 4-5% случаев больные РС вначале получают другой диагноз. Диагностика РС остается в основном клинической, для чего требуется «рассеянность симптоматики в пространстве и времени». Иными словами, в классическом варианте достоверный РС характеризуется развитием в разные периоды времени разнообразных проявлений. При этом новое обострение может повторять клиническую картину предыдущего, но может протекать и с совершенно иной симптоматикой. В таких случаях диагностика (с учетом данных дополнительных методов обследования), как правило, не представляет трудностей. Однако в дебюте заболевание может проявляться появлением лишь какого-то одного симптома или синдрома – так называемым монофокальным клинически изолированным синдромом.
Классическим примером такого синдрома является ретробульбарный неврит (РБН). Он проявляется подострой, обычно односторонней и неполной потерей зрения, которой нередко предшествует боль, локализующаяся в самом глазу, над глазницей или в лице, усиливающаяся при надавливании на глазное яблоко. Естественно, что пациент с подобной симптоматикой обращается к офтальмологу. Важно помнить, что РБН при РС сопровождается болезненностью при движениях глаз, нарушениями зрачковых реакций (в пораженном глазу содружественная реакция на свет выражена более значительно, чем прямая) и частичным выпадением поля зрения. Пациенты описывают это как появление «пятна перед глазом». При РБН больные жалуются на нечеткость зрения, ощущение тумана перед глазами, нарушение цветовосприятия (предметы кажутся более бледными), объемного зрения. В последующем происходит полное или частичное восстановление зрения. Факторами, повышающими риск развития РС после РБН, являются молодой возраст, повторные атаки РБН, женский пол. Каждый пациент с РБН должен быть направлен на МРТ головного мозга. Риск развития РС после изолированного РБН при обнаружении характерных изменений во время проведения МРТ составляет 70-80%. Изолированный двусторонний РБН как проявление РС весьма редок. В этих случаях следует иметь в виду болезнь Лебера – наследственную нейропатию зрительного нерва, передающуюся по материнской линии, но поражающую исключительно мужчин. При проведении МРТ обнаруживается интраокулярное повреждение зрительного нерва, а не ретробульбарное, как при РС. Во всех случаях неврита зрительного нерва отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии требует проведения дифференциальной диагностики с болезнью Лебера. Для подтверждения диагноза болезни Лебера требуется проведение электроретинографии.
Острый двусторонний РБН следует дифференцировать также с токсической и медикаментозной нейропатией зрительных нервов. Первая чаще всего обусловлена отравлением метиловым спиртом, и в этом случае диагноз обычно не вызывает затруднений, так как зрительные нарушения сочетаются с поражением внутренних органов, а также имеются соответствующие анамнестические данные. При своевременном и адекватном лечении возможно полное восстановление зрения. Медикаментозные средства при их передозировке, длительном применении или повышенной индивидуальной чувствительности также могут вызывать различные нарушения зрения – выпадение центрального поля зрения (транквилизаторы, антибиотики, дигоксин) или сужение полей зрения (ацетилсалициловая кислота, хинин). При отмене препарата происходит быстрое и полное восстановление зрения.
РБН может наблюдаться также при системной красной волчанке, нейроборрелиозе, саркоидозе, синдроме Шегрена, нейросифилисе, СПИДе, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. Для этого необходимо тщательное соматическое и лабораторное обследование.
Другим нередким дебютным признаком РС является нарушение мочеиспускания, что заставляет пациентов обращаться к урологу. Так как среди всех причин расстройств мочеиспускания самой распространенной является инфекция мочевыводящих путей, прежде всего для ее исключения необходимо провести анализ мочи. При РС наиболее часто встречаются императивные позывы на мочеиспускание – внезапный позыв на опорожнение мочевого пузыря, который пациент не может сколь-нибудь долго контролировать, и неудержание мочи. В более развернутых стадиях РС подобные проявления нередко сочетаются с трудностями опорожнения мочевого пузыря. При оценке нарушений мочеиспускания следует помнить, что у больных РС, особенно в среднем и пожилом возрасте, причиной их может быть гиперплазия предстательной железы у мужчин, стрессовое и климактерическое неудержание мочи у женщин и т. д. У пациента следует разузнать о частоте дневного и ночного мочеиспускания, степени опорожнения мочевого пузыря, легкости мочеиспускания. Многие больные с императивными позывами на мочеиспускание ограничивают потребление жидкости, что приводит к повышению концентрации мочи и может вызывать симптомы раздражения мочевыводящих путей. Следует исключить и возможные ятрогенные причины – в частности, влияние препаратов, которые имеют холинолитический эффект и, следовательно, могут вызвать задержку мочеиспускания. При исключении всех этих причин пациента следует направить к неврологу.
Первым проявлением РС может быть и такой весьма неспецифический синдром, как общая утомляемость. Этот синдром часто недооценивается как окружающими, так и врачами и нередко принимается за «каприз» или проявление «невроза». Утомляемость при РС отличается от обычной усталости у здоровых людей тем, что она неадекватна физической нагрузке и нарушает привычную дневную активность. Больные описывают ее как постоянное чувство усталости, потерю энергии, истощение. Утомляемость при РС значительно усугубляется в жару, при принятии горячей ванны, тогда как холод приносит облегчение. Подобная зависимость от температурных воздействий является характерной чертой утомляемости при РС – она не наблюдается в случае наличия этого симптома при системной красной волчанке или нейроборрелиозе. Увеличивать утомляемость и сопровождать ее могут боли, нарушения сна, депрессия, а также сопутствующие инфекционные заболевания. С другой стороны, сама постоянно существующая утомляемость может приводить к возникновению новой симптоматики – развитию депрессии и нарушению сексуальных функций. Для объективизации утомляемости существуют специальные тесты и различные опросники, позволяющие самим больным оценивать этот симптом. Как правило, даже на этом этапе заболевания при неврологическом осмотре можно обнаружить какую-либо очаговую симптоматику –
нистагм (непроизвольное подергивание глазных яблок при взгляде прямо или при следящих движениях глаз), выпадение поверхностных брюшных или подошвенных рефлексов. Однако исчезновению поверхностных брюшных рефлексов иногда придается неоправданно большое значение. Необходимо помнить, что эти рефлексы не вызываются у 20-30% здоровых людей, а также при различных повреждениях брюшной стенки (растяжение ее после повторных родов, послеоперационные рубцы). Важно отметить, что глубокие брюшные рефлексы при отсутствии заинтересованности спинного мозга на соответствующем уровне при РС сохранны. Симптом Бабинского – патологический стопный рефлекс, в отличие от «выпадения» поверхностных брюшных рефлексов, является несомненным доказательным знаком вовлечения в процесс пирамидного пути и часто, особенно на ранних стадиях РС, служит важным диагностическим признаком.
В дебюте РС нередки и глазодвигательные нарушения. Нарушения движений глаз, приводящие к двоению, в дебюте РС встречаются у каждого 10-го пациента. Если двоение сопровождается нистагмом, особенно в одном глазу, прежде всего следует думать о РС, так как монокулярный нистагм является почти патогномоничным симптомом этого заболевания.
Нарушение чувствительности является одним из самых частых симптомов в дебюте РС. На ранних этапах болезни расстройства чувствительности кратковременны – с длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, они проявляются преходящим чувством онемения, покалывания, «ползанья мурашек» в различных частях тела. Особенно часто эти ощущения возникают в кончиках пальцев ног или рук, распространяясь затем проксимально. Это нередко дает основание для ошибочной диагностики полинейропатии. Однако, в отличие от нее, где чувствительность нарушается по типу «носков» или «перчаток», при РС нарушения чувствительности носят «пятнистый характер», появляются участки нарушения тактильной и болевой чувствительности. Сенсорные расстройства могут носить и проводниковый характер, однако четкая граница чувствительных нарушений и полное выпадение чувствительности, столь характерные для спинальных опухолей, встречаются редко. Весьма часто при РС пациенты сообщают о том, что чувство онемения, начавшись с ног, поднялось до уровня груди, и у них появилось чувство стягивания или «надетого корсета». Если чувствительные расстройства являются единственным симптомом, они, как правило, самостоятельно проходят через 1-2 месяца.
Заподозрить РС следует и в том случае, если пациент жалуется на то, что при наклоне головы у него появляется ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки, а именно симптом Лермитта. Обычно этот симптом самостоятельно исчезает через несколько месяцев, не сопровождается болью и не требует лечения. Он так характерен для РС, что раньше считался патогномоничным для него. Такие же ощущения могут встречаться и при цервикальной миелопатии, однако в этом случае симптом Лермитта чаще возникает при запрокидывании головы назад.
В 11% случаев первым симптомом РС является боль; она чаще встречается при начале болезни в более позднем возрасте и у женщин. Болевые синдромы при РС можно разделить на нейропатические, соматогенные, висцерогенные и психогенные. Для дебюта РС наиболее обычны нейропатические боли, а среди них – дизестезии. Они описываются пациентами как постоянный дискомфорт, симметричное или асимметричное ощущение жжения, чаще в дистальных отделах ног. Некоторые лица с РС страдают от пароксизмальных болей в лице – невралгии тройничного нерва. Около 2% всех больных с тригеминальной невралгией – таковые с РС. Этот вид болевого синдрома в 300 раз чаще встречается при РС, чем в популяции. В отличие от идиопатической невралгии тройничного нерва, она может быть двусторонней и сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва (тригеминальная нейропатия). При развитии невралгии тройничного нерва у больного моложе 40 лет необходимо среди прочих заболеваний исключать РС. Изредка при РС могут возникать очень интенсивные, короткой продолжительности псевдорадикулярные боли в конечностях, что побуждает искать причину в поражении позвоночника и сдавлении корешков спинного мозга. Однако локализация этих болей не соответствует зонам иннервации корешков. Возможно, они представляют собой парциальный вариант симптома Лермитта. В особую подгруппу выделяют головные боли при РС: они очень часты, хотя их причина остается неясной, и при РС встречаются в три раза чаще, чем при других неврологических заболеваниях. Изредка головная боль может быть первым признаком развивающегося заболевания. Обычно такие боли имеют характер головных болей напряжения.
РС может дебютировать и двигательными нарушениями, что является плохим прогностическим признаком, так как предполагает более тяжелое течение болезни в дальнейшем. Как правило, мышечная слабость возникает вначале в обеих ногах. Реже слабость развивается в одной ноге или в ноге и руке с одной стороны. Поражение лишь одной руки при РС встречается крайне редко. Весьма характерным для РС является заметное усугубление слабости при температурном воздействии – принятии горячей ванны, длительном нахождении на солнце, лихорадке (симптом Утгоффа). «Симптом горячей ванны» служит важным диагностическим критерием РС. Двигательные нарушения при РС нарастают постепенно, быстрое развитие моторной дисфункции для дебюта болезни не характерно. Внезапное развитие пареза заставляет проводить дифференциальную диагностику с сосудистыми нарушениями. Как правило, пациенты с РС вначале ощущают лишь повышенную утомляемость, которая с течением времени трансформируется в постоянно существующую мышечную слабость.
Изолированное системное головокружение (без стволовой симптоматики) как первое проявление РС встречается редко. В таких случаях его принимают за банальную вестибулопатию. Между тем указание на наличие эпизода системного головокружения в анамнезе может помочь в установлении диагноза РС и определении времени дебюта заболевания. Начало РС с головокружения является относительным признаком достаточно благоприятного течения заболевания в дальнейшем. Следует отметить, что головокружение при идиопатической вестибулопатии обычно выражено значительно сильнее, чем в тех случаях, когда оно является проявлением РС. Сочетание системного головокружения с другими признаками вовлечения ствола головного мозга нередко дает основание для неправильной диагностики нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.
При РС нередки и эмоционально-личностные нарушения. Самым частым аффективным синдромом при РС является депрессия. Подтверждение того, что депрессия может быть самостоятельным симптомом РС, – значительно большая ее частота при этой болезни, чем в популяции и при других тяжелых неврологических заболеваниях. Например, при боковом амиотрофическом склерозе депрессия отмечается в три, а при миодистрофиях – в четыре раза реже, чем при РС. Проявления депрессии при РС состоят преимущественно в раздражительности и чувстве фрустрации, в отличие от чувства вины и безнадежности, характерных для депрессии у пациентов, не страдающих РС. В ряде случаев дебютными проявлениями РС могут быть тревожные расстройства и маниакальные состояния.
Острые психотические расстройства при РС редки. Однако в 5-7% случаев дебют или обострение РС могут проявляться психозами. Возможны их вариации от кратких эпизодов до длительных нарушений с продуктивной симптоматикой, что в некоторых случаях обусловливает необходимость дифференциального диагноза с шизофренией.
Эпилептические припадки среди больных РС значительно более распространены, чем в популяции, где их частота составляет всего 0,4-2%. В общей популяции пик заболеваемости эпилепсией приходится на детский, подростковый, а затем пожилой возраст, а у больных РС судорожные припадки развиваются чаще в возрасте около 30 лет. Эпилептические припадки обычно парциальные (в 2/3 случаев), с возможной вторичной генерализацией. В ряде случаев РС дебютирует развитием судорожных приступов.
В половине случаев, однако, эпилептические припадки при РС являются проявлением эпилепсии как отдельного сопутствующего заболевания.
Таким образом, начальные проявления РС весьма разнообразны, что заставляет пациентов в дебютной его стадии обращаться к врачам разных специальностей – офтальмологам, урологам, психиатрам и т. д. Нередко и обращение к неврологам не приводит к постановке верного диагноза. Важно помнить обо всех возможных первых симптомах РС и при малейшем сомнении в диагнозе направлять больных к неврологу для проведения дополнительных методов исследования – МРТ и вызванных потенциалов – с целью выявления субклинических признаков заболевания. Наличие множественных гиперинтенсивных очагов на МРТ в режиме Т2 и изменение нескольких модальностей вызванных потенциалов служат подтверждением «рассеянности патологического процесса в пространстве», а накопление контрастного вещества лишь в некоторых очагах при проведении МРТ в режиме Т1 – «рассеянности во времени». После этого следует направить пациента к неврологу – специалисту по РС или в центр РС для назначения адекватного лечения. В терапии РС можно выделить купирование обострений, симптоматическую терапию и лечение, направленное на уменьшение частоты обострений (проведение иммуномодулирующей терапии). Последнему в настоящее время уделяется много внимания, поскольку каждое следующее обострение ведет к ухудшению состояния пациента и «накоплению» непоправимых изменений в ЦНС.
Так, применение иммуномодуляторов должно быть длительным, практически пожизненным и непрерывным. Все зарегистрированные на сегодняшний день препараты являются инъекционными и вводятся подкожно или внутримышечно с различной частотой (в зависимости от назначенного препарата), от одного раза в неделю до каждодневного введения. Иммуномодулирующее лечение может сопровождаться различными нежелательными явлениями. Нередки местные реакции в виде покраснения и уплотнения в местах проведения инъекций. Во избежание этого следует применять ротацию мест инъекций. Для интерферонов бета наиболее частым побочным действием является развитие гриппоподобного синдрома в виде общего недомогания, повышения температуры тела, головной боли, болей в мышцах, которые обычно возникают в начале лечения, а с течением времени уменьшаются и исчезают. Для нивелирования их в начале терапии рекомендуется проводить инъекции на ночь и за час до введения препарата принимать ибупрофен или парацетамол. При лечении глатирамером, помимо местных, возможны и общие постинъекционные реакции в виде общей гиперемии, чувства нехватки воздуха, стягивания грудной клетки, сердцебиения. Эти состояния являются, по существу, вегетативным кризом и не требуют никакой медикаментозной коррекции. Однако пациенты должны быть предупреждены о возможности развития такой симптоматики.
Применение интерферонов бета требует также мониторинга печеночных ферментов и гормонов щитовидной железы.
Залогом эффективности иммуномодулирующей терапии является ее непрерывность. Вот почему очень важно на начальном этапе ее применения объяснить пациенту, что данное лечение направлено не на купирование той или иной симптоматики, а на снижение частоты обострений и замедление развития болезни, а также помочь ему справиться с нежелательными явлениями.
В перспективе ожидается несколько новых препаратов для лечения РС. Благодаря появлению таблетированных препаратов, появится возможность более комфортного лечения РС, не связанного с инъекциями.
Своевременная и точная диагностика РС позволяет вовремя начать превентивную терапию, которая наряду с пониманием пациентом сложности своего заболевания, точным выполнением назначений врача и преодолением возможных побочных эффектов лечения может существенно затормозить развитие тяжелого неврологического заболевания, каким является РС. Помощь в этом сложном процессе – долг врачей всех специальностей, к которым потенциально может обратиться такой пациент.
РМЖ. – 2010. – Т. 18, № 5.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
