сховати меню

Диагностика и медикаментозное лечение болезни Паркинсона (окончание)

Продолжение. Начало читать здесь

Фармакологическое лечение психических расстройств
БП, прежде всего, определяется как нарушение движений. Однако немоторные нарушения также являются значительной составляющей этого синдрома и играют важную роль в функциональных последствиях БП. При БП могут развиваться деменция, депрессия и психоз. Ниже рассматриваются доказательства, касающиеся фармакологического лечения этих психических расстройств.

Деменция
Деменция является распространенным проявлением поздних стадий БП, ее распространенность составляет 24-31%. В лонгитудинальном исследовании у 126 пациентов с БП было выявлено, что на протяжении периода от 3 до 5 лет у 10% пациентов развивалась деменция, тогда как у 57% отмечалась некоторая степень снижения по нейропсихологическим тестам (3) (Williams-Gray еt al., 2007).
Некоторые медикаменты, использующиеся для лечения моторных симптомов, могут оказывать негативный эффект на познавательные функции, поскольку обладают антихолинергическим действием. На сегодняшний день отсутствуют доказательства о негативном влиянии прекращения приема противопаркинсонических средств на течение деменции. В первую очередь необходимо исключить другие причины когнитивного снижения (инфекции, дегидратация, дисбаланс электролитов или субдуральные кровотечения). Это, в частности, относится и к пациентам с делирием (внезапное помрачение сознания или начало психоза), а также ко всем больным с вновь возникшими симптомами помрачения сознания (4).
В ходе небольшого РКИ, в котором изучали влияние прекращения дофаминергических медикаментов у пациентов с прогрессирующим паркинсонизмом в домах сестринского ухода, сделан вывод, что завершение приема данных средств может быть допустимым способом минимизировать полипрагмазию, возможные побочные эффекты медикаментов и риск моторного ухудшения (Tse еt al., 2008). Небольшой размер выборки, разная степень деменции и моторных дисфункций в начале исследования между контрольной и экспериментальной группой ограничивают сформулированные в ходе испытания выводы (1–).
Следует рассмотреть возможность исключения любых непаркинсонических препаратов, влияющих на ЦНС, например антидепрессантов с антимускариновыми свойствами (трициклические антидепрессанты [ТЦА]) и бензодиазепинов. Также можно рассмотреть отмену антихолинергических медикаментов, амантадина, селегилина и агонистов дофамина и оптимизацию терапии леводопой (без возникновения психоза). Целью является максимизация моторного контроля и минимизация влияния на познавательные функции (4, 2++).
Ингибиторы холинэстеразы. Существуют доказательства корреляции между патологическими изменениями в системе холинергической нейротрансмиссии при БП и уровнем когнитивного снижения или наличием деменции (Williams-Gray еt al., 2007), что указывает на терапевтическую пользу использования ингибиторов холинэстеразы.
У пациентов с БП изучали применение нескольких ингибиторов холинэстеразы, хотя в большинстве исследований использовали ривастигмин (1++, 4).
В четырех обзорах был сделан вывод, что ривастигмин следует рассматривать для лечения пациентов с легкой и умеренной деменцией (10-24 балла по MMSE) и БП, однако в некоторых случаях отмечалось обострение тремора и усиливалась тошнота (Miyasaki еt al., 2006; Leroi еt al., 2006; Maidment еt al., 2005; Aarsland еt al., 2004). В самом крупном исследовании у 541 пациента был выявлен небольшой, но статистически значимый эффект, улучшение показателей по шкалам ADAS-cog (p < 0,001) и ADCS-CGIC (p = 0,007) (Emre еt al., 2004). Также в группе ривастигмина отмечалось значимое улучшение по шкале повседневного функционирования (p = 0,02), но сила эффекта была небольшой/средней (1++, 4).
В ходе трех РКИ было исследовано влияние донепезила (Aarsland еt al., 2002; Leroi еt al., 2004; Ravina еt al., 2004). По результатам двух исследований (Ravina еt al., 2004; Aarsland еt al., 2002), наблюдалось значимое улучшение оценок MMSE (p = 0,013 и 0,0044 соответственно), тогда как в одном (Leroi еt al., 2004) такового не выявлено, но имело место значимое улучшение по шкале оценки деменции. Частота побочных эффектов донепезила в этих исследованиях варьировала. Авторы пришли к заключению, что препарат хорошо переносился и не оказывал негативного влияния на симптомы БП, тогда как в одном сообщалось о плохой переносимости (Leroi еt al., 2004) (1+, 1–).
Чтобы определить эффективность галантамина или какого-либо другого холинэстеразного препарата, доказательств недостаточно.
Подробное обсуждение лечения пациентов с деменцией ингибиторами холинэстеразы приведено в руководстве SIGN (2006).

Рекомендации
  1. Пациенты с БП и когнитивным снижением должны быть обследованы на предмет выявления причин деменции, и если таковые выявлены, то провести их лечение (*).
  2. Следует рассмотреть исключение любых непаркинсонических препаратов, влияющих на ЦНС, и отмену антихолинергических медикаментов, амантадина, селегилина и антагонистов дофамина (*).

Депрессия
Достаточно часто у пациентов с БП наблюдается депрессия. Полагают, что расстройства настроения, включая депрессию, встречаются у 50% пациентов (Starkstein еt al., 2008). Существует значительное перекрытие между распространенными симптомами депрессии, когнитивным снижением и такими симптомами БП, как социальная изоляция, уплощение аффекта, недостаточная мотивация и снижение моторной активности, что затрудняет диагностику депрессии при БП (3).
У пациентов с депрессией при БП механизмы развития симптомов до конца не изучены, хотя они могут относиться к схожим изменениям в серотонинергических, адренергических и дофаминергических путях, которые выявлены при рекуррентном депрессивном расстройстве. Было отмечено, что депрессия у пациентов с БП может в большей степени относится к патологии, вызывающей собственно БП, а не к поведенческой реакции на психосоциальные аспекты заболевания (2++) (Miyasaki еt al., 2006).
Доказательства эффективности лечения депрессии у лиц с БП ограниченны. Было выявлено 3 систематические обзора фармакологической терапии и ни одного испытания по эффективности психотерапии.
Один систематический обзор включал 6 РКИ, в трех активное лечение сравнивалось с плацебо, в других трех – два вида активного лечения (Miyasaki еt al., 2006). Сделан вывод, что амитриптилин был эффективен для лечения депрессии у пациентов с БП, хотя приходилось достигать баланса с антихолинергическими побочными явлениями. Доказательства достаточной или недостаточной эффективности каких-либо других антидепрессантов отсутствуют (1++).
В метаанализе, включавшем 11 испытаний, только два из которых были контролируемыми плацебо, установлено, что определенной проблемой в лечении депрессии у лиц с БП был высокий эффект плацебо. Результаты указывают на значимое снижение оценок депрессии как вследствие назначения антидепрессантов, так и плацебо. Статистические отличия при таком снижении отсутствуют; p = 0,44 (1+) (Weintraub еt al., 2005).
В другом систематическом обзоре относительно лечения депрессии у пациентов с БП выявлено только 3 РКИ, включавших медикаментозную терапию, и ни одного испытания эффективности поведенческой терапии (Ghazi-Noori еt al., 2003). Эти исследования были небольшими, умеренного качества, и вывод обзора заключался в недостаточности доказательств, чтобы дать рекомендации относительно лечения антидепрессантами (1++).
В следующем РКИ сравнивали дезипрамин (ТЦА) или циталопрам (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) с плацебо. После 14 дней приема дезипрамина отмечалось быстрое улучшение оценок по шкале MADRS по сравнению с циталопрамом и плацебо. Оба антидепрессанта вызывали значимое улучшение оценок шкалы MADRS после 30-го дня. Легкие побочные эффекты в два раза чаще встречались в группе дезипрамина (1+) (Devos еt al., 2008).
В клинической практике доступен широкий спектр антидепрессантов с установленной эффективностью при лечении рекуррентного депрессивного расстройства, однако это не реплицировано в ограниченном диапазоне исследований лечения депрессии пациентов с депрессией при БП. К сожалению, невозможно дать определенные рекомендации по фармакологическому лечению депрессии у лиц с БП. На сегодняшний день есть ряд доказательств эффективности ТЦА (амитриптилин и дезипрамин), но их важности противостоят побочные эффекты и короткое время катамнестического наблюдения соответствующих РКИ.

Психоз
Психоз является одним из ключевых нейропсихиатрических проявлений БП и в значительной степени ассоциирован с инвалидностью. Психоз включает в себя широкий спектр симптомов, к которым относят галлюцинации, бред и параноидные убеждения. Наиболее распространенным проявлением при БП являются зрительные галлюцинации, они встречаются у 30-40% пациентов стационаров. Многие препараты, использующиеся для лечения БП, могут обострять психоз, в то время как антипсихотические медикаменты – ухудшать моторные симптомы, создавая проблемы в лечении (2++).
Сегодня нейропатологические изменения при БП, приводящие к психозу и, прежде всего, к зрительным галлюцинациям, недостаточно изучены. Отмечено, что снижение активности мозга в затылочно-теменных областях и лобных зрительных участках может быть вовлечено в нарушения в зрительных путях (2++) (Williams-Gray еt al., 2006).
Выявлено 2 систематических обзора, касающихся лечения психоза и снижения риска галлюцинаций и психоза, вызванного приемом препаратов у лиц с БП. Один систематический обзор включал 7 РКИ при участии 419 пациентов (Frieling еt al., 2007). В этих РКИ сравнивали антипсихотики клозапин, кветиапин или оланзапин с плацебо. В одном из испытаний сопоставляли эффективность клозапина и кветиапина. У больных, принимавших клозапин, отмечалось большее улучшение по шкале общего клинического впечатления, чем в группе плацебо (средние взвешенные отличия [СВО]) –1,1; 95% ДИ –1,24-–0,97; p < 0,0001). Пациенты, получавшие кветиапин, не продемонстрировали значимых отличий от группы плацебо (СВО 0,13; 95% ДИ –0,27-0,53; p = 0,52). При непосредственном сравнении не отмечалось значимых отличий у больных, получавших клозапин или кветиапин (СВО -0,20; 95% ДИ –0,57-0,1) (1++).
Другой систематический обзор был опубликован накануне упомянутого исследования и не включал испытаний, которые не упоминались в последующих публикациях (Miyasaki еt al., 2006). Его выводы схожи с таковыми в более позднем обзоре (1++).
Выявлено одно РКИ, не включенное в оба обзора (Merims еt al., 2006), в котором сравнивали эффективность кветиапина и клозапина в лечении психоза у 27 пациентов с БП. Оба препарата были эффективными для лечения психотических симптомов по оценкам шкалы общего клинического впечатления, хотя клозапин вызывал большее улучшение по определенным методикам оценки частоты галлюцинаций и бредовых идей (1–).
Следует учесть, что лечение клозапином связано с агранулоцитозом и необходимостью регулярного мониторинга у больных общего числа лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофилов (4).
В целом оланзапин не показал эффективности в лечении психоза при БП и ухудшал моторные симптомы. Клозапин был эффективен в лечении психоза, а также в некоторых случаях улучшал моторные функции. Кветиапин вызывал некоторое улучшение психотических симптомов, но его польза не превосходит клозапин. В отличие от клозапина, кветиапин не лицензирован для терапии психоза при БП. Если галлюцинации у пациента не приводят к дисстрессу, принимая во внимание тот факт, что антипсихотические медикаменты могут ухудшить моторные симптомы, может быть принято клиническое решение о том, чтобы рационализировать дофаминергическую терапию и не назначать антипсихотик.

Рекомендации
  1. Перед рассмотрением использования антипсихотических медикаментов следует исключить другие причины психоза, которые могут поддаваться лечению (*).
  2. У пациентов с психозом при БП следует рассмотреть для лечения использование низких доз клозапина и проводить еженедельный мониторинг в первые 18 недель лечения, а в последующем – раз в 2 недели на протяжении первого года и один раз в месяц в дальнейшем (A).
  3. Если еженедельный мониторинг показателей крови на постоянной основе невозможен, следует рассмотреть назначение кветиапина как альтернативного антипсихотика у пациентов с психозом при БП (B).

Подготовил Станислав Костюченко

Оригининальный текст документа читайте на сайте www.sign.ac.uk

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.