сховати меню
Розділи: Огляд

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Ведущий рубрики:
Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции:

В одном из последних выпусков The British Journal of Psychiatry (2011; 199: 281-288) были опубликованы результаты совместного исследования китайских и американских психиатров R.R. Girgis, M.R. Phillips, X. Li et al., которые на протяжении 9 лет в ходе рандомизированного клинического испытания изучали эффективность лечения первого эпизода шизофрении клозапином и хлорпромазином.
В начале исследования авторы выдвинули гипотезу, что лечение является более эффективным при приеме антипсихотика второго поколения (клозапин) по сравнению с таковым первого (хлорпромазин). Интерес к терапии первого эпизода шизофрении объясняется стойким убеждением многих психиатров, что фармакотерапевтические интервенции при первом эпизоде могут благоприятно повлиять на дальнейшее течение расст­ройства и предотвратить его прогрессирование, хотя возможный механизм такого эффекта до сих пор неизвестен. Эффективность использования антипсихотических средств при шизофрении изучалась в различных популяциях пациентов (например, больные с первым эпизодом, хронической, рефрактерной шизофренией и среди подростков), в результате чего были обнаружены небольшие различия в оказываемом эффекте препаратов при сравнении большого количес­тва вариантов фармакологического лечения. В определенной мере, исключение составили два медикамента, оланзапин и клозапин, у которых наблюдались несколько большие отличия при сравнении с другими препаратами.
Исходя из этих данных, авторы избрали «типичных» представителей антипсихотиков первого и второго поколения, чтобы оценить долговременные результаты их использования у больных шизофренией. Так, 164 пациента с первым эпизодом шизофрении были рандомизированы для лечения одним из препаратов. На протяжении исследования оценивали уровень прекращения испытания, эффективность (изменения тяжести симптомов по различным клиническим шкалам) и безопасность (оценка тяжести побочных эффектов терапии, контроль уровня глюкозы крови, количества клеток крови, ЭКГ-мониторинг). Оценка пациентов проводилась каждую неделю в первые 6 недель лечения, два раза в неделю до 12-й недели и раз в 3 месяца в последующем.
К 9-му году испытание завершили 63 больных (79%) из группы клозапина и 61 (76%) – хлорпромазина; отличия не были статистически значимыми, причем большинство пациентов, прекративших испытание, выбыли из него на протяжении 1-го года. К концу 1-го года катамнестического наблюдения в группе клозапина лиц, достигших ремиссии, было значительно больше, но к концу 9-го года группы пациентов по этому показателю статистически не отличались, а также не было различий в оценках тяжести симптомов; отличия не возникали при коррекции данных для возраста начала заболевания, пола, продолжительности нелеченого психоза, то есть результаты в обеих группах были схожи.
Частота побочных эффектов в изучаемых группах отличалась лишь для случаев возникновения поздней дискинезии; это осложнение развилось у 9 (11,3%) пациентов в группе клозапина и у 17 (21,3%) – хлорпромазина. Отсутствовали статистически значимые различия в частоте появления агранулоцитоза (2 человека в каждой группе), увеличения массы тела, количества клеток крови, изменений сердечного ритма, продолжительности интервала QT и уровне глюкозы крови натощак.
Таким образом, по мнению авторов, существенные различия между двумя группами пациентов отсутствовали. Оба препарата оказывали одинаковый эффект на течение заболевания. Эти результаты совпадают с данными таких крупных исследований, как CATIE, CUtLASS и EUFEST, в которых также при длительном катамнестическом наблюдении отсутствовали существенные различия в эффективности антипсихотиков первого и второго поколения.
Интересным для данной публикации представляется следующий факт – в печатном варианте журнала одновременно с ней вышли сразу три (!) редакционные статьи, написанные экспертами в области психофармакологии, в которых сделаны довольно смелые предположения относительно целесообразности дальнейшего сохранения существующего деления анти­психотиков на группы первого и второго поколения. Автор одной из этих статей настаивал на «сфабрикованности» такой классификации, указывая, что уместнее говорить о положительных и отрицательных эффектах каждого отдельно взятого антипсихотика.

· · ·

В журнале Nordic Journal of Psychiatry (2011; 65: 251-258) была опубликована статья итальянских психиатров A. Barbato et al., в которой изложены результаты исследования кратковременного стационарного лечения пациентов с различными психическими расстройствами. Авторы попытались оценить, в какой мере улучшалось состояние больных за время такого лечения.
Провести данное наблюдение авторы решили по двум причинам: во-первых, за последние десятилетия существенно изменилось само понятие кратковременной госпитализации, а во-вторых, результатам кратковременной госпитализации в исследованиях уделяется недостаточно внимания. Еще 15 лет назад в США госпитализация продолжительностью до 23 дней называлась короткой, а обзоры исследований кратковременной госпитализации в Кокрановской системе до 1980 г. включали данные о коротком стационарном лечении продолжительностью до 28 дней. Следует отметить, что дискуссия о том, какую продолжительность госпитализации считать короткой, продолжается до сих пор.
Исследовательская группа случайным образом отобрала государственные и частные психиатрические стационары в различных регионах Италии. Выборку составили последовательно поступавшие пациенты, продолжительность лечения которых составляла от 2 до 12 дней (средняя продолжительность – 5,8 дня). Оценка больных включала постановку диагноза (согласно МКБ-10) и выполнение шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS) при поступлении и выписке.
В проанализированных 206 случаях кратковременной госпитализации были выявлены следующие особенности: к моменту выписки состояние пациентов значимо улучшалось, но согласно оценкам шкалы BPRS эта тенденция была слабее выражена в группе лиц с депрессивными и невротическими расстройствами. Так, результаты лечения в этой группе были очень разнородными, о чем свидетельствовали широкие интервалы достоверности. Наименьшие из­-менения оценок шкалы наблюдались по субшкалам депрессивных/тревожных и негативных симптомов. Тяжесть состояния 48% пациентов в момент выписки по значениям шкалы BPRS соответствовала «легкой», а изменение оценок, которое следовало бы считать значимым клиническим улучшением, отмечалось лишь у 24,7% больных, но как бы там ни было, в большинстве случаев (71%, n = 147) решение о выписке признавалось лечащими врачами лучшим вариантом для пациента. Не выявлено значимых различий в тенденции улучшения состояния в зависимости от пола, диагноза, добровольности помещения в стационар или географического расположения.
При анализе результатов кратковременного стационарного лечения авторы использовали два следующих определения: надежное изменение, то есть такое изменение по оценочной шкале, которое может отображать существенное варьирование оценок, и клинически значимое улучшение – значения, соответствующие «нормальным» оценкам. Лишь небольшая часть пациентов при выписке из стационара соответствовала клинически значимому улучшению. В работе указывалось, что план последующих лечебных мероприятий обсуждался приблизительно у половины больных (55%, n = 113), но авторы сделали вывод, что достижение значимого клинического улучшения после кратковременной госпитализации может являться уже задачей коммунальных психиатрических служб.

· · ·

В журнале Psychosis был опубликован обзор исследований групповых психосоциальных интервенций среди лиц, страдающих шизофренией (2011; 3 (3): 226-234), в котором авторы попытались обобщить результаты изучения этой проблемы, опубликованные в последние 50 лет. Исследования, проводившиеся до середины 90-х гг., практически не содержали данных, которые можно было бы сравнивать в категориях существующей парадигмы доказательной медицины, совсем немногие были контролируемыми, во многих испытаниях имелись методологические проблемы, например, не указывались продолжительность группового лечения и количество сессий, диагноз шизофрении мог не соответствовать современным критериям этого расстройства. Выводы относительно эффективности групповой психотерапии у больных шизофренией, с позиций сегодняшнего дня, правильнее было бы назвать допущением.
Сообщения об исследованиях, появившиеся после 1995 г., касаются более определенных форм групповых мероприятий, таких как тренинг социальных навыков, психообразование и когнитивно-поведенческая терапия. Данные последних исследований отражают количественно достигнутые результаты, хотя методы оценки часто различны, что затрудняет сравнение данных и проведение метаанализов, но с большей уверенностью позволяют говорить об эффективности групповых психосоциальных вмешательств при шизофрении. В выводах обзора авторы рекомендуют «унифицировать» будущие исследования таких вмешательств и попытаться определить подгруппы пациентов (например, возраст, степень функционального снижения, острый или хронический характер заболевания), которым групповые вмешательства могли бы принести большую пользу.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.