Клінічний поліморфізм первазивних порушень розвитку у підлітків та дорослих

О.О. Літвінов,
Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ

Первазивні порушення розвитку (ППР) – одні з найпоширеніших патологічних станів з високим рівнем інвалідизації та зниженням повсякденного функціонування. Останні дослідження свідчать про те, що розповсюдженість ППР як у дитячій популяції, так і серед дорослого населення становить близько 1% [1-3]. За сучасними уявленнями, ППР є спектром споріднених станів, для яких характерні соціально-комунікативний дефіцит та наявність повторюваної поведінки. Більшість науковців дотримуються концепції, що пояснює етіологію ППР взаємодією генетичних та середовищних чинників [4].

У DSM-5 діагностичні критерії ППР переглянуті й замість класичної тріади симптомів уведені дві сфери порушень: дефіцит соціальної комунікації та обмежені, повторювані форми поведінки [5].

З віком рівень адаптації та соціалізації пацієнтів з ППР змінюється, трансформується також клінічний симптомокомплекс. Як наслідок, різні вікові групи потребують диференційованого підходу до вибору терапевтичної тактики та методів соціальної реабілітації.

Сфокусованість більшості сучасних досліджень на дітях і недостатність фактичного матеріалу про клінічний поліморфізм ППР у процесі дорослішання зумовили необхідність проведення власного дослідження.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження було проведене у відділі психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (м. Київ) та включало 61 пацієнта. Рандомізація відбувалася за віком, учасники були розподілені на дві підгрупи. До підгрупи «А» увійшов 31 підліток віком 15-18 років, до підгрупи «В» – 30 повнолітніх віком 19-27 років.

Дослідження відбувалося з використанням скороченого переліку оцінювальних категорій адаптованого варіанту опитувальника для діагностики аутизму (ADI-R), а також включало анамнестичний, соціально-демографічний методи та методи математичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення

Катамнестичні дані свідчили про те, що не всі хворі були нозологічно вірно ідентифіковані за рубрикою F84 згідно з МКХ-10 одразу ж після маніфестації ППР. У 15 пацієнтів розлад було кваліфіковано лише у віці від 18 років при проведенні обстеження під час переоформлення групи інвалідності. Показники соціальної інклюзії та загальної адаптації цих респондентів були на низькому рівні. Жоден з них не мав дружніх стосунків з однолітками, освіти та досвіду працевлаштування. Побутова дезадаптація була більшою мірою наслідком помилкової діагностики, яка призвела до несвоєчасного надання медико-соціальної допомоги цим пацієнтам.

При використанні кореляційного аналізу було доведено зв’язок тяжкості симптоматики ППР з віком діагностики пацієнтів. На рисунку 1 видно, що пізно кваліфіковані особи з ППР мали більш виражений ступінь проявів патологічного стану, ніж ті, які отримали соціально-медичне втручання своєчасно.

Клінічно це знайшло відображення у значній недостатності соціальної та емоційної взаємності, суттєвих нейрокогнітивних порушеннях і більш вираженій шаблонності, негнучкості повсякденної поведінки. Стосовно проведення реабілітаційних заходів, дана когорта потребувала більше годин корекції та показувала незначну динаміку в досягненні позитивних результатів.

Обтяженість особистого анамнезу рандомізованих пацієнтів перинатальною патологією мала місце в 90,2 ± 3,8% випадків і була представлена патологічною вагітністю (внутрішньоутробні інфекції, токсикоз) та/або ускладненими пологами (кесарів розтин, акушерські щипці, вакуум-екстракція, медикаментозна стимуляція) (рис. 2). У решті спостережень цей показник склав 9,8 ± 3,8%, внутрішньоутробний розвиток хворих відбувався фізіологічно. Найбільш часто зустрічалося поєднання проблем антенатального та інтранатального періодів.

Відповідно до вказаних даних можна припустити, що перинатальна патологія є одним із чинників, які підвищують ризик маніфестації ППР.

У ході дослідження в 28 випадках зафіксовано причинно-наслідковий зв’язок із дією середовищних чинників (психічні/фізичні травми, щеплення), що також може бути підґрунтям для виникнення ППР.

Затримка психофізичного розвитку становила 28 ± 8% у підгрупі «А» та 26,6 ± 8% в підгрупі «В». Сертифікат про середню освіту здобули 17 підлітків та 15 повнолітніх пацієнтів. Середньо-спеціальну освіту отримали 8 дорослих хворих, вищу – 2. Діапазон інтелекту в досліджених підгрупах коливався від норми до тяжкої недостатності (F72). Середній бал у підгрупі підлітків склав 69, повнолітніх – 71.

Слід зауважити, що можливості когнітивного функціонування рандомізованих пацієнтів були вищими, ніж в середньому у хворих з інтелектуальною недостатністю без ППР. Однак рівень адаптації та соціального функціонування був значно гіршим у тих випадках, де IQ нижчий за норму (< 70). Таким чином, рівень інтелекту можна вважати предиктором рівня функціонування пацієнтів.

Результати ретроспективного порівняння підлітків та повнолітніх за допомогою ADI-R представлені у таблицях 1-3.

У домені «мовленнєве та комунікативне функціонування» повнолітні хворі (підгрупа «В») мали кращі показники. Підлітки (підгрупа «А») продемонстрували недостатність у процесі мовлення і невербальної комунікації. Порушення рецептивної мови в даній підгрупі було поєднане із низькою якістю соціальної вербалізації та взаємного спілкування. Повнолітні пацієнти виявилися більш компетентними у володінні експресивною мовою та інструментальними жестами.

За результатами інтерв’ювання у сфері порушень соціального розвитку з’ясовано, що з віком обмежується здатність інтуїтивного розуміння пацієнтами контексту соціальних ситуацій. Зоровий контакт в обох підгрупах був виражений майже на однаковому рівні. У підгрупі «В» зменешння якості соціальних ініціатив поєднувалося з неадекватністю соціального реагування, внаслідок чого знижувався рівень соціальної адаптації хворих.

У домені обмеженої патологічної поведінки обидві підгрупи мали подібну середню оцінку. Дана сфера порушень проявилася у соціально неприйнятних формах реактивної поведінки. За деякими пунктами ADI-R відстежувалася відмінність та певна вікова залежність. У підгрупі «А» переважала демонстрація агресивної поведінки. Повнолітні рандомізовані хворі з більшою частотою здійснювали ритуали та компульсивні дії. Можливе припущення, що дана особливість поведінкового типу залежить від віку, оскільки при його підвищенні поведінка моделюється відповідно до вимог соціокультурного середовища.

Беручи до уваги філогенетичні особливості, очікувалося, що підгрупа «В» буде легше інтегруватися в соціум. Проте дані дослідження вказують на інше: з віком знижується потенціал адаптаційних механізмів.

Висновки

Підводячи підсумки, можна зазначити наступне.

1. Для підліткового віку в клінічній картині характерне переважання комунікативно-мовленнєвих порушень, які спільно з розладами поведінки призводять до зниження рівня адекватності соціального реагування та погіршення соціальної інтеграції.

2. У повнолітніх хворих відмічається достатній рівень комунікативного функціонування, але на тлі емоційно-поведінкових порушень знижена якість соціальних ініціатив.

3. Рівень адаптації хворих знижується з віком, навіть при достатній сформованості невербального інтелекту. Проте ступінь виразності клінічних проявів ППР при дорослішанні нівелюється.

Література

1. Baird G., Simonoff E., Pickles A., Chandler S., Loucas T., Meldrum D., Charman Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP) // Lancet. – 2006. – V. 368. – P. 210-215.
2. Brugha T., McManus S., Meltzer H., Smith J., Scott F.J., Purdon S., Harris J., Bankart J. Autism Spectrum Disorders in adults living in households throughout England: a report from the Adult Psychiatric Morbidity Survey // The Department of Health Sciences, University of Leicester, and the Autism Research Centre, University of Cambridge, 2007.
3. Kim, Leventhal et al. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample //American Journal of Psychiatry. – 2013. – V.170 (6). – P. 689.
4. World Health Organization. The ICD-10: Classification of Mental and Behavioral Disorders, 1994.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, 2013.