Розділи:
Клінічні дослідження
Эффективность церебролизина в лечении диабетической полинейропатии
Высокая заболеваемость сахарным диабетом приводит к увеличению распространенности диабетической нейропатии [4]. Выделяют нейропатию с поражением тонких и толстых волокон, диабетическую автономную полинейропатию (ДАН), сенсорную, моторную полинейропатии, обратимого и необратимого характера [2, 13, 17-19]. Боль при диабетической нейропатии имеет нейропатический характер, отражая тяжелую степень поражения тонких сенсорных нервных волокон [15]. Она развивается у 16-26% пациентов с сахарным диабетом (СД) в виде тупой, ноющей, глубинной нейропатической боли – при поражении миелинизированных волокон А-5 и острой, жгучей, колющей боли – при повреждении тонких немиелинизированных С-волокон [11].
Проявления вегетативной нейропатии, часто диспропорционально выраженные в сравнении с сенсорными и моторными нарушениями, повышают летальность. Кардиоваскулярная автономная нейропатия является наиболее изученной и клинически значимой формой диабетической автономной полинейропатии, в то время как исследованию последней с признаками поражения других органов уделяется мало внимания [14].
При СД 1-го типа выявлено снижение синтеза и нарушение транспорта нейротрофических и ростовых факторов в нейронах, коррелирующее со степенью развития дистальной аксонопатии и ортостатической гипотонии [7, 18].
Установлена эффективность церебролизина, обладающего нейропротективным и нейротрофическим действием, у больных с нейропатией при СД 1-го типа [3, 8]. Это может быть связано с тем, что антитела к инсулину, которые характеризуются перекрестной реакцией с NGF, не могут блокировать фармакологическое действие церебролизина, увеличивающего афинность естественного нейротрофического фактора BDNF с его рецепторами [16].
Ранее было показано, что при лечении церебролизином больных нейропатией, обусловленной инсулинозависимым СД 1-го и 2-го типа, в отличие от инсулиннезависимого, эффективность церебролизина была выше. Выявлялись тенденция к регрессу изменений вибрационной чувствительности, достоверная положительная динамика «негативных» нарушений поверхностной чувствительности, интенсивности болевого синдрома [3].
Вместе с тем оставалось неясным влияние церебролизина на течение болевых проявлений различного характера, «позитивных» нейропатических нарушений, «негативных» расстройств поверхностных видов чувствительности в отдельности, проявлений вегетативной полинейропатии с признаками поражения кардиоваскулярной, мочеполовой, желудочно-кишечной систем.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 78 пациентов с инсулинозависимым СД 1-го и 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.
Критерием включения в исследование являлось наличие диабетической полинейропатии. Критериями исключения были: инсулиннезависимый СД 2-го типа, возраст 75 лет и более, тяжелые поражения печени, почек, глаз, окклюзия сосудов ног при наличии других причин развития полинейропатии.
В основную группу вошли 39 пациентов, которым вводили церебролизин по 10 мл (внутривенная инфузия) в течение 10 дней. Больным контрольной группы вводили мильгамму по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней.
Межгрупповых различий по возрасту, длительности СД и приема инсулина, клиническим проявлениям нейропатии, а также по типам диабета и полу не наблюдалось. В контрольной группе женщин было 59%, мужчин – 41%, в основной группе женщин – 56,4%, мужчин – 43,6%.
Больные осматривались в день начала назначенного лечения и по окончании приема лекарственного средства. Все больные на протяжении исследования получали также патогенетическую терапию с целью поддержания состояния компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.
Неврологическая симптоматика оценивалась по шкале нейропатических симптомов и изменений (NSC), для оценки выраженности диабетической полинейропатии использовалась шкала нейропатического дисфункционального счета (NDS). Для оценки функции симпатической нервной системы применялась ортостатическая проба по Шеллонгу с оценкой динамики артериального давления (АД), частоты пульса при изменении положения тела обследуемого. При достижении устойчивых показателей АД и пульса у обследуемого, пребывавшего 10-15 минут в положении лежа, больному предлагалось принять вертикальное положение тела, продолжалось измерение АД и пульса на 1, 3, 5-й минуте. Болевой синдром при диабетической полинейропатии оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с использованием 20-балльной шкалы. Определение порога вибрационной чувствительности проводилось с помощью градуированного камертона С128, порога болевой чувствительности – с помощью укола иглой, порога температурной чувствительности – аппарата Tri-term, тактильной чувствительности – Tactile circumferential discriminator. Пороги всех видов чувствительности определялись в стандартных точках стопы. Также оценивались ахиллов, коленный, карпорадиальный рефлексы, а также рефлексы с т. biceps, т. triceps.
Результаты исследования
Клинические проявления диабетической полинейропатии и болевого синдрома
В результате исследования выявлены достоверные межгрупповые различия в динамике (разница в баллах между первым и последним осмотром) болевого синдрома при оценке по ВАШ и клинических проявлений диабетической полинейропатии по шкале NDS (табл. 1). При исследовании динамики мышечной силы, нарушений вибрационной, болевой и температурной чувствительности в ногах был зарегистрирован больший (р < 0,05) регресс в основной группе каждого из указанных клинических признаков по сравнению с таковым в контрольной группе.
 |
Проявления вегетативной диабетической полинейропатии
Случаев положительной динамики ощущения обморочных состояний или обмороков при вставании было достоверно больше (р < 0,05) у больных в основной группе по сравнению с контрольной. Что касается проявлений нарушенного контроля над функцией мочевого пузыря, сухости во рту, то их обратное развитие в основной группе также встречалось с большей частотой (р < 0,05) в сравнении с контрольной группой.
При анализе динамики ощущения сухости во рту было выявлено, что в основной группе преобладал его умеренный и медленный регресс (р < 0,05) в сравнении с долей случаев с аналогичной динамикой в контрольной группе.
В основной группе у больных с нарушенным контролем функции мочевого пузыря выраженный регресс указанного клинического признака отмечался в 23,3% случаев, в то время как в контрольной группе указанного темпа регресса не наблюдалось. Обратное развитие таких симптомов, как повторяющаяся тошнота и рвота непереваренной пищей, наблюдалось в основной группе в 11,1% случаев, тогда как в контрольной группе таких случаев не было вообще.
Чувствительные нарушения при диабетической полинейропатии
У больных с нарушенной способностью ощущать поверхность предметов в основной группе достоверно с большей частотой выявлялась незначительная и умеренная положительная динамика этого симптома в сравнении с долей пациентов с подобным регрессом, не получавших терапию церебролизином. Умеренная положительная динамика чувства онемения как после сна (или без такового) выявлялась в основной группе у больных с указанной клинической симптоматикой с более высокой частотой (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Выраженного и умеренного регресса снижения способности отличать горячее от холодного, ощущать механические повреждения в контрольной группе не отмечалось, в основной группе он был представлен у пациентов с нарушенной чувствительностью к термическому и механическому воздействию в 7,1 и 10,7%, 4,3 и 30,4% случаев соответственно.
При сравнении частоты умеренной положительной динамики у пациентов с болями было выявлено достоверное межгрупповое различие с преобладанием долей умеренного темпа регресса алгических феноменов в основной группе.
В основной группе у больных со снижением способности ощущать поверхность предметов, механические повреждения, отличать горячее от холодного, с острыми, глубокими болями, чувством онемения без покалывания наблюдалась положительная динамика каждого из этих симптомов с большей частотой в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 2).
 |
Достоверных межгрупповых различий в темпе регресса диареи (не связанной с раздражением или заболеванием кишечника), нарушений эякуляции, эрекции, сухости глаз, повышенной чувствительности к прикосновению, дискомфорта с чувством жжения выявлено не было.
Динамика пульса и систолического АД у больных с ортостатической гипотонией
Признаки ортостатической гипотонии в основной группе имелись у 11 (28,2%) больных, в контрольной группе –
у 12 (30,8%). Не было выявлено межгрупповых различий показателей систолического АД (САД) и пульса.
У пациентов, получавших терапию церебролизином, определялось преобладание разности САД при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение через 1 минуту (р < 0,05) на первом осмотре в сравнении с показателем при повторном осмотре. Достоверной разницы САД на 3-й и 5-й минуте при перемене положения тела больного при первом и повторном осмотре в основной группе не выявлено. Достоверных межгрупповых различий в динамике пульса не наблюдалось.
В контрольной группе различия разности САД и пульса при первом и повторном осмотрах достоверными не были.
Выводы
Как видно из приведенных данных, в основной группе больных имела место выраженная положительная динамика нейропатических проявлений. Это касалось, прежде всего, вибрационной чувствительности и мышечной силы в ногах. При исследовании поверхностных видов чувствительности в отдельности определялось достоверное превалирование улучшения болевой и температурной чувствительности у больных, получавших церебролизин. Кроме того, отмечался регресс болевого синдрома (по шкале ВАШ). Это касалось как острых, колющих или пульсирующих, так и глубоких болей (по шкале NSC).
Значительное и умеренное снижение выраженности таких болей в основной группе четко выявлялось по сравнению с группой больных с болевым синдромом, не получавших терапию церебролизином. В основной группе в результате лечения был выявлен также регресс нарушений чувствительности к термическим и механическим воздействиям. Некоторые особенности в отношении динамики имело чувство онемения, которое подвергалось умеренному регрессу, при этом доля больных с положительной динамикой не различалась в контрольной и основной группах. Что касается нарушений ощущения поверхности предметов, то здесь также имела место положительная динамика, хотя она была умеренной и несколько более выраженной у пациентов, получавших лечение церебролизином. Не наблюдалось достоверных межгрупповых различий в динамике дискомфорта с чувством жжения, повышенной чувствительности к прикосновению. В основной группе определялась большая частота положительной динамики чувства сухости во рту, обморочных состояний (возникающих при перемене положения тела) и нарушений контроля над функцией мочевого пузыря.
Таким образом, применение церебролизина оказалось эффективным в отношении острых и глубоких болей, некоторых вегетативных и чувствительных нарушений, чувства онемения и некоторых двигательных нарушений. Связанный с терапией регресс субъективных признаков ортостатической гипотонии в основной группе коррелировал с положительной динамикой объективных проявлений ортостатической гипотонии.
Выявленные особенности регресса проявлений диабетической нейропатии под влиянием лечения церебролизином у больных с инсулинозависимым СД делает обоснованным применение этого препарата в практической деятельности неврологов.
Литература
1. Аметов А.С., Мамедова И.Н. Лечение a-липоевой кислотой (берлитионом) периферической вегетативной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа // Клин. фармакол. и терапия. – 2003. – 12. – 2. – С. 74-80.
2. Богданов Э.И., Талантов В.В., Мухаметзянов Р.З. Неврологические осложнения сахарного диабета. Метод. пособие. Часть I. Казань: КГМУ, 2000.
3. Богданов Э.И., Саковец Т.Г., Гильмуллин И.Ф. Влияние терапии церебролизином на динамику проявлений диабетической полинейропатии // Журн неврол и психиат. – 2009. –109. – 9. – С. 31-34.
4. Зиновьев О.В., Салтыкова Б.Б., Горбачева Ф.Е. Особенности патогенеза и клинических проявлений дистальной диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов // Неврол. журн. – 2006. – 11. – 5. – С. 14-20.
5. Строков И.А., Козлова Н.А., Мозолевский Ю.Э. и др. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тиоктовой (a-липоевой) кислоты при диабетической полинейропатии // Журн. Неврол. и психиат. – 1999. – 99. – 6. – С. 18-22.
6. Строков И.А. Фармакотерапия диабетической полинейропатии: реальность и перспективы // Неврол. журн. – 2001. – 5. – С. 4-8.
7. Appel S. ALS: immune factors in motor neuron cell injury. In: Neurobiology of ALS: education program syllabus. Minneapolis // Am Acad Neurol. – 1999. – Р. 101-113.
8. Biesenbach G., Grafinger P., Eichbauer-Sturm G. et al. Cerebrolysin in treatment of painful diabetic neuropathy // Wien Med Wochenschr. – 1997. – 147. – 3. – Р. 63-66.
9. Calcutt N.A., Jolivant C.G., Fernyhough P. et al. Growth factors as therapeutics for diabetic neuropathy // Curr Drug Tatgets. – 2008. – 9. – Р. 47-59.
10. Carrett N.E., Malcangio M., Dewhurst M. et al. a-Lipoic acid corrects neuropeptide deficits in diabetic rats via induction of trophic support // Neurosci Lett. – 1997. – 222. – Р. 191-194.
11. Daousi C., MacFarlane I.A., Woodward A. et al. Chronic painful peripheral neuropathy in a urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes // Diabet Med. – 2004. – 21. – Р. 976-982.
12. Ropper A.H., Gorson K.C., Gooch C.L. et al. Vascular endothelial growth factor gene transfer for diabetic polyneuropathy: a randomized, doubleblinded trial // Ann Neurol. – 2009. – 5. – Р. 386-393.
13. Sinnreich M., Taylor B.V., Dyck P.J. Diabetic neuropathies. Classification, clinical features and pathophysiological basis // Neurologia. – 2005. – 11. – 2. – Р. 63-79.
14. Vinik А., Maser R., Mitchell B. et al. Diabetic Autonomic Neuropathy // Diabet Care. – 2003. – 26. – Р. 1553-1579.
Полный список литературы, включающий 19 пунктов, находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Впервые статья опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии». – 2011. – № 2. – С. 35-39.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
