Розділ:
- Зарубіжний досвід

Комментарий

С.П. Московко – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального университета имени Н.И. Пирогова

При создании любого клинического руководства, посвященного определенной патологии, авторы преследуют несколько основных целей. Во-первых, они описывают проблему в терминах, доступных как можно большему числу медицинских работников – как специалистов, так и врачей и медицинских сестер общего профиля, социальных работников и, что важно, пациентам и их близким. Последнее пока не совсем понятно в нашей стране, но в будущем станет весьма актуальным, хотя бы с точки зрения повышения прозрачности отношений врача и пациента, доверия и последующей приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача (комплайенс).

Во-вторых, авторский коллектив руководства проводит огромную работу по анализу текущей литературы по проблеме, прежде всего, результатов контролируемых испытаний по вопросам диагностики и лечения, проведенных по правилам медицины, основанной на доказательствах. При этом заключения делаются на основе консенсуса участвующих специалистов и поэтому зачастую выглядят крайне консервативными, осторожными.

В представленных читателю рекомендациях Шотландской межуниверситетской сети по созданию клинических руководств (SIGN) относительно диагностики и лечения болезни Паркинсона (БП) от 2010 г. этот момент звучит очень отчетливо. Следует также добавить, что авторы стремятся избежать какого-либо намека на заангажированность, промоцию того или иного вида терапии, выпячивание преимуществ и ретушь в отношении рисков, побочных эффек-тов и т. п. Отечественному читателю это может быть не очень привычно: мы склонны к более радикальным заключениям, однозначным оценкам, и у нас вызывает большее доверие мнение известного эксперта по вопросу, чем рассуждения о «неуловимом» соотношении пользы и рисков. Однако правила есть правила, и поэтому необходимо привыкать к языку доказательств: перечитывание вступительных положений чрезвычайно важно – о «чувствительности» и «специфичности» тестов, соотношении шансов, доверительных интервалах и прочих математических «выражениях доверия» к положениям текста.

Шотландия признана в мире как страна с одной из наиболее развитых медицинских систем и с самой мощной системой социальной поддержки именно в медицинском аспекте – полностью бесплатной и продуманной до мелочей. Поэтому шотландцы с радостью голосуют за повышение налогов, зная, что средства пойдут на улучшение и усиление этих важных для жителей систем.

Руководство по БП построено по традиционному для таких документов принципу и включает обзор проблемы, перечень ключевых потребностей больного и анализ возможностей лечения, в том числе и терапии осложнений, закономерно наступающих в процессе ведения пациентов. К сожалению, из-за дефицита журнальной площади в настоящую публикацию не включены важные разделы руководства, посвященные медико-социальным вопросам, психологии отношений и уходу за пациентами. Надеемся, что в ближайшем будущем будет возможность уделить внимание этим проблемам, в том числе и в рамках украинского национального руководства по БП.

Комментировать руководство в плане изложения своего отношения к некоторым положениям было бы не совсем правильно и корректно. Но акцентировать внимание читателя на некоторых моментах следует обязательно. Касательно диагностики, важным является акцент на необходимости с течением времени наблюдения пересматривать вероятность диагноза: действительно ли это БП или же это родственное заболевание, иная по природе своей нейродегенерация? Вероятно, было бы правильным ввести правило хотя бы раз в год делать запись в документах пациента о соответствии диагноза текущим диагностическим критериям, с указанием на сомнительные и пока не подтвержденные моменты, необычные проявления или симптомы, в том числе и на появление тех или иных осложнений текущей терапии. В такой сложной и многогранной проблеме, как БП, необходимо вводить специальный алгоритм ведения больного, приемлемый в общенациональном масштабе, который принесет пользу как врачу, так и пациенту. В ближайшее время я и мои коллеги надеемся представить такой проект на рассмотрение специалистам.

Вопрос терапии БП всегда вызывал дискуссии в плоскости соотношений науки и искусства, следовании жестким правилам и алгоритмам или гибкости выбора в пределах разрешенного. Представленное руководство в этом смысле выглядит довольно расплывчатым: оно лишь приводит существующие доказательства эффективности существующих классов препаратов для лечения БП, не вдаваясь в выяснение сравнительной эффективности, преимуществ того или иного подхода. Иными словами, оно не дает четких правил, указаний на лучший вариант. Возможно, это более честный, справедливый и демократический подход, но, с другой стороны, это и снижает ценность документа, как «руководства» к действию. Если принять во внимание, что в большинстве случаев с больными будут работать не рафинированные специалисты по проблеме, а, как принято говорить, «рядовые» врачи, то в этом видится слабость руководства и ему подобных документов. Безусловно, каждый врач должен думать самостоятельно и принимать решение сам, но он нуждается и в более конкретных рекомендациях, которые позволят принять наилучшее решение.

Прочтение руководства (и сравнение его с иными подобными для БП) позволяет получить важную информацию о спектре расстройств при этой болезни, многогранности патологии и значительной динамичности во временном аспекте. Ко всем этим сложностям нужно быть готовым, а также иметь возможность для эффективного реагирования на возникающие вызовы. Поэтому ощущается растущая потребность в информации, особенно такой, которая бы соответствовала отечественным реалиям. Анонсированная 2 года назад украинская рабочая группа специалистов по БП в настоящее время завершает работу по созданию национального руководства, и в скором времени его фрагменты будут последовательно представлены на рассмотрение широкому кругу неврологов. Публикации отдельных фрагментов позволят провести дискуссию по наиболее важным вопросам болезни, ее ведения, а также вносить необходимые коррективы, исходя из практических запросов, так сказать «с мест», от врачей-практиков и даже от пациентов. Будем надеяться, что такой подход активно поддержат и он принесет нужные плоды. Таким образом, национальное руководство может стать и национальным консенсусом по проблеме, включив в себя взгляды и инструкции, науку и искусство, теорию и практику. Но пока предлагаем ознакомиться с одним из лучших образцов такого документа по данному вопросу.

Подготовила Татьяна Ильницкая