Розділ:
- Практика

Лечение депрессии у лиц с сердечно-сосудистой патологией

Клинический случай

Больная Т., 59 лет, перенесла острый инфаркт миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST 6 недель назад.

В анамнезе артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия и большое депрессивное расстройство (БДР). Наследственность отягощена: отец умер в результате внезапной кардиальной смерти, а у ее матери и младшего брата в анамнезе тяжелое БДР. До возникновения ОИМ депрессивное расстройство хорошо поддавалось лечению когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Однако больная отмечает, что симптомы депрессии усугубились после развития ОИМ, а врачи оценивают депрессивный эпизод как достаточно тяжелый, требующий медикаментозного лечения. Предыдущий курс терапии депрессии включал сертралин в дозе до 150 мг/сут и дулоксетин по 60 мг/сут, однако такая терапия не дала положительных результатов. АГ у пациентки хорошо контролируется текущим лечением, которое включает 20 мг/сут лизиноприла, 50 мг/сут метопролола, 40 мг/сут симвастатина и 75 мг/сут клопидогреля.

Выбор антидепрессантов

По сравнению с общей популяцией у больных с сердечно-сосудистой патологией (ССП) распространенность депрессии выше, и в целом разница составляет 23%. Правильный выбор антидепрессанта и адекватная стратегия лечения депрессии у больных с ССП, особенно после ОИМ, могут уменьшить риск развития кардиальных событий и снизить летальность. Возможные механизмы, с помощью которых можно объяснить взаимосвязь ССП и депрессии, представлены ниже.

Многие старые антидепрессанты, включая трициклические (ТЦА), противопоказаны в острой фазе периода восстановления после инфаркта миокарда по причине кардиотоксичности, возможности летального исхода при передозировке и не рекомендованы к применению у пациентов с ССП.

FDA недавно поручило сделать дополнительную маркировку для дезипрамина, чтобы предупредить медицинских работников о нежелательном использовании этого препарата у больных с ССП, аритмиями, нарушениями проводимости или внезапной смертью в семейном анамнезе. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) также не рекомендованы для использования у таких пациентов из-за риска возникновения гипертензивного кризиса, ортостатической гипотензии, тахикардии и увеличения интервалов Q-T. Тразодон, который эффективен при бессоннице, может вызывать ортостаз и тахикардию. Эти эффекты достаточно часто встречаются у больных с патологией сердца.

Связь депрессии и ССП Симптомы, которые наблюдаются у пациентов с депрессией и ССП
Дисфункция автономной нервной системы, включающая снижение вариабельности частоты сердечных сокращений (ЧСС) и увеличение ЧСС
Повышение уровня маркеров воспаления, включая C-реактивный белок (СРБ), туморнекротический фактор (TNF-a) и интерлeйкин-6 (ИЛ-6)
Увеличение тромбоцитарной активности и системы свертывания
Ускоренный атерогенез вследствие эндотелиальной дисфункции Другие факторы, влияющие на сердечно-сосудистый риск у лиц с депрессией
Образ жизни, в том числе уровень активности и курение
Соблюдение лечения

Практические советы

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно циталопрам и сертралин, в целом хорошо переносятся, эффективны и безопасны в использовании у больных с ССП, хотя врачи должны помнить о риске лекарственных взаимодействий.

2. ТЦА и ИМАО противопоказаны лицам с ССП.

3. FDA выступает против использования дезипрамина у пациентов с ССП; флуоксетин и другие ингибиторы CYP 2C19 могут снижать эффективность клопидогреля.

4. Вопрос о том, улучшает ли фармакологическое и нефармакологическое лечение депрессии долгосрочные исходы у пациентов с кардиальной патологией, еще предстоит уточнить в ходе исследований с достаточной доказательной силой.

СИОЗС оказались эффективными в лечении депрессивных расстройств после ОИМ, так как они обладают антитромбоцитарной активностью и благоприятно влияют на маркеры кардиального риска, хотя для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Отдельные препараты из группы СИОЗС различным образом влияют на систему цитохрома P450 (CYP 450), и в связи с этим возможны различные лекарственные взаимодействия.

Эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина при цереброваскулярной патологии не изучены. Однако можно предположить, что они могут вызывать АГ и тахикардию.

Также дополнительные исследования требуются у пациентов с ССП по применению бупропиона и миртазапина. Бупропион назначали пациентам с ССП как средство для борьбы с курением, и хотя он оказался безопасным, может способствовать повышению артериального давления (АД). Бупропион и миртазапин могут оказывать влияние на аппетит и вес, что также следует контролировать у пациентов с ССП. В исследовании MIND-IT было показано, что лечение такими антидепрессантами, как миртазапин или циталопрам, не повышает частоту сердечных событий и не более эффективно в отношении долгосрочных симптомов депрессии по сравнению с обычной терапией постинфарктных пациентов с депрессией. Ортостатическая гипотензия – одно из возможных побочных явлений миртазапина, применение которого может уменьшить гипотензивный эффект клонидина.

Контроль лекарственных взаимодействий

В базах данных лекарственных взаимодействий, в частности, таких как Micromedex, Lexi-Comp и Facts & Comparisons, лекарственные взаимодействия выявляют и классифицируют различным образом. Поэтому бремя распознавания потенциальных взаимодействий по типу лекарство – лекарство часто несут врачи. Preskorn и Flockhart предлагают разработать справочник медикаментов, которые врачи регулярно назначают с тем, чтобы минимизировать лекарственные взаимодействия. Этот справочник должен включать следующую информацию:

• ферменты, ответственные за элиминацию;

• период полураспада;

• важные клинические исследования;

• афинность (сродство) к рецепторам;

• общие побочные эффекты.

Следуя этим рекомендациям, ниже представлены несколько вариантов выбора антидепрессанта для рассматриваемой пациентки.

1. Исследования с применением СИОЗС показали, что они являются безопасными и хорошо переносятся постинфарктными пациентами. Поскольку у больной Т. предыдущий режим терапии с использованием одного из СИОЗС (сертралин) не дал желаемых результатов, обоснованным был бы выбор альтернативного средства того же класса.

2. FDA предупреждает о риске использования клопидогреля в комбинации с такими препаратами, как омепразол, кетоконазол, флуоксетин и флувоксамин. Эти средства являются ингибиторами CYP 2C19, которые могут уменьшить эффект клопидогреля, ингибируя превращение исходного лекарственного средства в его активный метаболит.

3. Добавление сильного ингибитора CYP 2D6, такого как флуоксетин или пароксетин, могло бы увеличить эффекты метопролола, который является субстратом CYP 2D6.

Кардиальные исходы

На сегодняшний день недостаточно доказательных данных, которые позволили бы установить, может ли фармакологическое лечение депрессии уменьшить риск развития кардиальных событий в будущем. Данные об оценке влияния СИОЗС на кардиальные исходы неоднозначные и ограниченны ввиду недостаточной доказательной силы. Предварительные данные свидетельствуют о том, что пациенты, которые ответили на лечение антидепрессантами, возможно, имели более благоприятные сердечно-сосудистые исходы. Доказательства, полученные в исследованиях SADHART, ENRICHD и CREATE, указывают на то, что препараты из группы СИОЗС (сертралин и циталопрам) могут безопасно применяться в лечении депрессии у пациентов с ССП и связаны с минимальным риском развития кровотечения (таблица). При лечении депрессии у пациентов с цереброваскулярной патологией схема терапии должна включать и нефармакологические методы лечения, такие как психотерапия, хотя исследования не показали снижения показателей сердечно-сосудистой летальности у больных, проходивших КПТ.

Другие представители из группы СИОЗС также могут быть эффективными в лечении больной Т., однако циталопрам – наиболее изученный препарат у постинфарктных больных, а исследование CREATE подтверждает его эффективность и хорошую переносимость у данной категории пациентов. Циталопрам имеет незначительные лекарственные взаимодействия, и хотя он довольно слабый ингибитор CYP 2D6, следует помнить о возможности усиления эффектов метопролола. Все препараты группы СИОЗС повышают риск кровотечения у больных, получающих антитромбоцитарную терапию. Однако в случае пациентки Т. эти риски минимальны, что делает выбор циталопрама обоснованным. Также для оптимизации лечения данной пациентки можно продолжать проведение КПТ.

Статья печатается в сокращении.

Подготовил Тарас Остапик

Current Psychiatry. – 2011. – Vol. 10, №. 1. – Р. 31-34