Розділ:
- Лекція

Биполярное аффективное расстройство: диагностика, терапия, профилактика

Н.А. Марута, Министерство здравоохранения Украины, г. Киев; Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Харьков

Завершая цикл публикаций за 2011 г., посвященных биполярному аффективному расстройству (БАР), необходимо обобщить представленные данные, выделив ключевые проблемные вопросы, которые важны для практической работы врачей-психиатров.

БАР – распространенное психическое заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением и наличием коморбидных расстройств, которое часто сопровождается суицидами, снижением продолжительности жизни, ухудшением социального функционирования и качества жизни пациентов (Мосолов и соавт., 2008; J. Angst et al., 2005, 2006; A. Swann, 2010).

БАР I и II типы на протяжении жизни встречаются у 3,9%, а в течение 12 месяцев ими заболевают 2,6% населения (R. Kessler et al., 2005).

Этиология

БАР, особенно с выраженными маниакальными фазами, характеризуются высоким удельным весом наследственного фактора в их генезе. При этом отмечается участие многих генов в наследственной передаче. В отличие от шизофрении, имеются немногочисленные данные об участии факторов окружающей среды или дефектов нейронального развития в формировании БАР. Семейные исследования демонстрируют высокую распространенность униполярной депрессии и психозов среди биполярных пациентов, что предположительно обусловлено фенотипической близостью при полигенной наследственности (G. Goodwin, G. Sachs, 2004).

Диагностика БАР

Диагностика БАР чрезвычайно сложна, что обусловлено полиморфизмом категории биполярности, высоким уровнем коморбидности, характерным для этой патологии, а также спецификой диагностических подходов, которые отображены в различных классификациях.

Более 70% больных БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, что приводит к необоснованным медикаментозным назначениям и усугубляет течение основного заболевания (F.K. Goodwin, K.R. Jamison, 1990). Сложности диагностики приводят к тому, что правильный диагноз БАР устанавливается в среднем через 10 лет после начала заболевания (R.M. Hirschfeld, 2003).

Наиболее часто пациентам с БАР на начальном этапе заболевания ставят диагноз депрессии (60%), тревожных расстройств (26%), шизофрении (18%), личностных нарушений (17%), зависимостей от психоактивных веществ (14%) и шизоаффективных расстройств (11%) (R.M. Hirschfield et al., 2003; G. Perugi, 2010).

Критерии в МКБ-10 позволяют диагностировать БАР при наличии у пациента двух эпизодов нарушения настроения (включая текущий), если один из них маниакальный, гипоманиакальный или смешанный.

Ключевые моменты, на которые необходимо обращать внимание при диагностике БАР:

• наличие частых депрессивных эпизодов с ранней манифестацией, низким или нестойким ответом на терапию антидепрессантами;

• депрессия или тревога сопровождаются зависимостью от алкоголя или других химических веществ, другими коморбидными состояниями и/или импульсивностью;

• раннее развитие психоза при относительно хорошем уровне социального функционирования;

• отягощенность семейного анамнеза аффективными расстройствами, болезнями зависимости;

• при терапии антидепрессантами – проявления патологической активации в виде фармакологически индуцированной мании и идиосинкразической реакции на антидепрессанты (невосприимчивость к терапии антидепрессантами).

Медико-социальные последствия БАР
Медико-социальные последствия БАР включают утрату трудоспособности (временную и стойкую), снижение продолжительности жизни, высокий уровень летальности вследствие суицидов.

БАР относится к заболеваниям, которые проявляются в молодом возрасте. Первые проявления патологии развиваются у 33% людей в возрасте до 15 лет, у 27% – от 15 до 19 лет, у 39% – старше 20 лет (R.M. Hirschfeld, 2003).
БАР сопровождается высокой степенью социальной дезадаптации больных, которые большую часть жизни находятся в болезненном состоянии, что обусловливает нарушения их профессионального, семейного функционирования и качества жизни в целом. Установлено, что пациент с БАР теряет около 9 лет продуктивной жизни (J.D. Lisch et al., 1994).
Потеря дней трудоспособности на одного работающего при БАР составляет 49,5 дня (R. Kessler et al., 2005; T. Suppes et al., 2005).
У лиц с БАР выявляется снижение продолжительности жизни в среднем на 10 лет (по сравнению со здоровой популяцией), что является следствием высокого уровня суицидальной активности этих пациентов (J.D. Lisch et al., 1994).
Наиболее высокий стандартизированный коэффициент смертности регистрировался у пациентов, которые не получали терапии. Риск совершения суицида при БАР в 2030 раз выше, чем в популяции, и составляет 2035,7% (J.N. Kogan et al., 2004).

Диагностика мании

Маниакальный эпизод характеризуется аномально устойчивым повышенным настроением (длительность – одна неделя и более или любая продолжительность, если необходима госпитализация), которое не обусловлено объективными обстоятельствами.

В современных исследованиях выделяют четыре клинически значимых подтипа острой мании, отличающихся гендерной спецификой, суицидальностью и эффективностью терапии (T. Sato et al., 2002):

• «чистая» мания;

• психотическая мания (психоз/эмоциональная лабильность/ажитация);

• агрессивная мания (раздражительная агрессия/мания/эмоциональная лабильность/ажитация);

• смешанная мания (депрессивное настроение/психомоторное снижение/эмоциональная лабильность/ажитация).

Маниакальный эпизод по степени тяжести делится на три категории
Гипомания
Легкая степень мании, длящаяся 4 дня и более, не приводящая к выраженному нарушению социального функционирования.
Мания без психотических симптомов
Настроение колеблется от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения (длится 7 дней и более и является причиной нарушения социального функционирования).
Мания с психотическими симптомами
Тяжелая форма маниакального эпизода, при котором повышенная самооценка и идеи величия трансформируются в бред величия, а раздражительность и подозрительность – в бред преследования; речь пациента становится бессвязной, возникают эпизоды агрессивности и насилия (бред и галлюцинации при этом могут быть конгруентны или неконгруентны настроению).

Диагностика гипомании

Важная роль в диагностике БАР принадлежит оценке гипоманиакального состояния. Несвоевременная диагностика гипомании приводит к ошибочной трактовке психопатологического состояния, постановке диагноза рекуррентного депрессивного расстройства, что обусловливает неверную лечебную и профилактическую тактику.

Качественные и количественные критерии гипомании характеризуются «относительной» невыраженностью (по сравнению с острой манией), субъективной «привлекательностью» для самого пациента и нерезкими расстройствами социального и профессионального функционирования, ввиду чего такой человек не попадает в поле зрения врача общей практики, а тем более, врача-психиатра.

Критерии диагностики гипоманиакального состояния:

• приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение;

• минимум три дополнительных маниакальных симптома;

• длительность минимум 4 дня;

• изменения эмоционального состояния, отмечаемые окружающими;

• отсутствие госпитализации и психотических черт;

• меньшее ухудшение социального и профессионального функционирования по сравнению с манией;

• состояние не обусловлено непосредственным влиянием психоактивных веществ или соматическими причинами.

При наличии вышеперечисленных критериев клиническая картина состояния включает в себя психопатологический комплекс, характеризующийся, с одной стороны, подъемом активности, а с другой – последствиями такого подъема. В связи с этим, выделяют «светлую» (солнечную) и «темную» стороны гипомании (E.G. Hantouche et al., 2003).

Проводя диагностику гипоманиакального состояния, необходимо помнить о том, что депрессивные симптомы могут маскировать гипоманию. Среди пациентов со смешанной симптоматикой гипомании и депрессии «чистая» гипомания составляет 24%, смешанная – 76% (T. Suppes et al., 2005). При этом авторы обращают внимание на то, что для лиц с БАР и гипоманией обычным является наличие сопутствующих депрессивных симптомов. Смешанную гипоманию диагностируют при наличии ? 12 баллов по шкале мании Янга (YMRS) и ? 15 баллов согласно опроснику больных по депрессивной симптоматике. Женщины во время гипомании значительно чаще мужчин испытывают депрессивные симптомы (p < 0,001).

Диагностика смешанного эпизода

Критериями смешанного эпизода при БАР являются:

• наличие признаков как маниакального, так и депрессивного эпизода ежедневно на протяжении, как минимум, 1 (по DSM-IV) и 2 недель (по МКБ-10);

• заметное нарушение профессионального/социального функционирования или госпитализация для предотвращения нанесения вреда себе или другим, или психотические симптомы;

• данная симптоматика не обусловлена непосредственными эффектами препаратов (различные варианты зависимостей, прием медикаментов) или соматическим состоянием (гипертиреоз и др.).

При изучении смешанной мании выявлено, что у преобладающего большинства пациентов выявляются, как минимум, два депрессивных симптома (E.G. Hantouche, 2006). Характеризуя депрессию в структуре БАР, необходимо подчеркнуть, что она должна удовлетворять критериям депрессивного эпизода.

Диагностика биполярных депрессий

Основным трудным клиническим моментом диагностики депрессии при БАР является дифференциация униполярной и биполярной депрессии. Разрешение этой проблемы возможно при детальном изучении семейного анамнеза, дебюта заболевания, его течения и психопатологической структуры самого эпизода.

Анализируя анамнестические данные у пациента с депрессией, необходимо обратить внимание на наличие аффективных или биполярных расстройств у родственников, развитие дебюта в препубертатном, подростковом возрасте или в послеродовой период. Психопатологическая структура самого эпизода при БАР характеризуется атипичностью (гиперсомнией, ретардированностью, наличием смешанных и психотических черт). Особенностями течения являются частные эпизоды, формирование резистентности к антидепрессантам, фармакологическая гипомания (A. Swann et al., 2005; K. Fountoularis et al., 2011).

Важным критерием биполярности является ответ на антидепрессивные средства. В этом плане выделяют два критерия: невосприимчивость к антидепрессантам и фармакологическую гипоманию (переключение) (G.M. Goodwin et al., 2003).

Коморбидность при БАР

Изучение критериев диагностики БАР было бы неполным без указания критерия «коморбидности». Наиболее часто коморбидные состояния у пациентов с депрессиями, острыми маниями и смешанными состояниями проявляются в виде тревожных расстройств.

Виды коморбидности при БАР:

• паническое расстройство;

• обсессивно-компульсивное расстройство;

• генерализованное тревожное расстройство;

• нарушение пищевого поведения;

• пограничные расстройства личности;

• зависимость от алкоголя;

• зависимость от психоактивных.

Течение БАР

БАР характеризуется фазным течением с установленными интервалами между фазами. Длительность, тяжесть фаз и частота рецидивирования являются индивидуальной особенностью каждого пациента. У части больных с течением времени происходят сокращение временного интервала между рецидивами, утяжеление депрессий, появление компенсаторных маний (сдвоенные фазы), развиваются континуальное течение БАР или быстрая цикличность (С.Н. Мосолов и соавт., 2005).

В целом, все варианты течения БАР можно разделить на эпизодические и нестабильные (A. Swann, 2010). Для эпизодического течения заболевания характерны стабильность в межприступный период, отсутствие смешанных состояний, невысокая частота эпизодов, хорошее восстановление и низкий уровень осложнений, а для нестабильного течения – нестабильность в межприступный период, наличие смешанных состояний, высокая частота эпизодов, неполное восстановление, высокий уровень осложнений, раннее начало болезни и отягощенная наследственность.

При всех вариантах БАР в его структуре преобладают депрессивные фазы; 53% всей длительности заболевания пациент проживает без симптомов, 32% составляет депрессия, 9% – мания (гипомания), 6% – смешанное состояние (Judd et al., 2002).

В большинстве случаев БАР дебютирует депрессивным эпизодом: у 47% пациентов БАР начинается депрессивным эпизодом, у 26% – маниакальным/гипоманиакальным, у 11% – колебаниями настроения, у 8% – раздражительностью/гневливостью, у 8% – бредовыми/паранойяльными проявлениями (Lish et al., 1994).

Терапия БАР

В терапии БАР условно выделяют три этапа – активный, стабилизирующий и профилактический, каждый из которых имеет специфические цели и реализуется с помощью определенных фармакологических и нефармакологических воздействий.

Активная терапия
Лечение острого состояния от начала эпизода до клинического ответа. Длительность этапа – от 6 до 12 недель.
Стабилизирующая терапия
От клинического ответа (купирование основных симптомов) до момента, когда ожидается начало спонтанной ремиссии (вне лечения). Направлена на предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода. Длительность этапа – от 6 месяцев для депрессивных эпизодов и от 4 месяцев – для маниакальных.
Профилактическая терапия
Направлена на предотвращение или ослабление будущего аффективного эпизода. Длительность данного этапа терапии стабилизаторами настроения при первом аффективном эпизоде – не менее 1 года, при повторных – 5 и более лет.

Фармакотерапия БАР

Основными мишенями терапевтических воздействий являются мания и депрессия, вместе с тем, необходимо помнить о смешанных состояниях, коморбидности, аффективной нестабильности и суицидальном поведении, которые существенно влияют на исходы заболевания и обусловливают специфику терапевтических вмешательств.

Современные практические руководства по терапии острой мании включают два подхода: монотерапию и комбированное лечение.

В качестве препаратов первой линии терапии рассматриваются стабилизаторы настроения (литий, вальпроат) и атипичные антипсихотики (АРА, 2002; Goodwin, 2003; H. Grunje et al, 2003).

Результаты метаанализа рандомизированных контролируемых плацебо исследований монотерапии острой мании отражают значительные преимущества обоих классов препаратов в сравнении с плацебо (рисунок). Как свидетельствуют представленные на рисунке данные, наиболее выраженный эффект наблюдался при применении вальпроата (L.A. Smith et al., 2007).

При изучении ответа на терапию доказано, что именно вальпроат обусловливает самый высокий терапевтический ответ (уменьшение более чем на 50% симптоматики мании) по сравнению с такими препаратами, как галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, литий и карбамазепин.

Комбинированное лечение рекомендуется при тяжелой мании или недостаточном ответе на монотерапию (A. Swann, 2010).

Фармакотерапия биполярной депрессии основана на использовании трех групп препаратов: антидепрессантов, стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков.

Доказательная база по терапии биполярной депрессии не является обширной. Вместе с тем, установлено, что стабилизаторы настроения являются эффективными средствами купирования, предупреждения депрессии и развития рецидива по причине депрессивного эпизода (L.A. Smith et al., 2007).

Применение антидепрессивных средств в лечении биполярной депрессии является предметом постоянного обсуждения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии убедительных доказательств по профилактике рецидивов и долгосрочной эффективности (A. Graemi еt al., 2001, L. Altshuler et al., 2003), низком ответе на терапию при использовании антидепрессантов (Sharma et al., 2005), а также развитии дисфории и раздражения в ходе долгосрочной терапии (El-Mallakh, Karippot, 2005).

В целом применение антидепрессантов при биполярной депрессии рекомендуется в сочетании с терапией нормотимиками, а также при наличии анамнестических данных ответа на лечение с хорошим профилем переносимости (A. Swann, 2010).

Все современные руководства придерживаются единой стратегии – в лечении БАР ведущая роль отводится стабилизаторам настроения. Самостоятельное применение антидепрессантов нецелесообразно и даже, в некоторых случаях, опасно.

Психообразование и психотерапия

Психообразовательные стратегии и психотерапия, используемые в комбинации с фармакотерапией, улучшают комплайентность, снижают риск рецидивов и способствуют восстановлению социального функционирования у больных БАР (APA, 2002; H. Grunze et al., 2002; G. Perugi, 2003; M. Reinares et al., 2008). Основными формами психотерапии, которые рекомендуются для использования в современных руководствах, являются межличностная и когнитивно- бихевиоральная терапия (АРА, 2002).

Стабилизирующая и профилактическая психотерапия

Задачей стабилизирующего лечения является восстановление социального функционирования пациентов, достигших симптоматической ремиссии. Этот период опасен в отношении суицида, рецидивов, антисоциальных действий и других осложнений. Фармакотерапия в этот период заключается в продолжении эффективной терапии стабилизаторами настроения с учетом ее переносимости и практичности. Нефармакологическое лечение включает применение когнитивно-бихевиоральной терапии, семейную и социальную поддержку. Важное значение в этот период принадлежит соблюдению режима терапии. Отмечается, что при отмене части лечения вероятность остаться в ремиссии резко снижается, наблюдается раннее рецидивирование (M.E. Tohen et al., 2004).

Профилактическое лечение БАР направлено на предупреждение рецидивов, развития суицидального поведения и других осложнений, а также улучшение качества жизни пациента. Сутью фармакологических воздействий на данном этапе является продолжение терапии стабилизаторами настроения. Методы нефармакологического воздействия применяются с целью развития и поддержания долгосрочных социальных и профессиональных связей.

Ключевые принципы терапии БАР

Методов краткосрочной терапии БАР не существует.
Депрессия и мания не являются единственными мишенями при лечении БАР, в поле зрения должны также находиться:
- • «темная» сторона гипомании, циклотимические черты характера;
- • «темная» сторона гипомании, циклотимические черты характера;
- • смешанные состояния;
- • коморбидность (тревожность, импульсивность, болезни зависимости);
Нормотимическая терапия необходима во всех фазах БАР.
Применение антидепрессантов требует особенной бдительности изза возможности инверсии фазы, дестабилизации цикличности болезни.
Комплексное применение фармакотерапии, психотерапии и психообразования повышает эффективность терапевтических воздействий.

UA.VPA.11.11.03

* * *