Розділи:
Огляд
Депрессия: ключевые симптомы, цели и стратегии лечения
Актуальность проблемы депрессивных расстройств обусловлена рядом факторов, таких как продолжающийся рост распространенности депрессий,
достигающей в популяции 10%, высокий риск хронификации данных состояний,
их дезадаптирующее влияние на социальное функционирование,
трудоспособность и качество жизни больных.
В декабре 2010 г. в Киеве при поддержке компании «Сервье» прошел дискуссионный клуб, посвященный вопросам современной терапии депрессивных расстройств.
Непривычный формат мероприятия привлек внимание украинских психиатров и неврологов. В ходе встречи ведущие дискуссионного клуба кандидат медицинских наук, доктор
С.А. Маляров и профессор О.С. Чабан представили видеозаписи бесед с больными и предложили аудитории активно включиться в диагностическую и терапевтическую дискуссию. Обсуждались особенности диагностики и клинического течения депрессии как в целом, так и в представленных клинических случаях, основные симптомы и стратегии лечения.
Тяжесть депрессивного состояния была оценена с помощью структурированного интервью по шкале депрессии Монтгомери – Асберг (MADRS), а также клинического интервью. Для большей наглядности использования обеих методик доктор С.А. Маляров на видеозаписи опрашивал пациентку преимущес-твенно в соответствии со структурированным интервью MADRS, а профессор О.С. Чабан – методом клинического интервьюирования. Преимущества и недостатки того и иного метода также были вынесены на обсуждение аудитории.
Клинический случай 1
Больная О., 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянную плаксивость, подавленность, ощущение уныния и угнетенности, чувство «досады на себя», навязчивые мысли об «отсутствии перспективы», тревожное ожидание чего-то неприятного, периодическое волнение и «внутреннюю дрожь», плохой сон – трудность засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения в течение ночи с «ощущением дрожи», раннее пробуждение утром («сон не дает ощущения отдыха и бодрости утром»). Отмечает выраженное снижение работоспособности, постоянную усталость и анергию (уже в течение года не может приступить к работе): «мне очень трудно ходить на работу и выполнять ее», «не могу сосредоточиться на чтении и выполнении дел». При активном расспросе отмечает притупление эмоций, ощущение, что болезнь – это «наказание за грехи», отмечает «усталость от такой своей жизни». Похудела на
10 кг за последние 1,5-2 месяца. Как наиболее болезненный симптом пациентка выделяет субъективно значимую утрату функциональных возможностей в связи с потерей энергичности.
Во время интервью мимика страдальческая, отвечает без пауз, глубоко вздыхает, плаксива, настроение подавленное.
Тяжесть депрессии по шкале MADRS оценена как тяжелая (41 балл).
Из анамнеза заболевания
Болеет в течение 3 лет, дважды была госпитализирована с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство», между 1-й и 2-й госпитализацией – ремиссия в течение 8 месяцев, после 2-й госпитализации до появления настоящих симптомов прошло около 2 месяцев. В анамнезе – прием венлафаксина по 150 мг/сут без достаточного антидепрессивного эффекта, который сопровождался усилением головной боли, колебаниями артериального давления, тревогой, усугублением нарушений сна.
Нарушение трудоспособности в текущем эпизоде стало основной причиной госпитализации. Стационарно получала: амитриптилин, миртазапин, диазепам, феназепам, сульпирид по необходимости.
С учетом тяжести состояния, недостаточной переносимости терапии, продолжительности текущих назначений (2 недели стационарной и не менее 2 недель предшествующей амбулаторной терапии), необоснованности полипрагмазии было принято решение об изменении антидепрессивной терапии. С этой целью назначили мелитор по 25 мг, последовательно отменяя предыдущую терапию.
Результаты лечения
К концу 1-й недели терапии мелитором пациентка неожиданно для себя признала, что засыпает без снотворных, лучше спит («быстрее засыпаю, реже просыпаюсь в течение ночи, днем чувствую себе немного бодрее, чем раньше»), не отмечает сонливости и седации по утрам. Оценка по MADRS составила 29 баллов.
На 3-й неделе лечения больная легче отвлекается от пессимистичных мыслей при упоминании о приятных событиях, реже жалуется на чувство неопределенного «волнения» и «внутренней дрожи», стала более активной, легче переключается с одного вида деятельности на другой, лучше справляется с элементарной повседневной работой. С учетом хорошей переносимости лечения с 18-го дня терапии доза мелитора была увеличена до 50 мг/сут однократно на ночь за один час до сна. Переведена на режим частичной госпитализации. Оценка по MADRS составила 16 баллов.
К концу 6-й недели терапии пациентка выглядит менее печальной, говорит о том, что чувствует себя намного лучше, ощущает в себе силы, хочет выйти на работу и заняться делом, стала более эмоциональной, радуется приезду дочери. Высказывает готовность принимать мелитор «столько, сколько нужно» для предотвращения рецидива «подобного состояния». Оценка по MADRS – 9 баллов.
По истечении 12 недель пациентка отмечает отсутствие уныния и подавленности, вышла на работу, «возвращается к жизни». Продолжает прием мелитора в дозе 50 мг, работает, справляется с обязанностями старшего бухгалтера, «не думает о плохом». Оценка по MADRS – 3 балла.
Клинический случай 2
Больная Т., 62 года, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие настроения, подавленность, «уныние», эмоциональную монотонность, раздражительность, трудности концентрации внимания, плохой сон, который «не дает облегчения». В ходе беседы демонстрирует глубочайший пессимизм и отсутствие веры в выздоровление, идеи вины («я – в тягость окружающим»), суицидальные мысли. При детальном расспросе отмечает измененный аппетит («ем механически, не чувствуя вкуса и насыщения»), отсутствие удовлетворения от привычных занятий («не хочу ничего делать, потому что не могу»), трудности принятия решений. Вербализирует витальные признаки меланхолической депрессии: «камень лежит на сердце», «солнечное сплетение заместилось пустотой».
Во время интервью больная психомоторно заторможена, делает большие паузы перед ответами, часто глубоко вздыхает, амимична.
Из анамнеза заболевания
Текущий депрессивный эпизод длится более месяца. По причине тяжести состояния была госпитализирована для прохождения стационарного лечения. Получала аминазин + димедрол, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, гидазепам, труксал. Недостаточная эффективность проводимой терапии и тяжесть состояния пациентки стали причиной отмены всех предыдущих назначений, после чего были рекомендованы мелитор в дозе 50 мг/сут перед сном и симптоматическая терапия.
Результаты лечения
Через 3 недели пациентка все еще находится в стационаре, продолжает принимать мелитор. Настроение больной улучшилось, темп речи более быстрый, без продолжительных пауз, активно включается в беседу, внешне опрятна, мимика живая. В ходе интервью демонстрирует признаки восстановления («жалею об утраченном времени, которое можно было провести с пользой»), отмечает улучшение сна («стали сниться цветные сны, сплю дольше, появилось чувство отдыха после сна»), улучшение утреннего самочувствия («несмотря на то что холодно в отделении, я с удовольствием встаю по утрам и начинаю свой день»). Появились альтруистические мысли: «поеду жить к брату, он одинокий, ему нужна помощь». Стала «чувствовать несправедливость мира» (отмечает, что это ее преморбидная черта характера, возвращение которой она расценивает как признак восстановления).
Обсуждение
Выбор антидепрессивной терапии
Для обсуждения аудитории были предложены критерии выбора антидепрессивной терапии. При-сутствующие сошлись во мнении, что препарат выбора для больных тяжелой депрессией должен иметь достаточную доказательную базу и накопленный опыт его использования конкретным врачом. Поскольку на сегодняшний день сам факт достижения ремиссии уже не является целью лечения, необходимо стремиться к полному восстановлению работоспособности, дневной активности и концентрации внимания, что позволит пациенту в полной мере возобновить социальную активность. Также желательно, чтобы препарат для лечения депрессии обладал достоверной анксиолитической активностью, поскольку симптомы тревоги часто коморбидны депрессии и, являясь основной составляющей остаточной (резидуальной) симптоматики, могут быть рассмотрены как важнейший прогностический показатель. Еще одним залогом успешного лечения является высокая приверженность пациента терапии. Для этого антидепрессант должен обладать минимальным риском лекарственных взаимодействий и иметь хороший профиль переносимости. Депрессивные пациенты очень чувствительны даже к минимальному побочному действию препаратов, поэтому при выборе терапии особенно важно учитывать предпочтения самого больного.
Как отметили ведущие дискуссионного клуба, накопленный собственный и международный опыт применения мелитора свидетельствуют о его высокой антидепрессивной эффективности, которая доказана также при лечении лиц с тяжелой депрессией. Недавние исследования показали, что мощная антидепрессивная эффективность мелитора очевидна, независимо от интенсивности симптомов пациентов с депрессией. Был проведен метаанализ 4 сравнительных исследований с использованием данных лиц с депрессией, получавших либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, сертралин или эсциталопрам, либо селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) венлафаксин, либо мелитор. В субпопуляции пациентов с тяжелыми нарушениями (исходный общий балл по HAM-D17 более 25), из которых 499 пациентов принимали мелитор, а 514 – СИОЗС/СИОЗСН более
6-8 недель, наблюдалась значительная разница в пользу мелитора по общему баллу HAM-D17
(р = 0,014). Кроме того, процент респондеров (клинический ответ определялся как снижение общего балла HAM-D17 по сравнению с исходным на 50%) также был достоверно более высоким в группе мелитора по сравнению с группой СИОЗС/СИОЗСН (71,5 против 65,3% соответственно, p = 0,005) (рис. 1). Более того, имеются четкие доказательства анксиолитической эффективности мелитора у пациентов с выраженными симптомами тревоги в рамках депрессивного расстройства.
Метаанализ трех контролируемых плацебо исследований продемонстрировал достоверное снижение уровня как психической, так и соматической составляющей тревоги, в общей популяции пациентов с депрессией на фоне терапии мелитором. В исследовании профессора S. Kasper продемонстрирована лучшая эффективность мелитора в отношении симптомов тревоги в сравнении с препаратами из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин).
Результаты украинского многоцентрового проспективного исследования МИЛЛЕНИУМ показали уникальную способность мелитора обеспечивать раннее восстановление дневной активности пациентов с депрессией, их энергичности, способности приступить к повседневной деятельности с утра. Именно этот эффект очень важен для терапии тяжелой депрессии, поскольку анергия, усталость и нетрудоспособность часто являются ведущими жалобами таких пациентов, как было и в случае представленных больных.
С.А. Маляров подчеркивает, что невозможность сконцентрироваться, снижение трудоспособности, анергия определяют не только тяжесть состояния пациента, но и прогноз. Критерием успешности терапии тяжелой депрессии является не что иное, как факт восстановления.
В шкале MADRS эти показатели нашли отражение в пунктах 6, 7 и 8 – трудности концентрации, невозможность начать какое-либо действие, неспособность испытывать какие-либо чувства.
По результатам исследования МИЛЛЕНИУМ, мелитор оказывает выраженное терапевтическое воздействие как на весь спектр симптомов депрессии
(рис. 2), так и на основные показатели восстановления дневной активности (пункты 6, 7 и 8 по MADRS) (рис. 3).
Комментируя клинический случай больной О. (клинический случай 1), С.А. Маляров отметил, что эта пациентка относится к группе больных, тяжелых для лечения, независимо от тяжести депрессивного состояния как такового. Из-за выраженного тревожного компонента, длительного периода лечения без должной эффективности и преморбидных особенностей личности таких пациентов бывает очень трудно выписать из стационара. «Мы живем в такое время, когда пациент уже стал клиентом, который, как известно, всегда прав. Основная задача врача – удовлетворить потребности пациента в такой мере, чтобы он ушел из стационара и смог выйти на работу», – считает доктор. В данном случае мелитор как нельзя лучше справился с поставленной задачей, что наглядно демонстрирует динамика состояния пациентки по MADRS (рис. 4) и тех трех симптомов, которые были выделены как определяющие ее состояние (рис. 5). Именно это позволило больной через
3 недели приема мелитора выписаться из стационара, а через 12, продолжая прием препарата, приступить к работе, и через некоторое время даже занять более высокую должность на том же предприятии. Длительность применения мелитора составила, по меньшей мере, год, по истечению этого срока пациентка не появлялась в поле зрения психиатров.
Эффективное восстановление дневной активности у больной Т. (клинический случай 2) на фоне терапии мелитором подтверждает его эффективность в восстановлении дневного функционирования, которое является одной из основных терапевтических задач.
В своих комментариях профессор О.С. Чабан отметил, что случай этой пациентки наглядно демонстрирует, что даже наряду с возможным психотерапевтическим воздействием имеет место выраженный фармакотерапевтический эффект. Пациентка больше не жалуется на психическую анестезию, у нее появились желания, даже некий альтруизм («поеду жить к брату, он одинокий, ему нужна моя помощь»). Больная сама заявляет о том, что у нее появились интерес к окружающему и энергия («несмотря на то что холодно в отделении, я с удовольствием встаю по утрам и начинаю свой день»). Тем самым она подтверждает, что факторы, определяющие ее восстановление, были обозначены абсолютно верно, как и выбор мелитора в качестве основного терапевтического средства.
MADRS или клиническое интервью?
Так чем же пользоваться врачу-психиатру в своей повседневной практике – структурированным интервью MADRS или клиническим интервью? В аудитории звучали разные мнения по поводу преимуществ и недостатков того или иного метода. Самым большим недостатком использования шкалы аудитория назвала то, что в ходе опроса врач должен придерживаться рекомендованной схемы и вынужден при этом игнорировать другие важные симптомы, часто очевидные, не предусмотренные для оценки по MADRS. Так, состояние больной Т. (клинический случай 2) было оценено аудиторией как более тяжелое, в то время как больная О. (клинический случай 1) набрала больше баллов по шкале MADRS. Это подтверждает, что в ходе клинического интервью врач больше полагается на свои ощущения, чем на объективные показатели, в которых сегодняшняя психиатрия испытывает дефицит. Эти субъективные ощущения зачастую не могут быть оценены по шкале, хотя имеют важное диагностическое значение. Однако не следует забывать о том, что этот пациент может через время поступить к другому врачу, или, возможно, будет лечиться за границей. И именно оценка по шкале MADRS является универсальным языком, понятным всем и каждому, несмотря на культуральные различия в диагностических и терапевтических подходах. По мнению С.А. Малярова, именно культуральные различия обусловили тот факт, что MADRS была создана в англо-саксонской традиции, принимающей слова пациента как истину в последней инстанции, в то время как отечественные специалисты, как и таковые во многих других странах, привыкли больше полагаться на собственное видение состояния больного. Вероятно именно поэтому шкала как методика, основанная преимущественно на словах и ощущениях больного, получила более широкое распространение за рубежом.
Комментируя этот вопрос профессор О.С. Чабан отметил, что в Украине в реальной клинической практике применение шкалы в чистом виде практически не встречается. Однако нередко врачи, особенно задействованные в клинических испытаниях, используют вопросы MADRS в ходе проведения клинического интервью. Также она может служить условным ориентиром для молодых специалистов и врачей смежных специальностей, не освоивших в достаточной мере тонкое искусство клинического интервьюирования, и надежным подспорьем при чтении как отечественной, так и зарубежной специализированной литературы. При этом важно помнить, что шкала не является диагностическим инструментом и предназначена, прежде всего, для динамической оценки состояния пациента и эффективности проводимой терапии.
С.А. Маляров завершил обсуждение словами: «Пускай это – «птичий» язык, но мы должны быть уверены, что на этом языке все друг друга понимают».
Выводы
Залогом эффективности терапии депрессивного расстройства являются раннее распознавание, точная и аккуратная диагностика и правильный выбор терапевтической стратегии. По результатам дискуссии, о целесообразности использования таких методик, как MADRS или клиническое интервьюирование, был сделан вывод, что эти подходы не являются конкурирующими, а, скорее, дополняют друг друга. В то время как клиническое интервью часто несет несимптоматический аспект диагностики, основанный больше на ощущениях врача, MADRS является динамическим инструментом оценки тяжести состояния пациента и не предназначена для использования в качестве самостоятельной диагностической методики.
Терапия активного периода в обычной клинической практике направлена на наиболее выраженные симптомы и зачастую не учитывает клинические потребности и долгосрочные цели достижения, поддержания ремиссии и восстановления.
Выбор препарата для терапии тяжелой депрессии должен максимально соответствовать современным целям терапии и удовлетворять потребности пациента.
Необходимо помнить о том, что антидепрессивная терапия включает, кроме активного, поддерживающий и стабилизирующий этапы. Это означает, что пациенты должны принимать препараты в течение длительного времени, а в некоторых случаях –
пожизненно. Чтобы добиться приверженности пациента лечению, выбранный медикамент должен обладать минимальным риском лекарственных взаимодействий и хорошо переноситься больным.
Многие современные антидепрессивные средства, являясь достаточно безопасными, не всегда хорошо переносятся, и больные преждевременно прекращают стабилизирующую и поддерживающую терапию. Переносимость мелитора на всех этапах лечения создает благоприятные условия для приверженности больного рекомендованной терапии и достижения ее конечных стратегических целей.
Приведенные клинические случаи наглядно продемонстрировали, что, в отличие от большинства антидепрессантов, мелитор с первых дней применения эффективен в отношении симптомов как депрессии, так и тревоги в обеих ее составляющих (психической и соматовегетативной), независимо от тяжести депрессии. Важнейшим прогностическим показателем положительной динамики соматовегетативной сферы является раннее восстановление сна.
Более того, мелитор является препаратом выбора не только для достижения терапевтического ответа у тяжелых депрессивных больных, но и для раннего восстановления социального функционирования, формирования и поддержания ремиссии.
Подготовила Мария Добрянская
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
