Розділ:
- Зарубіжний досвід

Рекомендации по фармакологическому лечению нейропатической боли

Нейропатическую боль (НБ) определяют как боль, возникающую вследствие непосредственного повреждения или заболевания соматосенсорной системы.

НБ отрицательно влияет на качество жизни пациента, нарушая физическое и эмоциональное функционирование, что в свою очередь приводит к значительным экономическим затратам. По причине недостаточной эффективности современного лечения пациентов с данным видом боли, специальной рабочей группой по НБ Международной ассоциации по изучению боли (IASP) была инициирована разработка рекомендаций по фармакологическому лечению нейропатической боли, в котором принимались во внимание клиническая эффективность, побочные эффекты, влияние на качество жизни, связанное со здоровьем (КЖЗ), удобство и экономические затраты применения тех или иных препаратов. Dworkin et al. выполнили обзор этих рекомендаций и рассмотрели данные последних доказательных исследований. О результатах их работы сообщается в журнале Mayo Clinic Proceedings (2010; 85 (3): S3-S14).

Лечение НБ является сложной задачей. У многих пациентов боль рефрактерна ко многим видам существующего лечения. В ходе рандомизированных клинических испытаний (РКИ), в которых изучали методы фармакотерапии, не более половины пациентов испытывали значительное облегчение боли, которое практически всегда было частичным, а не полным. Кроме этого, на фоне терапии часто отмечаются тяжкие побочные эффекты и, как следствие, больные могут не переносить лечение. Результаты РКИ соответствуют данным нескольких популяционных исследований НБ, которые также продемонстрировали, что у пациентов, как правило, сохраняется боль умеренной интенсивности, несмотря на прием болеутоляющих препаратов.

Следует отметить несколько общих замечаний и недостатков, которые касаются клинических рекомендаций по фармакологическому лечению НБ. Во-первых, несмотря на тот факт, что в клинической практике встречается много типов периферической и центральной НБ, в большинстве РКИ изучаются пациенты с постгерпетической невралгией (ПГН) или болевой диабетической периферической нейропатией (ДПН). Во-вторых, существует мало прямых сравнительных (head-to-head) испытаний, в которых изучали различные виды лечения. Таким образом, непосредственное сравнение эффективности и переносимости, как правило, не представляется возможным. Непрямые сравнения различных видов терапии являются проблематичными, поскольку дизайн РКИ и их результаты существенно отличаются. Многие ранее проведенные РКИ имели перекрестный дизайн, в то время как новые препараты обычно изучают с использованием параллельно-группового дизайна. Также разнятся методики оценки результатов лечения – в последних РКИ ответ на лечение оценивают более всесторонне, включая методики оценки КЖЗ, общего улучшения и удовлетворенности пациента, чего не делали в большинстве ранних испытаний. И наконец, продолжительность лечения в РКИ сравнительно короткая и обычно составляет 3 месяца или менее, что в значительной мере противоречит хронической природе большинства состояний, сопровождающихся НБ, и делает невозможным экстраполяцию результатов в плане долговременного использования.

Недостатки существующих исследований продолжают оставаться серьезной проблемой при разработке рекомендаций по лечению НБ. Например, неизвестен предел, до которого можно экстраполировать установленную в некоторых исследованиях кратковременную эффективность лечения при ПГН и болевой ДПН для других состояний и долговременного использования. Кроме этого, увеличиваются знания о значительной гетерогенности НБ не только в ответе на различные виды терапии, но и в паттернах проявлений и симптомов (так называемый сенсорный фенотип).

Также недостаток данных о непосредственных сравнениях различных препаратов затрудняет ранжирование медикаментов на основании их эффективности, безопасности и переносимости. Поэтому выбор препарата для конкретного пациента с НБ зависит от многих факторов, в том числе потенциальных побочных эффектов, лечения сопутствующих заболеваний (например, депрессии или расстройств сна), лекарственных взаимодействий, риска злоупотребления, неправильного применения и стоимости.

Согласно рекомендациям, препарат в качестве средства 1-й линии лечения назначают, если их эффективность при НБ установлена во многих РКИ (рекомендации степени A согласно Оксфордскому центру доказательной медицины), и эти результаты соответствуют клиническому опыту авторов; в качестве 2-й линии, если эффективность при НБ установлена во многих РКИ (рекомендации степени A), но существуют замечания в отношении применения препарата как средства 1-й линии терапии на основании клинического опыта авторов; в качестве 3-й линии, если результаты двух или более РКИ неоднозначны (рекомендации степени B), но авторы полагают, что в определенных ситуациях медикамент может быть разумным выбором. Эти рекомендации не распространяются на детей, пациентов с невралгией тройничного нерва (для которых существуют отдельные руководства по лечению) или состояний, которые не являются «явной» НБ, как, например, фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника. Кроме того, не учитываются проблемы назначения препаратов в некоторых развивающихся странах.

Поскольку многие пациенты, принимающие один эффективный медикамент, не достигают достаточного облегчения боли, подчеркивается, что при НБ может применяться комбинация эффективных препаратов.

Отдельные указания по применению лекарственных средств 1-й и 2-й линии, обсуждаемых в этом материале, представлены в таблице.

Пошаговое фармакологическое лечение НБ согласно IASP
Шаг 1
1. Оценка боли и постановка диагноза НБ; если диагноз неясный, следует обратиться к специалисту по боли или неврологу.
2. Определение причины и лечения НБ; если нет уверенности в доступности лечения для установленной причины НП, необходимо обратиться к соответствующему специалисту.
3. Выявление сопутствующих заболеваний (сердечнососудистых, заболеваний почек или печени, депрессии, нарушений координации), которые могут ослабляться/обостряться при лечении НБ либо требуют коррекции доз или дополнительного мониторинга лечения. 4. Следует объяснить пациенту диагноз и план лечения и определить реалистичные ожидания.
Шаг 2
1. Необходимо начинать терапию заболевания, вызвавшего НБ, если это возможно.
2. Следует начинать симптоматическое лечение одним или более средством из следующих: вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (дулоксетин, венлафаксин), a2dлиганды кальциевых каналов либо габапентин/прегабалин.
3. У пациентов с локализованной периферической НБ необходимо использовать только лидокаин местно или в комбинации с одним из видов лечения 1й линии.
4. У пациентов с острой НБ, НБ при раке, эпизодическими обострениями тяжелой боли или при постепенном ослаблении боли во время требуемого повышения до эффективной дозы медикамента 1й линии опиоиды или трамадол можно использовать самостоятельно или в комбинации с одним из видов лечения 1й линии.
5. Следует по возможности начинать использование у больного нефармакологических видов лечения.
Шаг 3
1. Необходимо повторно оценивать боль и КЖЗ.
2. Если достигнуто существенное ослабление боли (например, среднее снижение боли до 3/10), а побочные эффекты переносимы, рекомендуется продолжать лечение.
3. Если ослабление боли частичное (например, среднее снижение боли остается 4/10) после адекватной попытки, следует добавить 1 из 4 медикаментов 1й линии.
4. Если отсутствует снижение боли или от необходимой дозы после адекватной попытки оно не является адекватным (например, снижение < 30%), рекомендуется переходить к альтернативным препаратам 1й линии.
Шаг 4
1. Если попытки использования только препаратов 1й линии или их комбинации неудачны, необходимо рассмотреть медикаменты 23й линии лечения или обратиться к неврологу или невропатологу.

Препараты 1-й линии

СИОЗСН

В большом количестве контролируемых плацебо РКИ было показано, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны при некоторых типах НБ. Также ТЦА рекомендуются при лечении депрессии, которая часто имеет место у пациентов с хронической болью, однако их анальгезирующая эффективность установлена и у лиц без депрессии. Это свидетельствует о том, что польза ТЦА при НБ не связана исключительно с антидепрессивным действием. Препараты этой группы стоят недорого и удобны в применении (один раз в день). Однако часто встречаются антихолинергические побочные явления, которые включают сухость во рту, ортостатическую гипотензию, запоры и задержку мочи. Выраженность этих эффектов можно уменьшить, если начинать лечение с малых доз, которые принимаются на ночь и постепенно повышаются, а также при использовании вторичных аминов (нортриптилин или дезипрамин).

Кардиотоксичность вызывает обеспокоенность, ввиду чего рекомендуется с осторожностью назначать ТЦА у пациентов с ишемической болезнью сердца или нарушениями желудочковой проводимости, ограничиваясь, по возможности, дозами менее 100 мг/сут, и проводить скрининг электрокардиограммы (ЭКГ) у лиц старше 40 лет. Попытка лечения ТЦА может продолжаться 6-8 недель, включая две недели наивысшими переносимыми дозами.

Дулоксетин и венлафаксин являются СИОЗСН, которые изучались при периферической НБ (третий СИОЗСН, милнаципран, изучали только при фибромиалгии). Дулоксетин продемонстрировал эффективность при болевой ДПН, которая сохранялась на протяжении одного года в открытом испытании. К сожалению, дулоксетин не изучался при других типах НБ, и его эффект при этих состояниях неизвестен. Дулоксетин был эффективен при лечении рекуррентного депрессивного и генерализованного тревожного расстройств. Считается, что доза 60 мг/сут настолько же эффективна, как и 60 мг дважды день. Наиболее частым побочным действием дулоксетина является тошнота, которая уменьшается при назначении дозы 30 мг/сут в течение одной недели, прежде чем повысить дозу до 60 мг/сут. Дулоксетин, по-видимому, не вызывает клинически значимых

ЭКГ-изменений или колебаний артериального давления. В недавнем обзоре сообщается, что мониторинг аминотрансфераз не является необходимой мерой при терапии дулоксетином.

Венлафаксин продемонстрировал эффективность при болевой ДПН и болевых нейропатиях различного генеза, но не при ПГН. Обычно для повышения дозы до эффективной (например, 150-225 мг/сут) требуется 2-4 недели. Венлафаксин доступен в формах короткого и пролонгированного действия. Сообщалось, что на фоне терапии у небольшого числа пациентов имели место нарушения сердечной проводимости и повышение артериального давления. Поэтому при сердечно- сосудистых заболеваниях венлафаксин следует назначать с осторожностью. Кроме этого, при прекращении лечения дозу венлафаксина рекомендуется снижать постепенно, поскольку описан синдром отмены.

Альфа-2-d-лиганды кальциевых каналов

Габапентин и прегабалин связываются с вольтаж-зависимыми кальциевыми каналами в участках a₂-d-субъединиц и тормозят высвобождение нейротрансмиттера. В контролируемых плацебо РКИ они продемонстрировали эффективность при некоторых вариантах НБ. Хотя габапентин и прегабалин обладают невыраженными лекарственными взаимодействиями, оба препарата могут вызывать зависимые от дозы головокружение и седацию у пациентов с почечной недостаточностью. В таких случаях лечение можно начинать с более низких доз и постепенно, с осторожностью их повышать. Более того, можно осуществлять коррекцию дозы с учетом клиренса креатинина.

Фармакокинетика габапентина не имеет прямой зависимости (что связано с насыщением абсорбции) и поэтому повышать дозу следует с осторожностью. Лечение начинают с низких дозировок, постепенно повышая их до ослабления боли; предел дозы, при которой не возникают побочные явления, составляет 3600 мг/сут, которые разделяют на три приема. Для достижения адекватного эффекта лечения габапентином может потребоваться терапия длительностью 2 или более месяца.

Эффективность и переносимость прегабалина, по-видимому, подобны таковым для габапентина, однако, в отличие от последнего, прегабалин обладает прямой фармакокинетикой, и дозирование происходит по нарастающей. У большинства пациентов лечение можно начинать с приема препарата по 150 мг/сут в 2-3 приема, которую затем (через 1-2 недели) повышают до 300 мг/сут. У лиц, которые переносят дозу 300 мг/сут, но болеутоляющий эффект недостаточный, дозировку можно и дальше повышать до 600 мг/сут. Однако более высокие дозы так же эффективны, как и дозировка в 300 мг/сут, и их применение связано с возникновением побочных реакций. Прегабалин обеспечивает аналгезию быстрее, чем габапентин (достаточная эффективность начальной дозы по данным некоторым РКИ и меньшее время до повышения дозировки).

Местное использование лидокаина

Эффективность и хорошую переносимость в ходе РКИ у пациентов с ПГН и аллодинией при различных типах НБ показал 5% лидокаиновый пластырь. Поскольку лидокаин действует преимущественно местно и не обладает значимой системной абсорбцией, наиболее частыми побочными эффектами являются легкие местные реакции. Незначительные системные побочные реакции и лекарственные взаимодействия являются благоприятными факторами при использовании препаратов лидокаина у больных старшего возраста или у лиц со сложной НГ. Лидокаиновый гель (5%), стоимость которого меньше, чем лидокаинового пластыря, также продемонстрировал эффективность у пациентов с ПГН и аллодинией. Местное применение лидокаина лучше всего подходит при лечении четко локализованной НБ. К сожалению, попытки прогнозировать, какие пациенты лучше ответят на местное лечение лидокаином, как правило, были безуспешными.

Препараты 2-й линии лечения, иногда применяемые в качестве 1-й линии

Трамадол и опиоидные анальгетики показали эффективность в нескольких РКИ высокого качества у пациентов с различными типами НБ. Ввиду опасений по поводу долговременной безопасности по сравнению с препаратами 1-й линии, рекомендуется зарезервировать эти средства для пациентов, которые не отвечают на лечение таковыми 1-й линии. Однако эти лекарственные средства все же необходимо применять в качестве 1-й линии лечения у лиц с острой НБ, НБ, обусловленной раком, и при эпизодическом обострении тяжелой НБ, а также во время повышения дозы одного из препаратов 1-й линии, если требуется быстрое ослабление боли.

Трамадол

Трамадол, показавший эффективность при некоторых вариантах НБ, является слабым агонистом опиоидных ?-рецепторов, а также тормозит обратный захват серотонина и норадреналина. Подобно сильным опиоидным анальгетикам, он обеспечивает сравнительно быстрое ослабление боли, хотя и несколько менее эффективно, чем сильные ?-агонисты (например, морфин и оксикодон). Риск злоупотребления трамадолом представляется значительно меньшим, чем опиоидными анальгетиками.

Профиль побочных эффектов трамадола схож с таковым у опиоидов, но трамадол также снижает судорожный порог и может взаимодействовать с некоторыми препаратами (например, СИОЗСН и СИОЗС), что вызывает серотониновый синдром – потенциально смертельную реакцию. Несмотря на то что важно учитывать риск серотонинового синдрома, в клинической практике он встречается нечасто. Лечение трамадолом обычно начинают с 50 мг 1-2 раза в день, затем, по мере необходимости, дозу постепенно повышают до максимальной (400 мг/сут). У пациентов пожилого возраста и у лиц с почечной или печеночной дисфункцией накопление препарата более выражено, что требует коррекции дозы в сторону уменьшения.

Опиоидные анальгетики

В нескольких РКИ было продемонстрировано, что опиоидные анальгетики обеспечивают большее, чем плацебо, ослабление боли при различных типах НБ, а обусловленная опиатами аналгезия превышает таковую у ТЦА и габапентина. Однако, в связи с обеспокоенностью вопросами долгосрочной безопасности, включая риск гипогонадизма, иммунологических изменений, злоупотребления и зависимости, опиоиды не рекомендуются для повседневного использования в качестве медикаментов 1-й линии и, как правило, должны быть зарезервированы для пациентов, которые не отвечают на лечение препаратами 1-й линии, о которых говорилось выше.

Запор, тошнота и седация – наиболее часто встречающиеся побочные эффекты опиоидов. Появились различные подходы, позволяющие уменьшить кишечные расстройства, связанные с опиоидами, но они требуют дальнейшей оценки. У всех пациентов, длительно принимающих опиоиды, развивается физическая зависимость, поэтому важно постепенно снижать дозу при прекращении лечения и информировать больного о том, что нельзя внезапно прекращать прием этих препаратов.

Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами или злоупотреблявшие ими в прошлом (включая алкоголизм), а также те, у которых имеются подобные указания в семейном анамнезе, чаще неправильно употребляют опиоиды или злоупотребляют ими. Перед началом лечения опиоидными анальгетиками этот риск следует учитывать. В руководствах по применению опиоидов рекомендуют использовать наименьшие эффективные дозы и следить за признаками неадекватного употребления. Поскольку у разных больных оптимальные дозы существенно отличаются, повышение дозировки должно быть индивидуализировано, используя те, которые были эффективны в испытаниях; при долговременном лечении обычно используют формы с длительным высвобождением.

Препараты 3-й линии

Несколько препаратов показали свою эффективность при лечении НБ либо в единичных РКИ, либо неоднозначно в нескольких РКИ. В рекомендациях отмечается, что, как правило, эти медикаменты следует зарезервировать для пациентов с непереносимостью препаратов 1-й и 2-й линии или у которых ответ на эти средства неадекватен. Эти препараты включают некоторые антидепрессанты (бупропион, циталопрам и пароксетин), противоэпилептические средства (карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат и вальпроат), местное использование низких концентраций капсаицина, дектрометорфан и мексилетин.

Центральная НБ

Было проведено сравнительно немного РКИ при участии пациентов с НБ, которая обусловлена поражением центральной нервной системы, а их результаты и клинический опыт указывают на то, что эти состояния могут быть относительно рефрактерными к лечению по сравнению с периферической НБ. Была показана эффективность ТЦА при центральной постинсультной НБ, a₂-d-лигандов кальциевых каналов при травмах спинного мозга и центральной постинсульной НБ, а также трамадола при травмах спинного мозга. При НБ, ассоциированной с рассеянным склерозом, по-видимому, эффективны каннабиноиды, но их использование ограничено по причине плохой переносимости и риска развития психозов, особенно у лиц со склонностью к развитию этих состояний. У пациентов с центральной НБ, которые не отвечают на эти препараты, можно использовать лекарственные средства 1-й и 2-й линии с установленной эффективностью в лечении периферической НБ (за исключением местного использования лидокаина, который при центральной НБ не рекомендуется).

Результаты новых клинических испытаний

Ниже приведены данные нескольких последних РКИ, которые не являются всесторонним обновлением последних испытаний при НБ, они, скорее, отобраны по причине того, что включают новейшие виды лечения или ставят противоречивые вопросы.

Ботулинический токсин

Эффективность ботулинического токсина установлена при лечении шейной дистонии и различных видов спастичности, но результаты доклинических и экспериментальных исследований указывают на то, что он также может обладать анальгезирующим эффектом у пациентов с НБ. На основе этих исследований и казуистических наблюдений было проведено двойное слепое испытание при участии 29 пациентов с ПГН или посттравматической или постоперационной НБ и механической аллодинией, которые были рандомизированы для внутрикожного введения ботулинического токсина типа А или введения плацебо в область аллодинии. Интенсивность боли на протяжении 24 недель и вызванная аллодиния к 4-й и 12-й неделям после лечения значительно снижались у больных при приеме ботулинического токсина по сравнению с теми, кто получал плацебо. Кроме этого, в перекрестном испытании внутрикожного введения ботулинического токсина в область стопы у 20 лиц с ДПН было показано значительное снижение интенсивности боли по сравнению с плацебо на протяжении 12 недель.

Однако в рандомизированном испытании при участии 117 пациентов с ПГН, получавших ботулинический токсин или плацебо, которых наблюдали в течение 12 недель, значимых отличий между группами не выявлено. Трудно интерпретировать противоречивые данные двух небольших испытаний, в которых показана эффективность, и неопубликованного исследования, в котором эффективность доказать не удалось. Средняя доза ботулинического токсина в испытании при ПГН с негативными результатами была меньше, чем в «позитивном» исследовании при ПГН или в таковом при посттравматической или постоперационной НБ, и, возможно, поэтому были получены различные результаты. Как уже обсуждалось выше, растущее число отрицательных результатов испытаний по лечению НБ затрудняет обновление рекомендаций по фармакологическому лечению НБ.

Пластырь с высокой концентрацией капсаицина

Местное применение пластыря с низкой концентрацией капсаицина в настоящее время рассматривается в качестве средства 3-й линии лечения НБ. Пластырь с высокой концентрацией капсаицина изучался во многих РКИ у лиц с ПГН и болезненной ВИЧ-нейропатией. Результаты второй фазы трех испытаний, включавших пациентов с ПГН, показали, что однократное применение пластыря с высокой концентрацией по сравнению с пластырем с низкой эффективно уменьшало интенсивность боли, начиная со 2-й недели после аппликации капсаицина и в последующие 8 недель; этот эффект также наблюдался и при вторичном анализе к 12-й неделе. Подобным образом одно из двух РКИ при участии пациентов с болевой ВИЧ-нейропатией показало значительное снижение интенсивности боли, которое продолжалось со 2-й недели после начала лечения до окончания 12-недельного периода. Однако во втором испытании при ВИЧ-нейропатии эффект пластыря с высокой концентрацией значимо не отличался от контрольного (с низкой концентрацией).

Аппликации пластыря с высокой концентрацией капсаицина у лиц с ПГН или болевой ВИЧ-нейропатией были безопасными и хорошо переносились, побочные явления ограничивались преходящим усилением боли в месте аппликации и кожными реакциями на аппликацию (например, эритема).

Поскольку единственная лечебная аппликация может вызывать продолжительное снижение интенсивности боли, длящееся до 2-3 месяцев, пластырь с высокой концентрацией капсаицина потенциально может являться новым дополнением к существующим видам фармакологического лечения НБ. Однако долговременная польза этого вида терапии неизвестна, а безопасность повторных аппликаций высоких концентраций капсаицина следует тщательно оценить, поскольку исследования биоптатов кожи указывают на преходящую эпидермальную денервацию, вызванную капсаицином, которая сопровождается функциональными нарушениями, в частности, ощущением жжения.

Лакозамид

Лакозамид — новый противоэпилептический препарат, который воздействует на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Помимо эпилепсии, лакозамид широко изучался при болевой ДПН. Доказательства эффективности лакозамида у пациентов с болевой ДПН представлены единственным испытанием 2-й фазы, тремя испытаниями с параллельными группами 3-й фазы и РКИ с прекращением лечения, в котором препарат принимался открытым образом в течение одного года. В одном из этих исследований результаты были на грани статистической значимости, а в 4-й фазе трех испытаний не удалось показать статистически значимых различий между лакозамидом и плацебо.

Несмотря на то что лакозамид одобрен в качестве дополнительного лечения серийных парциальных припадков, он не был утвержден для лечения ДБН ни FDA, ни Европейским агентством медикаментов. Неизвестно, основывались ли эти негативные решения на неадекватности доказательств эффективности. Показатели безопасности и переносимости лакозамида сравнимы с таковыми для других препаратов, одобренных для лечения НБ; при лечении лакозамидом возникает небольшое, зависимое от дозы, увеличение интервала PR.

Проблематично дать рекомендации в отношении применения лакозамида в будущих рекомендациях по лечению НБ, не зная конкретных причин двух негативных регуляторных решений, о которых говорилось выше.

СИОЗС

Как отмечалось выше, СИОЗС рассматриваются как медикаменты 3-й линии лечения пациентов с НБ. Это обусловлено тем, что доказательства эффективности этого класса антидепрессантов неоднозначны. Ранние перекрестные испытания показывали умеренный благоприятный эффект пароксетина и циталопрама по сравнению с плацебо у лиц с болевой ДПН и отсутствие эффективности для флуоксетина. Недавно проведенное перекрестное РКИ у пациентов с различными типами болевой нейропатии, включая болевую ДПН, выявили значительно большее ослабление интенсивности боли при приеме циталопрама по сравнению с плацебо, а польза, по-видимому, не зависела от антидепрессивных действий. Однако авторы пришли к выводу, что циталопрам, вероятно, имеет клинически выраженный эффект лишь у немногих пациентов и, вероятно, не может быть рекомендован в качестве 1-й или 2-й линии лечения НБ.

Известно, что на протяжении нескольких лет после введения в клиническую практику СИОЗС стали заменять ТЦА в психиатрии в качестве медикаментов 1-й линии лечения депрессии. Несомненно, для этого существует много причин, включая большую безопасность при передозировке и профиль побочных эффектов, который часто более предпочтительный, чем у ТЦА. Многие из этих отличий СИОЗС и ТЦА также относятся и к НБ. По этой причине данные трех испытаний с позитивными результатами при болевой нейропатии обеспечат не только стремительную переоценку роли СИОЗС в лечении НБ, но и инициируют запуск РКИ с хорошим дизайном для изучения их эффективности при НБ, в идеале – непосредственные прямые сравнения с существующими препаратами 1-й линии.

Комбинированные виды лечения

В большинстве РКИ по лечению НБ изучали влияние отдельных лекарственных средств при определенных состояниях. Однако, как указывалось выше, ни один препарат не является универсально эффективным. Кроме того, большинство упомянутых медикаментов обеспечивают лишь частичное ослабление боли, а побочные эффекты ограничивают увеличение дозы. Поэтому в клинической практике часто используют комбинацию двух или более средств с тем, чтобы, по возможности, достичь либо дополнить оказываемый эффект и уменьшить побочные явления, связанные с монотерапией. Такой подход к лечению имеет смысл, в частности, в ситуациях, когда препараты воздействуют на различные звенья патогенеза боли или стимулируют различные нейротрансмиттерные системы. Однако на сегодняшний день доступно мало доказательств в отношении комбинированного применения нескольких медикаментов при лечении пациентов с НБ.

В одном из первых РКИ с применением комбинированной терапии при НБ при совместном использовании габапентина и морфина с длительным высвобождением требовалось меньшее повышение доз обоих препаратов, что сочеталось с большим ослаблением интенсивности боли, чем при назначении каждого средства в отдельности, у лиц с ПГН и болезненной ДПН. Однако не удалось показать эффективность комбинации в плане побочных реакций. В целом полученные в испытании результаты у пациентов с ДПН, которые рандомизировались для приема оксикодона с длительным высвобождением либо плацебо в комбинации с существующим лечением габапентином, были постоянными. Однако по данным недавнего испытания было выявлено отсутствие дополнительной пользы вследствие приема низкой дозы оксикодона (10 мг/сут) в сравнении с плацебо или в комбинации с прегабалином. В открытом проспективном когортном исследовании при участии 403 пациентов с НБ комбинация оксикодона с длительным высвобождением и прегабалина приводила к более выраженному ослаблению интенсивности боли при использовании низких доз по сравнению с любым из препаратов в отдельности. Это улучшение также было связано с повышением КЖЗ и лучшей переносимостью.

В недавнем РКИ изучали сочетанное применение нортриптилина и габапентина, где эффективность комбинации превосходила таковую для каждого препарата в отдельности. Подобные результаты получены для совместного использования прегабалина с лидокаином и вальпроата натрия со спреем глицерил тринитрата. Данные нескольких испытаний, в которых пациентам разрешалось продолжать существующие виды фармакологического лечения, путем двойной слепой оценки исследуемых препаратов обеспечили дополнительные доказательства того, что комбинированные виды терапии могут быть эффективны в лечении НБ. Например, в нескольких контролируемых плацебо исследованиях прегабалина при ПГН пациентам разрешалось продолжать лечение опиоидами, ТЦА и другими препаратами, которые они принимали до включения в исследование.

Благоприятное влияние прегабалина по сравнению с плацебо не отличалось от такового у тех, кто принимал и не принимал дополнительные анальгетики, что свидетельствует о том, что дополнительная польза достигалась, когда прегабалин назначали пациентам, уже принимавшим анальгетики. Подобные закономерности наблюдались в РКИ с применением высоких концентраций капсаицина, о которых говорилось выше; в них пациентам разрешалось продолжать прием существующих анальгетиков в стабильной дозе. Однако в рандомизированном перекрестном исследовании с применением морфина, нортриптилина и их комбинаций у лиц с люмбосакральной радикулопатией не была выявлена эффективность ни комбинации, ни препаратов в отдельности (хотя, возможно, это относительно рефрактерное хроническое состояние).

Для того чтобы разработать руководство для выявления определенных комбинаций препаратов и пациентов, которые извлекут максимальную пользу от рациональной политерапии, необходимы дополнительные исследования.

Исследования с негативными результатами и их интерпретация

Растет число РКИ, в которых не удалось показать значимые отличия при первичном анализе эффективности при сравнении групп пациентов, получавших лечение изучаемым препаратом или плацебо, несмотря на данные доклинических и клинических исследований. Неясно, действительно ли эти результаты являются отражением недостаточной эффективности или они обусловлены другими факторами (например, неспособность определить умеренную пользу, избыточный уровень ответа в группе плацебо или другие методологические особенности испытаний).

Хотя в большинстве РКИ по фармакологическому лечению НБ изучали НБ при ПГН или ДПН, спектр состояний, к которым применимы результаты этих РКИ при участии пациентов с данными состояниями к другим типам НБ, неизвестен. Более того, большинство новейших препаратов с успехом изучали на моделях травматической нейропатии у животных, тогда как доказательства эффективности при НБ, в основном, получены для ПГН, болевой ДПН и других периферических нейропатий.

Как бы там ни было, экстраполяция эффективности средств 1-й линии лечения, продемонстрировавших положительный эффект при одном или более типах НБ, для других типов НБ представляется правдоподобной, а препараты, эффективные при нескольких различных вариантах НБ, могут быть с большой вероятностью таковыми при других состояниях, которые еще не изучали в РКИ.

Результаты некоторых испытаний с негативным результатом, однако, указывают на то, что могут существовать типы НБ, которые с меньшей вероятностью отвечают на существующие виды лечения 1-й линии, чем ПГН и болевая ДПН. Впервые это было показано в двух публикациях о результатах РКИ 1998 г., в которых не удалось показать ослабление интенсивности боли на фоне терапии амитриптилином у пациентов с болезненной ВИЧ-нейропатией; затем последовали негативные испытания местного применения лидокаина и прегабалина при ВИЧ-нейропатии. Еще труднее интерпретировать результаты последних негативных испытаний мемантина при ВИЧ-нейропатии, поскольку мемантин рассматривается в качестве 3-й линии лечения НБ ввиду непостоянства доказательных данных в отношении его эффективности. Поэтому негативные результаты могут отражать либо минимальную эффективность мемантина при НБ, либо недостаточный эффект при одном из вариантов НБ (ВИЧ-нейропатия), которая, по-видимому, является рефрактерной к лечению.

Периферическая нейропатия, обусловленная химиотерапией, может быть другим состоянием НБ, которое является сравнительно рефрактерным к существующим видам лечения 1-й линии. В трех РКИ отсутствовали доказательства эффективности нортриптилина, амитриптилина или габапентина. Недавние испытания нортриптилина и морфина, их комбинации, прегабалина и исследование топирамата указывают на то, что люмбосакральная радикулопатия может быть третьим вариантом НБ, относительно рефрактерным к лечению существующими медикаментами 1-й и 2-й линии. Интересно, что пациенты с синдромом неудачной операции на позвоночнике, у многих из которых имела место люмбосакральная нейропатия, вероятно, отвечали на лечение стимуляцией спинного мозга, что указывает на то, что этот вариант НБ не всегда является рефрактерным ко всем видам терапии.

Конечно, негативные результаты РКИ при ВИЧ-нейропатии и люмбосакральной нейропатии могли быть связаны с методологическими особенностями, которые не позволили продемонстрировать эффективность. Однако постоянство негативных результатов свидетельствует о том, что эти препараты с установленной эффективностью для большинства случаев болезненной нейропатии (болезненная ДПН) могут не быть эффективными при других болезненных полинейропатиях, и, чаще всего, нельзя предполагать, что доказательства положительного эффекта при одном или двух состояниях НБ можно экстраполировать на другие состояния.

Кроме серьезных проблем с экстраполяцией данных об эффективности, негативные результаты последних РКИ создают трудности для определения роли отдельных видов лечения в руководствах по НБ. Противоречивые результаты РКИ затрудняют накопление научной базы для регуляторного одобрения, интерпретацию данных и требуют взвешенной оценки при пересмотре существующих руководств по лечению.

Важно, что негативные результаты последних РКИ по лечению НБ и других вариантов хронической боли заострили внимание на исследовательских методах, применяемых в испытаниях по изучению хронической боли. Поэтому следует ожидать повышенного внимания к дизайну исследований, что приведет к появлению клинических инноваций, которые позволят улучшить анализ чувствительности и снизить количество негативных результатов испытаний действительно эффективных препаратов (так называемых неудачных испытаний).

Факторы, которые следует учитывать при определении клинической значимости групповых различий, согласно IASP
Статистическая значимость анализа первичной эффективности (обычно необходима, но не является достаточной для определения клинической значимости групповых различий). Степень улучшения по результатам оценки первичной эффективности.
Результаты анализа у лиц, ответивших на лечение.
Сила эффекта по сравнению с доступными видами лечения.
Скорость наступления эффекта лечения.
Продолжительность благоприятного эффекта.
Окончательные результаты вторичной эффективности (например, улучшение физического и/или эмоционального функционирования).
Безопасность и переносимость.
Удобство.
Прием лечения пациентом.
Экономические затраты.
Иной, чем у существующих препаратов, механизм действия.
Недостаточная доступность видов лечения.
Другая польза (например, мало или отсутствуют лекарственные взаимодействия, доступность тестов, которые прогнозируют хороший терапевтический ответ).

Выводы

Сегодня доступны разнообразные виды лечения НБ, и интерпретация данных об их эффективности и безопасности сопряжена со значительными трудностями и противоречиями. В процессе обновления рекомендаций по фармакологическому лечению НБ IASP потребовалась мультифакториальная оценка, для того чтобы тщательно рассмотреть клиническую значимость наблюдаемого улучшения, пользу и риск каждого вида лечения НБ с учетом других доступных вариантов терапии.

Для того чтобы предоставить наилучшую доказательную базу для будущих рекомендаций по лечению, необходимо проведение дополнительных РКИ, в которых существующие медикаменты для терапии НБ будут непосредственно сравниваться друг с другом и назначаться в различных комбинациях. Кроме этого, больше усилий следует приложить для выявления новых препаратов, которые позволят в большей степени уменьшить интенсивность боли, достичь клинически значимого облегчения боли у большего количества пациентов, а также будут обладать лучшей переносимостью и безопасностью, большей пользой для физического и эмоционального функционирования, менее выраженными лекарственными взаимодействиями и большим удобством в применении для пациента. В будущих рекомендациях по лечению необходимо рассмотреть вопрос о том, следует ли использовать наряду с фармакологическим лечением или после него другие методы терапии лиц с НБ (например, физиотерапию, стимуляцию спинного мозга и психосоциальные интервенции). Традиционные РКИ могут не являтся методом выбора, который мог бы дать однозначный ответ на эти вопросы. Также следует разрабатывать и оценивать альтернативные подходы (например, систематические сравнительные исследования эффективности по данным реестра здравоохранения).

Стало общепринятым заканчивать материалы о фармакологическом лечении НБ акцентом на пользе для общественного здравоохранения или необходимостью выявления интервенций, которые предотвращают развитие НБ, или разработке подходов с определенным механизмом лечения. Одно из последних серьезных достижений – широкая доступность вакцины, которая вдвое снижает риск herpes zoster у лиц в возрасте старше 60 лет и таким образом предотвращает ПГН. К сожалению, недостаточное внимание уделяется разработке профилактических интервенций для других состояний, связанных с развитием НБ. Напротив, перспективы развития подходов к терапии, основанных на механизмах развития НБ, представляются многообещающими. Несмотря на то что остаются серьезные проблемы, группы исследователей из Германии, США и других стран в настоящее время систематически выявляют паттерны симптомов НБ и, похоже, что симптомы проявляются в соответствии с патофизиологическими механизмами, которые их обусловливают. Принимая во внимание разнообразие механизмов действия, которые обсуждались в данном материале, эти программы исследований предоставят основу для дальнейшего развития, и будущие рекомендации по лечению НБ позволят определять, какие медикаменты будут эффективны при каждом типе НБ.

Подготовил Станислав Костюченко