Настанови щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів із первинним хронічним болем

Хронічний біль може бути вторинним (спричиненим першопричинним станом, як-от артроз, ревматоїдний артрит, виразковий коліт, ендометріоз). Якщо хронічний біль виникає без очевидної причини або його прояви перевищують очікувані за наявного ушкод­жен­ня чи захворювання, його вважають первинним. Хронічний біль знижує працездатність та якість життя. До вашої уваги представлено огляд розділу, присвяченого терапії хронічного болю, настанов Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2021) щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів віком від 16 років із первинним хронічним болем.

Настанови містять рекомендації щодо ­оцінювання всіх типів хронічного болю (первинного, вторинного та обох) і розроблення плану догляду й підтримки пацієнтів; ведення осіб віком від 16 років із хронічним первинним болем. Їх можна застосовувати разом із рекомендаціями NICE щодо інших типів хронічного болю, зокрема головного, в попереку та сідничній ­ділянці; при ревматоїдному артриті, остеоартриті, спон­дило­­артриті, ендометріозі; нейропатичному та при синд­ромі подразненого кишківника.

Клінічні настанови створено на допомогу медичним працівникам, постачальникам послуг у сфері охорони здоров’я, особам із хронічним первинним / вторинним ­болем, членам їхніх сімей та опікунам.

Зокрема, на рисунку представлено алгоритм, згідно з яким слід використовувати рекомендації NICE (2021) для оцінювання ­стану пацієнта з хронічним первинним / вторинним болем і ведення осіб із первинним болем.

Рисунок. Алгоритм оцінювання стану пацієнта з хронічним первинним/вторинним болем і ведення осіб із первинним болем

Автори настанов також зазначають, що хронічний первинний і вторинний біль можуть співіснувати.

Немедикаментозне лікування хронічного первинного болю

Програма вправ і фізичні навантаження за хронічного первинного болю

Дані досліджень підтвердили, що фізичні вправи зменшували біль (23 дослід­жен­ня) та поліпшували якість життя (22 дослід­жен­ня) порівняно зі звичайним доглядом в осіб із хронічним первинним болем.

Переваги спостерігали як у коротко-, так і в довгостроковому періоді. Як відомо, більшість доказових даних стосувалася групових фізичних вправ у жінок із фіброміалгією або з хронічним болем у шиї, які здійснювали під конт­ролем фахівців.

Наразі даних щодо порівняння різних видів ­фізичних вправ між собою бракує.

Як зауважують автори, не виявлено негативних наслідків фізичного навантаження, хоча більшість пацієнтів припиняли виконувати комплекс вправ. Експерти ­дійшли висновку, що пацієнти частіше продовжують займатися спортом, якщо запропонована програма відповідає їхньому способу життя та фізичним характеристикам, враховує їхні індивідуальні потреби та можливості. Вони погодилися, що в разі вибору такої програми слід брати до уваги думку самого пацієнта.

Психологічна терапія хронічного первинного болю

Терапія прийняття та відповідальності

Переважно доказові дані свідчили про те, що застосування терапії прийняття та відповідальності сприяє поліпшенню якості життя, сну, зменшенню болю та психологічних переживань. Експерти рекомендують розглядати терапію прийняття та відповідальності як психотерапію хронічного первинного болю. Доказів на ­підтверд­жен­ня переваг терапії прийняття та відповідальності над когнітивно-­поведінковою терапією (КПТ) або КПТ над терапією прийняття та відповідальності недостатньо.

Когнітивно-поведінкова терапія за хронічного первин­ного болю

Більшість наявних доказів підтверджують, що застосування КПТ поліпшує якість життя осіб із хронічним первинним болем. Вагомих доказових даних шкоди КПТ немає. За даними двох дослід­жен­ня щодо економічної оцінки, КПТ є економічно вигідним. Оскільки ­докази не є якісними, експерти радять розглядати можливість застосування КПТ в осіб із хронічним первинним болем, але не дають чітких рекомендацій щодо її використання.

Біофідбек за хронічного первинного болю

Наявні доказові дані щодо ефективності біофідбеку (біо­логічного зворотного зв’язку) є дещо ­суперечливими. Тож експерти дійшли висновку, що не варто рекомендувати біофідбек як варіант лікування пацієнтів із хронічним первинним болем.

Релаксаційна терапія, майндфулнес і психотерапія

Кількість доказових даних для надання рекомендацій щодо застосування релаксаційної терапії, майндфулнес (­основаної на усвідомленості терапії) або психо­терапії визнано недостатньою. Ефективність цих методів щодо первинного болю, на думку експертів, потребує подальших досліджень.

Голковколювання за хронічного первинного болю

Значна кількість досліджень (загалом 27) продемонстрували, що голковколювання (акупунктура) зменшує біль і поліпшує якість життя на короткий строк ­порівняно зі звичайним доглядом або імітованою акупунктурою. Доказів для визначення довгострокових ефектів бракує. Відповідно до результатів двох досліджень, ­проведених для економічного оцінювання (одне з них у Великій Брита­нії), акупунктура забезпечує оптимальний баланс пере­ваг і витрат для осіб із хронічним болем у шиї. Розроблена оригінальна економічна модель уможливила порівняння ефективності ­акупунктури. Експерти дійшли ­висновку, що значна доказова база ­свідчить на користь того, що ­застосування акупунктури є клінічно ефективним за короткотривалого застосування (3 місяці). Однак ­доказових даних щодо користі її довго­тривалого використання ­наразі недостатньо. Не було знайдено доказів, на підставі яких можливо надати ­рекомендації щодо повторних курсів застосування акупунктури. Тому експерти вважають, що ­потрібні подальші дослід­жен­ня.

Електрична стимуляція за хронічного первинного болю

Обмежені наявні дані досліджень свідчать про певну користь електричної стимуляції при хронічному первинного болю, але обсяги вибірок були невеликими, і користь застосування курсом довше трьох місяців — ­незрозумілою.

Лазерна терапія та транскраніальна магнітна сти­муляція

За свідченням пацієнтів, лазеротерапія та транс­кра­ніальна магнітна стимуляція демонстрували ­відмінні ­результати при лікуванні первинного хронічного болю. Методи лазерної терапії, які порівнювали в ­дослід­жен­нях, відрізнялися щодо застосовуваної довжини хвилі, потужності та часу дії лазера на кожну ділянку тіла. Як відомо, транскраніальну магнітну стимуляцію розглядали у семи досліджен­нях; перевагами їх було те, що спостерігали зменшення болю у пацієнтів. Утім, зважаючи на якість наявних доказів, обмежену кількість даних щодо довгострокового впливу та брак ­належних результатів щодо економічної ефективності цих методів, експерти вирішили поки що не надавати практичних реко­мендацій щодо лазерної терапії чи транс­краніальної магнітної стимуляції.

Транскутанна електрична стимуляція нервів, ультра­звукова та інтерферентна терапія

Не виявлено різниці за порівняння ­транскутан­ної електричної стимуляції нервів, ультразвукової та ­інтерферентної терапії та звичайного догляду впродовж трьох місяців.

Експерти вважають, що ці методи не ­варто використову­вати для лікування хронічного ­первинного болю.

Перкутанна електрична стимуляція нервів і транс­кра­ніальна стимуляція постійним струмом

Обмежені дані щодо застосування перкутанної електричної стимуляції нервів і транскраніальної стимуляції постійним струмом, які широко не використовують в сучас­ній практиці, свідчать про суперечливі ­результати стосовно їх пере­ваги. На думку експертів, їх недостатньо для надання відповідної рекомендації.

Мануальна терапія за хронічного первинного болю

Як відомо, нині накопичено невелику кількість доказо­вих даних для кожного з видів мануальної терапії. Через стурбованість їх якістю та варіюванням типу терапії експерти не змогли зробити певних ­висновків щодо типу ­мануальної терапії та надати відповідні рекомендації. Хоча було зазначено, що мануальна терапія має користь, а доказів її шкоди не виявлено.

Фармакологічне лікування хронічного первинного болю

Антидепресанти

За наявними доказовими даними, ­застосування антидепресантів для лікування хронічного первинного болю (амітриптилін, циталопрам, дулоксетин, флуоксетин, ­пароксетин і сертралін) порівняно з плацебо ­сприяє ­поліпшенню якості життя і сну та зниженню больового синдрому. Є ­певні обмеження щодо якості та кількості цих доказів. Більшість даних стосувалася жінок із фібро­міал­гією. Однак включені результати щодо інших типів хронічного первинного болю теж відповідали цим ­висновкам.

Експерти вважають, що нині бракує ­належних доказових даних, які демонструють різну реакцію на ­лікування за інших видів хронічного ­первинного болю. Тож немає підстав, чому згадана рекомендація не може стосуватися всіх видів хронічного ­первинного болю.

Використання антидепресантів розглядали за класами, але докази були доступні лише щодо певних препаратів у кожному класі. На думку експертів, це має бути відобра­жено в рекомендації.

До того ж не виявлено даних, які дали змогу порівнювати класи антидепресантів між ­собою. Комітет дійшов згоди: попри ­певні ­невідповідності щодо переваг окремих класів антидепресантів, не можливо вважати, що один клас є більше / менше ­ефективний за інший.

Проте найбільше доказових даних щодо ефективності за хронічного болю накопичено для ­дулоксетину. Однак через брак прямого порівняння класів антидепресантів експерти не в змозі віддати ­перевагу дулоксетину щодо інших препаратів. Рішення про те, який саме антиде­пресант варто призначати, як зазначають автори, має ґрунтуватися на ­підставі оцінювання переваг і ризику при спілкуванні з пацієн­том із хронічним первинним ­болем.

Дозування селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну має відповідати такому, яке призначають для лікування депресії.

Щодо амітриптиліну експерти погодилися, що ­доцільно починати приймати його у мінімально можливому дозуванні та тит­рувати до максимального — 100 мг/добу. Ефек­­тивність застосування анти­депресантів слід переглядати через 4–6 тижнів.

У разі призначення антидепресантів необхідно брати до уваги ризик синдрому відміни і не варто ­продовжувати їх приймання, якщо вони не були ефективними.

Лікарські засоби на основі канабісу

Наразі не виявлено доказових даних ефективності ­препаратів на основі канабісу для лікування хронічного ­первинного болю, а деякі відомості (обмежені ­результати невели­кого дослід­жен­ня) свідчать про те, що вони ­можуть чинити не­сприят­ливий вплив.

Опіоїди

Як зазначають автори, нині не встановлено доказової бази ефективності опіо­їдів за хронічного первинного болю. Обмежені дані нерандомізованих досліджень щодо тривалого використання (­понад 6 місяців) опіоїдів у разі хроніч­ного болю ­свідчать про підвищений ризик ­виникнення залежності. Тож на підставі цього досвіду ­експерти ­дійшли висновку, що навіть короткочасне вживання ­опіоїдів може бути шкідливим. Зважаючи на докази довго­строкової ­шкоди та брак даних ефективності опіоїдів, експерти не реко­мендують розпочинати лікування вка­заними засобами осіб із ­хронічним первинним болем.

Бензодіазепіни та нестероїдні протизапальні препарати

Обмежена кількість наявних даних свідчить про брак користі бензодіазепінів і нестероїдних протизапальних препа­ратів (НПЗП). Хоча бракує відповідної доказової бази щодо тривалого застосування бензодіазепінів, експерти наголошують на небезпеці звикання до цих препаратів і радять не розпочинати лікування ­бензодіазепінами за хронічного первинного болю.

Доказові дані підтверджують, що короткочасне застосування НПЗП не має впливу на якість життя пацієнтів. Зважаючи на ризик ускладнень у разі застосування НПЗП (наприклад, шлунково-кишкові кровотечі) та брак доказів короткострокової або довгострокової ефективності, експерти не рекомендують призначати НПЗП паці­єн­там із хронічним первинним болем.

Протиепілептичні засоби

Відповідно до наявних нині доказових даних не виявлено ­користі габапентиноїдів за хронічного первинного болю. Також не встановлено доказів щодо безпеки довго­тривалого використання габапентиноїдів для лікування хронічного болю. Оскільки застосування протиепілептич­них засобів асоцію­ються з їхнім негативним впливом (наприклад, приймання габапентиноїдів із ризиком зло­вжи­вання та розвитку залежності), експерти дійшли ­висновку, що вони не можуть рекомендувати ­розпочинати лікування протиепілептичними засобами пацієнтів із хронічним первинним болем.

Місцеві анестетики

Доказової бази щодо користі використання місцевих анестетиків нині бракує, тому експерти не рекомендують застосовувати ці засоби за хронічного первинного болю.

Парацетамол, кетамін, кортикостероїди, комбінації анестетиків / кортикостероїдів та антипсихотичні засоби

Нині не виявлено доказових даних ефективності парацетамолу, кетаміну, антипсихотиків, кортикостероїдів або комбінацій анестетиків / кортикостероїдів (для останніх брали до уваги лише дані ін’єкцій у тригерні точки).

Експерти дійшли згоди, що вказані препарати можуть завдавати шкоди, тож не радять розпочинати лікування хронічного первинного болю цими засобами.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nice.org.uk