сховати меню
Розділи: Огляд

Актуальные проблемы современной психиатрии

По материалам XI конгресса «Актуальные вопросы нейрогериатрии» (27-29 апреля 2011 г., Судак)
В последние десятилетия во всем мире большое внимание уделяется проблемам психического здоровья, что в первую очередь обусловлено их широкой распространенностью и медико-социальными последствиями. По данным Всемирной психиатрической ассоциации, 25% населения стран мира в определенный момент жизни переносит какие-либо расстройства психики. Эта патология накладывает на общество значительное бремя, которое определяется годами, прожитыми с инвалидностью. Последствия психических заболеваний для конкретного человека и для общества в целом включают также снижение средней продолжительности жизни на 10 лет, социальную дезадаптацию, повышение уровня суицидальности, снижение качества жизни как лиц, страдающих психическими расстройствами, так и их родственников.
О том, как обстоят дела в Украине в сфере психического здоровья, каковы реалии и перспективы оказания психиатрической помощи в нашей стране рассказала участникам XI конгресса «Актуальные вопросы нейрогериатрии» в рамках психиатрической секции главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «психиатрия», д.м.н., профессор Наталья Александровна Марута.
К сожалению, Украина не лишена проблем, связанных с психическими расстройствами, о чем свидетельствует анализ статистических показателей за последние 10 лет.
Обобщая статистические данные, определяющие состояние психического здоровья населения, следует отметить, что в Украине наблюдается увеличение количества лиц с психическими расстройствами. Изучение показателя распространенности психических расстройств показывает, что 2,6% (1 168 717 человек) населения Украины нуждаются в помощи врачей- психиатров (рис. 1).
В то же время в странах Евросоюза аналогичный показатель достигает 24,1%, что отражает высокий уровень интеграции служб психического здоровья в первичную медико-санитарную сеть в этих странах и демонстрирует низкую способность психиатрической службы Украины оказывать помощь и выявлять больных на первичном уровне.
Следующей проблемой психиатрической службы является прогрессивный рост показателя инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств (на 17,4% за 10 лет), что отражает недостаточную эффективность социально-реабилитационных мероприятий в системе оказания психиатрической помощи (рис. 2). Из общего количества больных, находящихся под диспансерным и консультативным наблюдением, больные инвалиды составляют 23,3%. Преимущественно это инвалиды I-II группы (87% больных).

actualnieproblemi1.jpg

В то же время структура служб психического здоровья в Украине направлена на оказание стационарной помощи в наиболее стигматизированных и отдаленных от микросоциума условиях больших больниц, на использование средств психофармакотерапии без привлечения возможностей психосоциальной терапии и реабилитации.
В течение 2010 г. больные расстройствами психики и поведения получали специализированную медицинскую помощь в 87 психиатрических и психоневрологических больницах, 30 психоневрологических диспансерах, 657 психиатрических и 156 психотерапевтических кабинетах.
Структура психиатрической службы в Украине характеризуется устойчивой тенденцией к уменьшению количества лечебно-трудовых мастерских. В динамике последних 10 лет их количество сократилось с 56 в 2001 г. до 20 в 2010 г. (на 62,5%). Соответственно определяется значительное уменьшение (на 58,0%) количества мест в мастерских (с 5327 в 2001 г., до 2239 в 2010 г.), что отражает сокращение возможностей трудовой реабилитации лиц с психическими расстройствами.
Психиатрическая служба остается кадрово-необеспеченной, о чем свидетельствуют низкие показатели укомплектованности врачами-психиатрами, врачами-психотерапевтами, врачами-психологами, медсестрами социальной помощи, медицинскими сестрами.
Основные направлениями улучшения ситуации в сфере психического здоровья представлены ниже.
1. Необходимость разработки государственной стратегии в области психического здоровья, которая определяет проблемы профилактики психических и поведенческих расстройств приоритетами государства и обеспечивает участие всего общества и межведомственное взаимодействие в решении этой сложной проблемы.
2. Проведение структурной реформы отрасли, направленной на воссоздание социально-ориентированной помощи, которая предусматривает расширение сети стационарно-замещающих форм помощи при постепенном уменьшении потенциала стационарной помощи (такая модель называется «сбалансированной» социально- ориентированной помощи и рекомендуется для внедрения Всемирной психиатрической ассоциацией).
Развитие социально-ориентированной психиатрической службы направлено на:
• наиболее возможное смещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу;
• предоставление помощи с участием социального (микросоциального) окружения;
• использование системы психосоциальной терапии и реабилитации.

actualnieproblemi2.jpg

Основа социально-ориентированной помощи – развитая сеть внебольничных учреждений, служб и организаций, базовыми структурами которой являются психоневрологические диспансеры, консультативные и диспансерные отделения психиатрических больниц, дневные стационары, медико-психологические центры, реабилитационные центры, центры кризисной помощи и телефоны доверия, психиатрические кабинеты поликлиник и центральных районных больниц, а также лечебно-трудовые мастерские.
Современные психиатрические больницы с модернизированной структурой не теряют своей роли в оказании помощи. При этом структура больницы должна включать подразделения, которые отвечают потребностям социально-ориентированной помощи и предоставляют высокодифференцированные услуги: реабилитационные центры, отделения первичного психотического эпизода, геронтологические отделения, отделения сестринской помощи, кризисные отделения. Такие структурные подразделения, кроме многочисленных возложенных на них функций (диагностика, лечение, уход, надзор, экспертиза), с первых моментов госпитализации выполняют и реабилитационные задачи, считая их базовыми.
3. Переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной, и, соответственно, к мультидисциплинарной модели психиатрической помощи и бригадному подходу к ее оказанию.
Работа мультидисциплинарной бригады предусматривает активное участие в лечебно-реабилитационном процессе не только врача-психиатра, но и врача-психотерапевта, врача-психолога, практического психолога, социального работника и медицинской сестры.
Организация работы мультидисциплинарной бригады включает следующие задачи:
• укомплектованность физическими лицами штатных должностей (врачей-психиатров, врачей-психологов, врачей-психотерапевтов, социальных работников и медицинских сестер социальной помощи);
• совершенствование законодательного обеспечения профессиональной деятельности специалистов в области медицинской психологии (врачи-психологи и практические психологи) в части их последипломной подготовки, по вопросам аттестации, кругу профессиональных функций и т. д.; участие психологов с психическим образованием в оказании медико- психологической помощи позволит более рационально и экономно решить вопросы кадрового обеспечения медицинских учреждений, а также будет соответствовать общеобразовательным стандартам.
• восстановление специальности «психиатр-нарколог», что создаст возможность взаимозамещения специалистов (во время отпусков, работы в районных военных комиссиях) и активного привлечения специалистов к работе в мультидисциплинарной бригаде.

actualnieproblemi3.jpg

Отдельной задачей подготовки кадров является повышение уровня знаний семейных врачей по вопросам психического здоровья.
Важным направлением реформы в области психического здоровья можно считать использование инновационных технологий.
Профессор Н.А. Марута обратила внимание аудитории, что 74% в структуре заболеваемости составляют непсихотические расстройства, к которым наряду с расстройствами органического происхождения относят депрессивные и тревожные (рис. 3).
Как правило, тревожные и депрессивные расстройства диагностируются несвоевременно и часто коморбидны либо друг с другом, либо сочетаются с иной патологией, что значительно затрудняет их диагностику и лечение, а также отягощает течение соматических заболеваний. Главными целями терапии расстройств данного спектра расстройств являются редукция или полное устранение всех симптомов болезни, восстановление профессиональной и социальной функции пациента, а также минимизация риска ухудшения состояния или рецидива заболевания, что возможно при ранней диагностике, правильном выборе препарата, адекватном подборе дозы и продолжительности лечения.
Основная роль в терапии депрессивных и тревожных расстройств по-прежнему отводится антидепрессантам. Согласно принятым в Украине клиническим протоколам, одними из препаратов первой линии лечения являются антидепрессанты двойного действия, которые ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, воздействуя, таким образом, на основные патогенетические механизмы формирования депрессии.
Наиболее изученным препаратом данной группы является венлафаксин, который в ряде клинических исследований оказывал положительное действие в лечении депрессии, в том числе и ее резистентных форм. Как подчеркнула докладчик, препарат обладает высокой эффективностью в редукции симптомов депрессии и тревоги, быстрым наступлением терапевтического эффекта, а также высоким профилем безопасности и переносимости. Согласно проведенным исследованиям, венлафаксин показал сопоставимую эффективность с амитриптилином как стандартом антидепрессанта, при этом, однако, в силу своего селективного действия (не взаимодействует ни с мускариновыми, ни с гистаминергическими, ни с адренергическими рецепторами) он не имеет характерных для трициклических антидепрессантов побочных эффектов (V. Gentil, F. Correa et al., 2000) (рис. 4).
Согласно данным метаанализа восьми сопоставимых клинических исследований, в которых в общей сложности приняли участие 2045 больных с большой депрессией (по шкале Гамильтона для оценки депрессии [HAM-D] 20 баллов), венлафаксин по сравнению с препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) продемонстрировал более высокую эффективность (рис. 5) (M.F. Poirier, P. Boyer, 1999). Это выражалось в показателях скорости развития ремиссии, а также в количестве больных, ответивших на лечение. Пациентов, ответивших на лечение венлафаксином, было больше, чем таковых при приеме СИОЗС.
На сегодняшний день по-прежнему остается проблемой лечение резистентной депрессии, при которой после двух последовательных курсов антидепрессивной терапии с адекватной дозой и длительностью сохраняются симптомы депрессивного состояния. В ходе двойного слепого мультицентрового рандомизированного исследования, в котором участвовали 122 пациента с большой депрессией (по HAM-D ≥ 18 баллов) с обязательной резистентностью в анамнезе к двум предварительно проведенным курсам адекватной терапии, количество респондеров по отношению к венлафаксину было достаточно высоким, а ремиссия развивалась в два раза чаще (M.F. Poirier, P. Boyer, 1999) (рис. 6).

actualnieproblemi4.jpg

Также профессор Н.А. Марута напомнила, что большинство депрессивных расстройств, с которыми сталкиваются психиатры, являются коморбидными по своей природе. Поскольку изолированное депрессивное расстройство практически не встречается, очень важна способность антидепрессантов купировать не только депрессию, но и ее тревожный компонент. В этом отношении венлафаксин также продемонстрировал высокие показатели эффективности. В исследовании A. Khan et al. (1998) при участии 384 пациентов с большой депрессией, ассоциированной с тревогой, уже с первой недели приема препарата отмечалось достоверное снижение баллов по HAM-D (рис. 7).
Подводя итог, следует отметить, что венлафаксин обладает выраженным антидепрессивным и противотревожным действием, характеризуется благоприятным профилем безопасности и перененосимости – все это позволяет широко использовать данное лекарственное средство в лечении депрессии, в том числе и ее резистентных форм. Удобство применения венлафаксина обеспечивает его пролонгированная форма.
Препарат велаксин представлен на фармацевтическом рынке Украины компанией «Эгис».

Подготовила Ирина Сидоренко

* * *

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.