Розділи:
Погляд на проблему
Вегетативные и депрессивные расстройства у лиц с синдромом вегетативной дисфункции
Особенности темпа жизни современного человека требуют от него повышенных физических и эмоциональных затрат, что приводит к истощению высших корковых функций и развитию различных, в первую очередь, психосоматических расстройств. Именно ослабление корковых воздействий на высшие нейроэндокринные центры рассматривается как основной патогенетический механизм развития этих расстройств. Теме вегетативной дисфункции посвящено большое количество исследований, но, несмотря на это, актуальность ее лечения не уменьшается [1].
Среди больных с вегетативными расстройствами, обращающихся к невропатологу, часто встречаются малые и субсиндромальные депрессии, существенно влияющие на течение основного заболевания, а, в отдельных случаях, и выступающие пусковым механизмом их развития.
Отсутствие точных эпидемиологических данных о распространенности депрессий среди неврологических больных имеет много причин. Несмотря на большой разброс данных, все исследователи сходятся в одном – депрессия среди больных с неврологической патологией встречается значительно чаще, чем в общей популяции [2].
Основными жалобами, предъявляемыми такой категорией больных, являются учащенное, часто приступообразное, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и удушье, предобморочное состояние (липотимия), кардиалгия, головокружение, длительная гипертермия, непроходящая тошнота, мышечные боли и т. п. Пиком развития считаются панические атаки – вегетативные пароксизмы, устрашающие больных. Эта категория пациентов имеет на руках многочисленные, по нескольку раз перепроверяемые, результаты исследований всевозможных органов и систем, между тем, не отражающих наличие органической патологии. Тщетны и безуспешны попытки лечения с применением ноотропных, сосудистых и метаболических препаратов.
При целенаправленном расспросе у больных выявляются субклинические эмоциональные расстройства, характерные для скрытой, маскированной, депрессии: внутреннее напряжение, тревога, необоснованный страх, нарушение сна, снижение настроения, либидо, аппетита, выраженная общая слабость и быстрая утомляемость, снижение интереса к окружающему, отсутствие положительной перспективы в жизни и т. д.
Объективизировать наличие депрессии, особенно ее субклинических форм, оценить степень ее выраженности, позволяют психометрические шкалы Бека, Гамильтона и др. Как отмечают авторы, объединяющим моментом для этих расстройств являются наличие разнообразных вегатативно-соматических симптомов, вызывающих выраженную физическую, социальную и профессиональную дезадаптацию больных при отсутствии очевидной органической причины для их возникновения [2]. В этом контексте вегетативные расстройства как пароксизмального, так и перманентного характера рассматриваются в рамках тревожных или тревожно-депрессивных расстройств.
Исследователей интересовал вопрос, что же является первичным, а что – вторичным: депрессия по отношению к синдрому вегетативной дисфункции (СВД) или наоборот [95, 96]? Если эпизоды депрессии появились до панических расстройств (ПР), а панические атаки (ПА) возникают только в период депрессии, то ПР являются вторичными по отношению к депрессии. Если же депрессия появляется только при наличии ПР и, как правило, на определенном этапе их развития, то, вероятнее всего, речь идет о первичном ПР и вторичной депрессии.
Цель работы – изучить распространенность и особенности депрессий у больных с СВД и клинико-патофизиологическую характеристику соотношений депрессивных и вегетативных расстройств в исходном положении в процессе лечения.
Задачи исследования
1. Оценить состояние вегетативных функций исследуемой группы больных с последующим динамическим наблюдением в процессе лечения (контрольные сроки: 30-е, 60-е сутки и 6 месяцев).
2. Изучить показатели биоэлектрической активности мозга по данным электроэнцефалограммы, состояние пре- и интракраниальной гемодинамики у больных основной и контрольной групп до данным ультразвуковой доплерографии и реоэнцефалографии, состояние ликвородинамики по данным эхоэнцефалографии, в том числе и под влиянием лечения.
3. Сопоставить взаимоотношения вегетативной нервной (ВНС) и сердечно-сосудистой систем у исследуемых групп больных путем вариационной пульсометрии.
4. Оценить степень выраженности депрессии у обследуемых групп больных по шкалам Бека и Гамильтона.
5. Определить исходные уровни реактивной и личностной тревожности по данным шкалы Спилбер-гера – Ханина и их возможные изменения под воз-действием лечения.
6. Оценить выраженность вегетативных и депрессивных расстройств у больных обследуемых групп в динамике под воздействием лечения с использованием различных лекарственных средств.
Методы исследования
Были обследованы 170 больных с СВД на предмет выявления у них депрессивных расстройств.
В процессе наблюдения по различным причинам выбыло 15 пациентов. Из оставшихся больных сформированы две группы: основная группа лиц с СВД и депрессивными расстройствами (105 человек) и
I контрольная группа (I КГ) (50 человек) с СВД без депрессивных расстройств.
Пациентам проведены клинико-неврологическое, соматическое обследование, общеклинические анализы. Состояние ВНС оценивалось по результатам опросника Вейна, определению вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Оценку выраженности депрессии проводили при помощи шкал Бека и Гамильтона. Уровни реактивной и личностной тревожности оценивались по результатам шкалы Спилбергера – Ханина. Также проводились нейрофизиологические исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия; исследование мозгового кровотока части больным выполнено при помощи ультразвуковой доплерографии сосудов шеи и головы, другим – при помощи реоэнцефалографии. Характер симпатико-парасимпатических соотношений изучался методом вариационной пульсометрии с математическим анализом сердечного ритма по данным электрокардиографии.
Результаты исследования
Из числа обследованных больных депрессивные расстройства различной степени тяжести выявлены у 105 человек (61,8%), которые были отнесены в основную группу. У 50 больных, сформировавших I КГ, имел место СВД без признаков депрессии. По результатам оценки выраженности синдрома вегетативной дисфункции и депрессии по шкалам Бека и Гамильтона среди больных ОГ выделены две подгруппы, у одной из которых преобладали депрессивные расстройства над вегетативными (I ПОГ– 57 человек) и другой (II ПОГ – 48 человек), среди больных которой ведущим был СВД с сопутствующими депрессивными расстройствами.
Среди жалоб, предъявляемых пациентами основной группы, доминировали общая слабость, быстрая утомляемость, снижение настроения, с его угнетением, чувством тоски, вины, необоснованные страх и тревога, снижение аппетита и веса, нарушения сна, ощущение дискомфорта или «кома» в горле, давящие головные боли, усиливающиеся при эмоциональных и минимальных физических нагрузках, изменении погоды, отсутствие удовольствий, диффузные, плохо локализованные и часто мигрирующие мышечные боли. В этой группе больных наряду с жалобами тревожно-депрессивного спектра присутствовали и вегетативные, с преобладанием участия сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Чаще всего пациенты отмечали пароксизмальное сердцебиение, сопровождающееся повышением артериального давления, с усилением тревоги и страха, доходящих до уровня паники. Многие отмечали гипервентиляционные расстройства в виде приступообразного удушья, с учащенным дыханием, нехваткой воздуха либо перманентные нарушения в виде неполноценного вдоха. При общении с такими больными обращали на себя внимание частые «горестные» вздохи. В пищеварительной системе среди жалоб доминировали нарушения пищевого поведения, где преобладали снижение или выраженное угнетение аппетита над его повышением, хотя 14 больных отмечали и склонность к обжорству с повышением веса. Частыми расстройствами, зафиксированными в жалобах больных, были нарушения деятельности кишечника, как в виде поносов, так и запоров, с вздутием кишечника, отрыжкой воздухом. Необходимо подчеркнуть, что подавляющее число больных с синдромом раздраженной толстой кишки длительно и безуспешно лечились у гастроэнтеролога или терапевта по поводу дисбактериоза или другой гастроинтестинальной патологии. Однако отсутствие понимания сути происходящего со стороны врачей-интернистов не давало возможности вовремя оказать специфическую помощь больному. Это касается не только нарушений со стороны пищеварительной системы, но и сердечно-сосудистых расстройств, протекающих в виде симпатоадреналовых пароксизмов, которые чаще воспринимались и лечились как гипертонические кризы, несмотря даже на молодой возраст больных. Одним из вопиющих примеров является больная О. 26 лет, у которой гипервентиляционные пароксизмы были расценены терапевтом как приступы бронхиальной астмы, которые около года пытались купировать введением гормонов и назначением ингаляционных препаратов.
Тщательно собранный анамнез в процессе исследования позволил выявить не только длительность заболевания, но и соотнести с ним уровни тревожности и депрессии. Вначале остановимся на исходных показателях уровня депрессии, оцененного по шкалам Бека и Гамильтона и уровне реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера – Ханина. Самый высокий уровень как депрессивных, так и тревожных расстройств зарегистрирован у больных I ПОГ. Достоверная разница по уровню реактивной и личностной тревожности выявлена между больными I ПОГ и I КГ, что свидетельствует в пользу суждения о том, что присоединение депрессивных расстройств к СВД увеличивает выраженность тревожности (табл. 1).
 |
Высокий уровень реактивной и личностной тревожности, в свою очередь, является тем катализатором, который приводит к напряжению симпатоадреналовой системы, тем самым усиливая проявления синдрома вегетативной дисфункции.
Из таблицы 2 видно, что практически во всех группах преобладали больные с длительностью заболевания от 3 месяцев до 1 года, несколько меньше – от 1 до 3 лет. Сопоставляя длительность заболевания и уровень тревожности, обратили внимание, что в
I ПОГ с течением времени тревожность нарастала до достоверной разницы показателей между больными с длительностью заболевании до 3 месяцев и после
3 лет (р < 0,005). Та же тенденция четко прослеживается в I ПОГ и с показателями уровня депрессии, где также с течением времени уровень депрессии возрос, особенно достоверно между больными с длительностью заболевания до 3 месяцев и после 3 лет.
 |
Во II ПОГ, среди больных которой преобладали явления СВД над депрессивными расстройствами, уровень тревожности с течением времени снизился также до достоверной разницы. Уровень депрессии снизился, но не достиг достоверности. У больных
I КГ депрессия не выявлялась, однако уровень тревожности был самым высоким в группах с длительностью заболевания до 3 месяцев и от 3 месяцев до 1 года, с тенденцией к уменьшению в подгруппе с длительностью заболевания свыше 3 лет.
Самый высокий уровень тревожности среди больных двух подгрупп основной группы и I контрольной с длительностью заболевания до 3 месяцев наблюдался у больных II ПОГ. В дальнейшем, при увеличении длительности заболевания, уровень тревожности стойко лидировал среди пациентов I ПОГ. Можно проследить связь между длительностью заболевания и возрастанием уровня тревожности и депрессии у больных I ПОГ. Выявленные достаточно высокие показатели уровня тревожности у пациентов I КГ все же достоверно меньше, чем у таковых двух подгрупп основной группы, где наряду с СВД регистрировались депрессивные расстройства. Можно с уверенностью говорить о том, что тревожность возрастает с присоединением депрессивных расстройств и выступает одним из ярких ее проявлений.
СВД не рассматривается как нозологическая единица в силу отсутствия органических изменений как со стороны висцеральной, так и нервной систем. Разнообразные клинические симптомы СВД определяются функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и характеризуются преобладанием субъективных проявлений над объективными. Исследование состояния ВНС, по данным индекса Кердо, выявило у больных основной и I КГ преобладание симпатикотонии. Однако при изучении минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера оказалось, что у больных I ПОГ преобладала парасимпатикотония, тогда как во II ПОГ и I КГ отмечалась устойчивая тенденция к симпатикотонии. Вегетативная реактивность у больных I ПОГ чаще (78,32) была извращенной, тогда как во II ПОГ и I КГ преобладала сниженная и извращенная (56,46, 43,54, 72,56 и 27,44 соответственно). Вегетативное обеспечение деятельности у пациентов I и II ПОГ в подавляющем числе наблюдений было избыточным (у 80,4 и 78,86% соответственно), тогда как в I КГ преобладало недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Достоверная разница между больными обследуемых групп и в показателях количества баллов по опроснику Вейна, где лидирует I ПОГ (табл. 3).
 |
По результатам вариационной пульсометрии, показателями, которые были относительно специфичными для больных основной группы, были мода > 0,82 (длительность интервалов R-R в секунду, наиболее чаще встречаемая); вариационный размах < 0,10 > 0,25 (разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов R-R в секунду); индекс вегетативного равновесия > 98 < 190 (указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС); вегетативный показатель ритма < 4,4 > 13,3 (позволяет судить о симпатических сдвигах вегетативного тонуса с точки зрения активности автономного контура регуляции); показатель активности процессов регуляции > 65 (отображает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла).
Если во II ПОГ и I КГ отмечалась преимущественно симпатическая направленность вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, то в I ПОГ она была разнонаправленной и неоднозначной в различных функциональных системах и при разных методах исследования. Можно предположить, что у больных I ПОГ, у которых сочетались вегетативные и депрессивные расстройства с преобладанием последних, развивается более выраженная дезорганизация неспецифических интегративных надсегментарных систем мозга, которая приводит в целом и к более ярко выраженному СВД.
Подходы к лечению лиц с СВД и депрессивными расстройствами базируются на этиологических и патогенетических принципах. Однако в полной мере применить эти принципы лечения указанной категории больных как раз сложно из-за того, что вегетососудистая дистония не выступает в качестве нозологической формы, а является только синдромом массы органических и психических заболеваний. К числу последних можно отнести психофизиологические, психосоматические и невротические расстройства. Практическая ценность установления причины развившихся расстройств важна из-за возможности выхода на нозологическую характеристику через основные симптомы и синдромы. Установление этиологии
СВД – ключ к успешной терапии не только вегетативных, но и депрессивных расстройств, тесно между собою связанных. Патогенетическую основу психовегетативного синдрома составляют различные формы дезинтеграции неспецифических интегративных систем мозга (внутрисистемные, межсистемные, межполушарные), приводящей к нарушениям адаптивного целенаправленного поведения, которое проявляется изменениями в психической и вегетативной сферах деятельности. Эти расстройства протекают на фоне угнетения трех нейромедиаторных систем – серотониновой, норадреналиновой и дофаминовой. Исходя из этого, основными препаратами для лечения депрессивных расстройств на сегодняшний день являются трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), а также ингибиторы моноаминооксидазы.
Как показывает практика и собственный опыт, лучшим в лечении депрессивных расстройств у больных с СВД является сочетание антидепрессанта (одной из указанных выше групп) и анксиолитика. Такая комбинация позволяет воздействовать как непосредственно на проявления депрессии, так и на тревожность, потенцирующую депрессивные расстройства. В рассматриваемом исследовании часть больных в качестве антидепрессантов получала сертралин (стимулотон) по
50 мг 1-2 раза в день в сочетании с анксиолитиком стрезамом в дозе 50 мг дважды в день. Другой части больных основной группы, имевшей депрессивные расстройства легкой и умеренно выраженной степени, в качестве антидепрессанта назначали нейроплант
(WS 5570) по 300 мг три раза в день. Нейроплант был избран в качестве антидепрессанта в силу особенностей его действия, направленного на устранение психических и соматических проявлений депрессии, а также психовегетативных проявлений СВД.
В процессе лечения была достигнута редукция основных проявлений тревожно-депрессивных расстройств у лиц с СВД в обеих подгруппах больных. Однако приверженность к лечению в группе больных, получавших нейроплант (WS 5570), была выше, чем у применявших СИОЗС. Это объясняется тем, что побочных действий, привыкания и отрицательного взаимодействия с другими лекарственными средствами у нейропланта не зарегистрирован. Оценку уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности в процессе лечения проводили в конце 1-го и 3-го месяца лечения. Особенно отчетливо действие нейропланта проявилось у больных II ПОГ, у которых преобладали вегетативные расстройства над депрессивными. Полученные результаты представлены в таблице 4.
 |
Как видно из таблицы 4, уровень депрессии и тревожности под влиянием лечения снизился, хотя личностная тревожность и не достигла достоверных различий при лечении СИОЗС/СИОЗСН и WS 5570.
Необходимо отметить, что под влиянием лечения на фоне уменьшения депрессивных проявлений значительно улучшилось состояние вегетативных функций, особенно заметное в группе больных, получавших нейроплант (WS 5570). Уменьшились как субъективные проявления СВД, согласно опроснику Вейна, с заметным снижением количества баллов, так и объективно регистрируемые показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
Следует отметить, что в I ПОГ, получавшей СИОЗС/СИОЗСН, удалось достичь однонаправленности вегетативного тонуса по индексу Кердо и минутному объему крови, тогда как исходно эти показатели имели разнонаправленные векторы. Достижения однонаправленности вегетативного тонуса считаются важным фактором уменьшения дезорганизации неспецифических интегративных надсегментарных систем мозга, что в конечном итоге приводит к менее выраженному СВД. Среди больных I и II ПОГ, получавших нейроплант (WS 5570), удалось добиться изменения вегетативной реактивности, которая в начале исследования была сниженной и извращенной, а уже к концу 1-го месяца лечения приобрела стойкую тенденцию к снижению, без признаков извращенной. У пациентов II ПОГ, также применявших нейроплант, удалось достичь эйтонии вегетативного тонуса по минутному объему крови и уменьшения признаков извращенной вегетативной реактивности. Важным результатом лечения больных, получавших нейроплант (WS 5570), является также нормализация вегетативного обеспечения деятельности, тогда как в группе лечившихся СИОЗС/СИОЗСН вегетативное обеспечение деятельности оставалось избыточным.
Показатели вегетативных функций у больных сравниваемых групп к концу 1-го месяца лечения приведены в таблице 5.
 |
Выводы
1. У подавляющего большинства лиц с СВД (61,8%) выявлены депрессивные расстройства с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, существенно влияющим на течение и проявления вегетативной дисфункции.
2. Клиническая характеристика больных двух подгрупп основной группы и I КГ наряду с общими признаками имеет достоверные различия в уровне показателей депрессии, реактивной и личностной тревожности, вегетативных функций, в том числе зависящие и от длительности заболевания.
3. В развитии депрессивных нарушений у больных с СВД существенную роль играет нарушение саморегуляции и дезорганизации интегративных надсегментарных механизмов, которое проявляется развитием психовегетативных расстройств.
4. Разнонаправленность и неоднозначность вегетативных сдвигов в различных функциональных системах у больных I ПОГ характеризуют несоответствие эмоциональных и вегетативных соотношений, приводящее к утрате приспособительного (адаптационного) характера этих реакций на меняющиеся условия внешней и внутренней среды.
5. Выявленные специфические и вероятностные клинико-инструментальные и психометрические показатели могут иметь определенное диагностическое значение в выявлении депрессивных расстройств у больных с СВД.
6. Под воздействием антидепрессантов группы СИОЗС/СИОЗСН, ингибиторов моноаминоксидазы и нейропланта (WS 5570) удалось достичь редукции основных депрессивных и тревожных проявлений, достоверно более выраженных в подгруппах больных, получавших нейроплант (WS 5570).
7. Под влиянием лечения на фоне уменьшения депрессивных расстройств значительно улучшилось состояние вегетативных функций, особенно заметное в группе пациентов, получавших нейроплант
(WS 5570), что свидетельствует об уменьшении проявлений дезорганизации неспецифических интегративных надсегментарных систем мозга, что в конечном итоге приводит к менее выраженному СВД.
Список литературы находится в редакции.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
