сховати меню

Комментарий

subileem6.png

С.П. Московко – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального университета имени Н.И. Пирогова

При создании любого клинического руководства, посвященного определенной патологии, авторы преследуют несколько основных целей. Во-первых, они описывают проблему в терминах, доступных как можно большему числу медицинских работников – как специалистов, так и врачей и медицинских сестер общего профиля, социальных работников и, что важно, пациентам и их близким. Последнее пока не совсем понятно в нашей стране, но в будущем станет весьма актуальным, хотя бы с точки зрения повышения проз­рачности отношений врача и пациента, доверия и последующей приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача (комплайенс).
Во-вторых, авторский коллектив руководства проводит огромную работу по анализу текущей литературы по проблеме, прежде всего, результатов контролируемых испытаний по вопросам диагностики и лечения, проведенных по правилам медицины, основанной на доказательствах. При этом заключения делаются на основе консенсуса участвующих специалистов и поэтому зачастую выглядят крайне консервативными, осторожными.
В представленных читателю рекомендациях Шотландской межуниверситетской сети по созданию клинических руководств (SIGN) относительно диагностики и лечения болезни Паркинсона (БП) от 2010 г. этот момент звучит очень отчетливо. Следует также добавить, что авторы стремятся избежать какого-либо намека на заангажированность, промоцию того или иного вида терапии, выпячивание преимуществ и ретушь в отношении рисков, побочных эффек­-тов и т. п. Отечественному читателю это может быть не очень привычно: мы склонны к более радикальным заключениям, однозначным оценкам, и у нас вызывает большее доверие мнение известного эксперта по вопросу, чем рассуждения о «неуловимом» соотношении пользы и рисков. Однако правила есть правила, и поэтому необходимо привыкать к языку доказательств: перечитывание вступительных положений чрезвычайно важно – о «чувствительности» и «специфичности» тестов, соотношении шансов, доверительных интервалах и прочих математических «выражениях доверия» к положениям текста.
Шотландия признана в мире как страна с одной из наиболее развитых медицинских систем и с самой мощной системой социальной поддержки именно в медицинском аспекте – полностью бесплатной и продуманной до мелочей. Поэтому шотландцы с радостью голосуют за повышение налогов, зная, что средства пойдут на улучшение и усиление этих важных для жителей систем.
Руководство по БП построено по традиционному для таких документов принципу и включает обзор проблемы, перечень ключевых потребностей больного и анализ возможностей лечения, в том числе и терапии осложнений, закономерно наступающих в процессе ведения пациентов. К сожалению, из-за дефицита журнальной площади в настоящую публикацию не включены важные разделы руководства, посвященные медико-социальным вопросам, психологии отношений и уходу за пациентами. Надеемся, что в ближайшем будущем будет возможность уделить внимание этим проблемам, в том числе и в рамках украинского национального руководства по БП.
Комментировать руководство в плане изложения своего отношения к некоторым положениям было бы не совсем правильно и корректно. Но акцентировать внимание читателя на некоторых моментах следует обязательно. Касательно диагностики, важным является акцент на необходимости с течением времени наблюдения пересматривать вероятность диагноза: действительно ли это БП или же это родственное заболевание, иная по природе своей нейродегенерация? Вероятно, было бы правильным ввести правило хотя бы раз в год делать запись в документах пациента о соответствии диагноза текущим диагностическим критериям, с указанием на сомнительные и пока не подтвержденные моменты, необычные проявления или симптомы, в том числе и на появление тех или иных осложнений текущей терапии. В такой сложной и многогранной проблеме, как БП, необходимо вводить специальный алгоритм ведения больного, приемлемый в общенациональном масштабе, который принесет пользу как врачу, так и пациенту. В ближайшее время я и мои коллеги надеемся представить такой проект на рассмотрение специалистам.
Вопрос терапии БП всегда вызывал дискуссии в плоскости соотношений науки и искусства, следовании жестким правилам и алгоритмам или гибкости выбора в пределах разрешенного. Представленное руководство в этом смысле выглядит довольно расплывчатым: оно лишь приводит существующие доказательства эффективности существующих классов препаратов для лечения БП, не вдаваясь в выяснение сравнительной эффективности, преимуществ того или иного подхода. Иными словами, оно не дает четких правил, указаний на лучший вариант. Возможно, это более честный, справедливый и демократический подход, но, с другой стороны, это и снижает ценность документа, как «руководства» к действию. Если принять во внимание, что в большинстве случаев с больными будут работать не рафинированные специалисты по проблеме, а, как принято говорить, «рядовые» врачи, то в этом видится слабость руководства и ему подобных документов. Безусловно, каждый врач должен думать самостоятельно и принимать решение сам, но он нуждается и в более конкретных рекомендациях, которые позволят принять наилучшее решение.
Прочтение руководства (и сравнение его с иными подобными для БП) позволяет получить важную информацию о спектре расстройств при этой болезни, многогранности патологии и значительной динамичности во временном аспекте. Ко всем этим сложностям нужно быть готовым, а также иметь возможность для эффективного реагирования на возникающие вызовы. Поэтому ощущается растущая потребность в информации, особенно такой, которая бы соответствовала отечественным реалиям. Анонсированная 2 года назад украинская рабочая группа специалистов по БП в настоящее время завершает работу по созданию национального руководства, и в скором времени его фрагменты будут последовательно представлены на рассмотрение широкому кругу неврологов. Публикации отдельных фрагментов позволят провести дискуссию по наиболее важным вопросам болезни, ее ведения, а также вносить необходимые коррективы, исходя из практических запросов, так сказать «с мест», от врачей-практиков и даже от пациентов. Будем надеяться, что такой подход активно поддержат и он принесет нужные плоды. Таким образом, национальное руководство может стать и национальным консенсусом по проблеме, включив в себя взгляды и инструкции, науку и искусство, теорию и практику. Но пока предлагаем ознакомиться с одним из лучших образцов такого документа по данному вопросу.

Подготовила Татьяна Ильницкая

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 5-3, 2011

Зміст випуску 2-1, 2011

Зміст випуску 8 (35), 2011

Зміст випуску 7 (34), 2011

Зміст випуску 6 (33), 2011

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.