Розділи:
Лекція
Боковой амиотрофический склероз
Диагностика БАС
Поскольку тест, позволяющий диагностировать БАС, на сегодняшний день не разработан, заболевание выявляют на основании клинических симптомов повреждения ВДН и НДН на одном уровне ЦНС и последующем их распространении на другие уровни. Для подтверждения диагноза используют международные критерии El Escorial, обновленные в 1997 г., суть которых сводится к определению сочетания признаков поражения ВДН и НДН. Несмотря на то что ученые, использующие данные критерии для постановки диагноза достоверного или вероятного БАС и последующего включения таких пациентов в исследования, отмечали их универсальность, вопрос об их достоверности был спорным. Причиной послужила низкая чувствительность критериев, особенно на ранних стадиях заболевания. В частности, по этим причинам критерии El Escorial были пересмотрены.
В новой редакции предложены методы более ранней диагностики БАС и оптимизированы уровни диагностической достоверности, что особенно важно при разработке клинических исследований.
Как правило, на постановку точного диагноза уходит много времени, в среднем около 14 месяцев, что частично объясняется скрытыми ранними симптомами болезни. Среди причин, осложняющих постановку точного диагноза, следует отметить нетипичные клинические фенотипы заболевания, невнимательность врачей и неверную интерпретацию результатов нейрофизиологических и нейрорадиологических исследований. Трудности диагностики, к сожалению, могут стать причиной назначения неадекватного лечения, отсроченного назначения необходимой медикаментозной и симптоматической терапии и спровоцировать проблемы психологического и социального характера.
Диагноз БАС является тяжелым ударом для пациентов и членов их семей, поэтому сообщать о нем следует предельно тактично. Недостаточная деликатность при оповещении больных и их родственников может приводить к их эмоциональной подавленности на протяжении всего течения болезни, а неуверенность в правильности диагноза при атипичных формах заболевания – отсрочить адекватное восприятие конечного прогноза. Желательно назначать повторные консультации с тем, чтобы ответить на возникшие у пациентов вопросы и предоставить необходимую информацию о центрах поддержки, которые имеются во многих развитых странах.
Следует отметить, что существует ряд синдромов, имитирующих БАС, поэтому для постановки диагноза необходимо проведение всестороннего обследования, включающего структурную нейровизуализацию, нейрофизиологические и лабораторные исследования. В случае избирательного поражения ВДН следует исключить такие генетические заболевания, как болезнь Кеннеди, или Х-сцепленную бульбарную спинальную атрофию и спинальную мышечную атрофию. Для исключения нетипичных миопатий, в частности одной из форм гликогеноза IV типа – APBD (adult polyglucosan body disease), рекомендуется проведение биопсии мышц.
К стандартным нейрофизиологическим исследованиям пациентов с БАС относят электромиографию (ЭМГ) и, в некоторых случаях, транскраниальную магнитную стимуляцию. Изучение нервной проводимости необходимо для исключения ряда имитирующих БАС синдромов, включая демиелинизирующие моторные нейропатии. На ранних стадиях БАС отмечается нормальная проводимость двигательных нервных волокон, однако по мере прогрессирования заболевания происходит денервация мышечных волокон, о чем свидетельствует снижение амплитуды потенциала действия. Скорость проведения импульса по волокнам чувствительных нервов остается нормальной, что отличает БАС от демиелинизирующих нейропатий. Выраженное нарушение проводимости по сенсорным волокнам является основанием для сомнений в правильности диагноза. У пациентов с признаками преобладающего повреждения НДН следует исключить мультифокальную двигательную нейропатию.
Для подтверждения повреждений НДН также применяют метод ЭМГ, с помощью которого регистрируют потенциалы фибрилляций, положительные острые волны и хронические нейрогенные изменения. Патологические изменения, выявляемые методом ЭМГ, были добавлены к описанным ранее клиническим признакам повреждения НДН в пересмотренные критерии El Escorial. Потенциалы фибрилляций и положительные острые волны являются субклиническими признаками повреждения НДН и могут быть зарегистрированы до проявления клинической симптоматики, что позволяет диагностировать БАС на более ранних стадиях.
| Диагностические исследования при имитирующих БАС синдромах Поражения двигательных нейронов Спинальная мышечная атрофия: проведение генетического анализа, делеция гена SMN Х-сцепленная спинальная бульбарная атрофия, болезнь Кеннеди: анализ крови, выявление повышенного числа CAG-повторов в ДНК Полиомиелит или постполиомиелитический синдром: сбор анамнеза, исследование нервной проводимости, ЭМГ Недостаточность гексозаминидазы А: определение ферментативной активности в лейкоцитах Поражения двигательных нервов Мультифокальная двигательная нейропатия: исследование нервной проводимости, ЭМГ, выявление антител к ганглиозидам GM1 Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия: исследование нервной проводимости, проведение люмбальной пункции Синдром крампи-фасцикуляций: исследование нервной проводимости, ЭМГ Нейромиотония: определение наличия антител к потенциал-зависимым калиевым каналам Наследственная спастическая параплегия «плюс»: проведение генетического анализа Наследственная двигательная нейропатия, отягощенная поражением пирамидных путей Радикулоплексопатия: исследование нервной проводи мости, ЭМГ, МРТ Паранеопластический синдром: определение сывороточных маркеров, визуализация, проведение биопсии костного мозга Отравление тяжелыми металлами: исследование образцов крови и мочи Множественный мононеврит (исследование нервной проводи мости, ЭМГ, скрининг васкулитов; проведение серологического анализа Поражения нейромышечных соединений Миастения гравис: определение наличия аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам и мышечной специфической тирозинкиназе, проведение многократной стимуляции и игольчатой ЭМГ Миастенический синдром Ламберта – Итона: проведение многократной стимуляции Структурные повреждения ЦНС и спинного мозга Сирингомиелия или сирингобульбия: МРТ Сухотка спинного мозга: серологическая реакция на сифилис Рассеянный склероз: МРТ, определение олигоклональных иммуноглобулинов, исследование вызванных потенциалов Болезнь Хираяма: ЭМГ, МРТ Болезнь Лайма: серологическая диагностика Т-лимфотропный вирус человека 1 (определение антител или полимеразная цепная реакция Миопатии Миозит с тельцами включения: ЭМГ, измерение концентрации креатинкиназы, проведение мышечной биопсии Полимиозит: ЭМГ, измерение концентрации креатинкиназы, проведение мышечной биопсии, скрининг аутоиммунного поражения Дерматомиозит: ЭМГ, измерение концентрации креатинкиназы, проведение кожной и мышечной биопсии APBD: исследование нервной проводимости, ЭМГ, проведение биопсии мышц или нервов Болезни эндокринной системы Тиреотоксикоз: исследование тиреоидной функции, ЭМГ, проведение мышечной биопсии Гиперпаратиреоидизм: определение сывороточной концентрации кальция, исследование функции паратиреоидных желез Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (измерение концентрации витамина В12 Целиакия: проведение серологических исследований, биопсия тонкого кишечника |
Отличительная черта БАС – непроизвольные подергиванья мышц, обусловленные возникновением потенциалов фасцикуляций, – спонтанных потенциалов действия интактных двигательных единиц. Фасцикуляции мышц языка являются высокоспецифичным признаком БАС. Наличие фасцикуляций при отсутствии на ЭМГ других патологических изменений следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут быть признаком менее серьезных расстройств, в частности «доброкачественного» синдрома крампи-фасцикуляций. С другой стороны, согласно диагностическим критериям БАС, созданным клиницистами со всего мира (Awaji, Япония), у пациентов с подозрением на БАС фасцикуляции следует приравнивать к потенциалам фибрилляций. Более того, фасцикуляции при БАС являются сложными («злокачественными») и могут служить признаком реиннервации, а их сопоставление с хроническими нейрогенными изменениями имеет высокую диагностическую значимость.
На сегодняшний день продолжается дискуссия об эффективности диагностики БАС на основании клинических и лабораторных показателей. В частности, согласно данным шотландского регистра БАС, частота постановки ложноположительного диагноза составляет 8%. Подобный результат приводится и в других популяционных исследованиях; при этом частота постановки ложноотрицательного диагноза составляет 44%. Основными причинами пересмотра ложноположительного диагноза являются отсутствие прогрессирования заболевания, развитие атипичных симптомов, а также результаты последующих нейрофизиологических и нейрорадиологических исследований. Наиболее частое заболевание, неверно диагностируемое как БАС, – мультифокальная моторная нейропатия, на втором месте – болезнь Кеннеди.
Новые возможности методов нейровизуализации
На сегодняшний день основным преимуществом применения МРТ является возможность на основании полученных данных исключить другие патологии, проявляющиеся подобным с БАС образом. Метод быстро развивается, благодаря чему удалось показать, что БАС относится к мультисистемным нейродегенеративным заболеваниям. Далее рассмотрены ключевые моменты, получаемые с применением методов нейровизуализации, которые в некоторых случаях претендуют на роль биомаркеров.
1. Очаги гиперинтенсивного сигнала кортикоспинальных путей, выявляемые методом МРТ. На МРТ отмечается значительная выраженность гиперинтенсивных зон в области кортикоспинальных путей, однако это не является специфичным для БАС.
2. Выявление церебральной атрофии при помощи МРТ. Метод воксельной морфометрии позволяет количественно определить степень атрофии головного мозга посредством оценки локальной структуры серого и белого вещества.
С помощью этого метода у лиц с БАС выявлена связь выраженности церебральной атрофии с когнитивными нарушениями и установлены региональные отличия у пациентов со спорадической формой БАС и наследственной формой, характеризующейся более длительной продолжительностью жизни. Метод также позволяет определять очаговые патологические изменения головного мозга посредством построения 3-мерных МР-реконструкций.
3. Магнитно-резонансная спектроскопия. Изменение соотношения между N-ацетиласпартатом и креатинином/фосфокреатинином или холином является маркером гибели нейронов. Чувствительность метода МР-спектроскопии позволяет выявлять нарушения ВДН и таким образом проводить дифференциальную диагностику между БАС и прогрессирующей мышечной атрофией.
4. Диффузно-взвешенная МРТ. Метод позволяет изучать изменения в кортикоспинальном тракте пациентов с БАС. Кроме того, методика трактографии дает возможность изучать структурную взаимосвязь различных проводящих путей.
5. Функциональные исследования. Для обследования пациентов с БАС могут применятся такие методы, как позитронно-эмиссионная томография, функциональная МРТ. Они позволяют оценить функциональные особенности разных зон мозга.
6. Выявление доклинических маркеров заболевания. Отсутствие факторов повышенного риска развития спорадической формы БАС существенно осложняет выявление ранних доклинических маркеров заболевания. По результатам проведения диффузно-взвешенной МРТ у пациентов с мутацией в SOD1-гене, передаваемой по доминантному типу с полной пенетрантностью, было показано наличие изменений в задней ножке внутренней капсулы, которые отсутствуют у здоровых людей и выявляются очень рано.
Лечение и профилактика
Для лечения БАС широко применяют рилузол. Препарат ингибирует высвобождение глутамата и обладает болезнь-модифицирующим (нейропротекторным) действием. В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что прием рилузола продлевал жизнь пациентов на 3-6 месяцев. При лечении больных в специализированных центрах эффект был более выраженным, а максимальная эффективность терапии достигалась у пациентов со средней степенью выраженности функциональных нарушений.
Основной проблемой остается подбор симптоматической терапии при БАС. Показано, что такая терапия не только способствует снижению выраженности симптомов, но также улучшает качество и продолжительность жизни некоторых больных. Желательно, чтобы пациентом, страдающим БАС, занимались врачи разных направлений и социальные работники, которые бы совместно принимали решение о назначении симптоматической терапии. Такой мультидисциплинарный подход положительно влияет на продолжительности жизни и снижает риск наступления летального исхода в течение 5 лет на 45%. Известно, что качество жизни пациентов, находящихся на лечении в специализированных клиниках, выше, чем пациентов клиник общего неврологического профиля.
Симптоматическая помощь при БАС представлена ниже.
1. Слабость и нетрудоспособность:
• вспомогательные ортопедические средства (ортрезы на голеностопный сустав, воротники и пр.);
• физиотерапия;
• адаптивные средства (ходунки, инвалидные кресла и пр.).
2. Дисфагия:
• помощь логопеда и диетолога;
• рекомендации по приему пищи и подбор надлежащей диеты;
• выведение гастростомы.
3. Диспноэ и непродуктивный кашель:
• вентиляторная поддержка;
• морфий или бензодиазепины;
• физиотерапия;
• применение аспирации;
• обучение специальным техникам откашливания.
4. Боль (в частности, мышечноскеленая, боль при крампи, фасцикуляциях, спастичности и пролежнях):
• физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты;
• мышечные релаксанты (баклофен, ботулотоксин);
• антиконвульсанты (габапентин и пр.);
• смена положения тела и обработка пролежней;
• опиаты;
• подушки и матрасы от пролежней.
5. Дизартрия:
• помощь логопеда;
• помощь в общении;
• просветительная работа с членами семей и лицами, осуществляющими уход.
6. Когнитивные нарушения (при дисфункции фронтальной доли, деменции):
• разъяснение причин развития симптоматики членам семей и лицам, осуществляющим уход;
• назначение антидепрессантов.
7. Сиалорея:
• антидепрессанты с антихолинергическим действием (амитриптилин и пр.);
• другие антихолинергические препараты (гликопиррония бромид и пр.);
• инъекции ботулотоксина;
• облучение слюнных желез;
• средства по уходу за полостью рта;
• портативный механический отсос.
8. Сгущение слюны:
• натуральные лекарственные средства (папайя и пр.);
• достаточный питьевой режим;
• солевые ингаляции; ингаляции раствора N-ацетицистеина;
• ксеростомия;
• уход за полостью рта.
9. Эмоциональная нестабильность:
• просветительная работа с пациентами и лицами, осуществляющими уход;
• амитриптилин;
• бензодиазепины;
• декстрометорфана гидробромид/хинидина сульфат.
10. Депрессия и тревожность:
• проведение консультаций;
• бензодиазепины;
• антидепрессанты.
11. Нарушения сна:
• терапия, направленная на устранение причин;
• оценка дыхания, неинвазивная вентиляция легких;
• бензодиазепины, трициклические антидепрессанты.
12. Запор:
• коррекция диеты (в частности, увеличение объема потребляемой жидкости и растительных волокон);
• употребление продуктов с высоким содержанием отрубей, злаковых или растительных волокон;
• регулярный прием слабительных средств (в частности, макрогола или суппозиториев).
Значительной проблемой является поддержание дыхания и питания пациентов на должном уровне, поскольку остановка дыхания – основная причина смерти при БАС. Поэтому были разработаны руководства по оказанию паллиативной помощи и алгоритмы действий при развитии нарушений дыхания и питания.
Остановка дыхания происходит в результате дегенерации нейронов дыхательных центров ствола мозга и двигательных нейронов диафрагмального нерва. По мере прогрессирования заболевания снижается жизненная емкость легких. Затруднения дыхания испытывают почти все пациенты с БАС. Следствиями дыхательной дисфункции являются ночная гипоксия и связанные с ней симптомы летаргии, утренние головные боли и сон без ощущения восстановления. Диагностика слабости диафрагмальной мышцы проводится с помощью спирометрии.
Несмотря на то что оптимальным методом диагностики эпизодов ночной гипоксии считается полисомнография, большей популярностью пользуется метод ночной пульсоксиметрии. Улучшению качества и продолжительности жизни пациентов с БАС способствует неивазивная вентиляция легких. Показаниями для ее назначения являются как симптоматика, свидетельствующая о слабости дыхательных мышц (диспноэ и ортопноэ), так и данные оксиметрии, увеличение парциального давления СО2 до значений, не превышающих 65 мм рт. ст., и снижение форсированной жизненной емкости легких < 80% или назального давления вдоха ниже 40 см вод. ст. Пациенты с выраженными бульбарными нарушениями и сиалореей могут плохо переносить неинвазивную вентиляцию, большое значение для них имеет подбор адекватных методов удаления избытка выделяемой жидкости. При недостаточной эффективности неинвазивной вентиляции вследствие прогрессирования слабости дыхательных мышц возможно проведение трахеотомии. Несмотря на то что данный подход способствует продлению жизни пациентов, к такому виду инвазивной вентиляции прибегают редко из-за его высокой стоимости и значительного ухудшения качества жизни. Пациентам с диспноэ в покое в качестве симптоматической терапии назначают инъекции морфия подкожно.
Ключевой детерминантой прогноза является нарушение питания, которое развивается вследствие совокупности причин – снижения потребления пищи в результате дисфагии и гиперметаболизма, повышенного обмена веществ, который отмечается у 50-60% лиц с БАС и сохраняется на протяжении всего заболевания и др. На сегодняшний день механизмы гиперметаболического статуса остаются неизученными, известно лишь о роли митохондриальной дисфункции мышечной ткани в патогенезе БАС.
При значительной потере веса, даже в случае отсутствия дисфагии, больных следует предупредить о возможном проведении чрескожной гастростомии с последующим введением зонда. Гастростомию проводят лишь на тех стадиях заболевания, когда показатели жизненной емкости легких превышают 50%, поскольку снижение данного показателя ниже этой отметки связано со значительным повышением риска летального исхода.
На терминальных стадиях, когда пациенты становятся возбужденными, беспокойными, страдают от боли и диспноэ, им необходима мультидисциплинарная паллиативная помощь. Следует отметить, что многие больные прибегают к альтернативным методам лечения БАС, большинство из которых обладают недоказанной эффективностью.
Поскольку БАС является неизлечимым заболеванием, вполне объяснимо желание пациентов прибегнуть к нетрадиционным методам лечения. На сегодняшний день наиболее популярные альтернативные виды терапии – применение таких препаратов с недоказанной эффективностью, как инсулиноподобный фактор роста 1, лития карбонат, миноциклин и введение стволовых клеток. Однако пациентам с БАС следует с осторожностью относиться к таким методам лечения, поскольку некоторые из них могут ускорять прогрессирование мышечной слабости и снижать продолжительность жизни.
В отличие от незначительного прогресса, достигнутого в прошлом веке, недавние успехи, в частности, в области генетических исследований, позволили существенно улучшить понимание общей патофизиологии БАС и его клинических фенотипов, в результате чего могут возникнуть новые эффективные терапевтические методы.
Подготовила Екатерина Андрианова
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
