скрыть меню

Роль венлафаксина XR в ведении пациентов с депрессивным расстройством

 

 

Депрессия – одна из самых распространенных психиатрических патологий, которая зачастую имеет хроническое течение и значительно ухудшает качество жизни пациента (Vanoli et al., 2008). Несмотря на широкий арсенал фармакологических препаратов, по-прежнему продолжается поиск идеальной молекулы.

Венлафаксин – антидепрессант класса ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), оказывающий незначительное действие на дофаминовые рецепторы и не подавляющий активность монооаминоксидазы. Препарат рекомендован для лечения депрессии, генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии, панического расстройства, вазомоторных нарушений и др.

Венлафаксин с пролонгированным высвобождением действующего вещества (XR), назначаемый 1 раз в сутки, отличается более длительным действием по сравнению с венлафаксином немедленного высвобождения (IR). Потенциальные преимущества венлафаксина XR включают повышенное удобство применения, более высокую приверженность пациентов к лечению, улучшенное соотношение польза/риск благодаря сниженной частоте побочных эффектов. Настоящий обзор посвящен роли венлафаксина XR в ведении пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.

Преимущества пролонгированной формы венлафаксина

В многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании (Cunnigham et al., 1997) сравнивали эффективность и безопасность венлафаксина XR и венлафаксина IR в лечении депрессии. Амбулаторных пациентов, которые соответствовали критериям большого депрессивного расстройства (БДР) по DSM-III-R (n = 278), рандомизировали для приема венлафаксина XR 75 мг 1 раз в сутки, венлафаксина IR 37,5 мг 2 раза в сутки или плацебо на протяжении 12 недель. Если после 2 недель терапии адекватный ответ отсутствовал, доза препарата могла быть увеличена до 150 мг/сут. Первичными конечными точками, характеризующими эффективность, были показатели по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), шкале Монтгомери – Асберга (MADRS) и шкале общего клинического впечатления (CGI).

В результате было установлено, что венлафаксин XR статистически значимо (р < 0,05) превосходил плацебо начиная со 2-й недели в соответствии с HAM-D, с 3-й недели – MADRS и с 4-й недели – CGI. Венлафаксин IR также достоверно превосходил плацебо по вышеуказанным шкалам со 2-, 3- и 6-й недели соответственно (р < 0,05). После 12 недель терапии венлафаксин XR был эффективнее венлафаксина IR по всем показателям (р < 0,05).

Самым распространенным побочным эффектом являлась тошнота, при этом ее частота была максимальной на 1-й неделе лечения (венлафаксин XR – 27%, венлафаксин IR – 37%), затем она значительно снижалась (12% – на 2-й неделе в обеих группах венлафаксина). Кумулятивная вероятность развития тошноты была ниже при лечении венлафаксином XR по сравнению с венлафаксином IR.

Таким образом, исследование показало, что у пациентов с БДР венлафаксин XR, назначаемый в дозах 75-150 мг/сут, является эффективным, безопасным и хорошо переносится. По сравнению с венлафаксином IR он был более эффективным с 8-й по 12-ю неделю лечения и отличался лучшей переносимостью. У большинства пациентов наблюдался терапевтический ответ на дозу 75 мг/сут, при этом венлафаксин XR обеспечивал большую гибкость в улучшении ответа при увеличении дозы. По мнению авторов исследования, венлафаксин XR, назначаемый однократно в сутки, позволяет улучшить приверженность пациентов к лечению, что может реализоваться в повышении эффективности и безопасности по сравнению с обычным венлафаксином.

Эффективность венлафаксина XR в ведении пациентов с БДР

В многоцентровом исследовании (Plesnicar, 2010) с участием 161 пациента с БДР терапия венлафаксином XR в дозах от 75 до 325 мг/сут на протяжении 8 недель обеспечила частоту терапевтического ответа 93%, ремиссия была достигнута в 45% случаев. Тяжесть соматических симптомов, таких как головная и загрудинная боль, боль в спине, болезненность мышц и общая слабость, в конце наблюдения достоверно уменьшилась (р < 0,0001). Побочные эффекты, ставшие причиной досрочного выхода из исследования, отмечались только у 4,7% пациентов. Существенных изменений массы тела (р = 0,237), индекса массы тела (р = 0,281) или частоты сердечных сокращений (р = 0,840) не наблюдалось. Данные свидетельствуют о том, что у пациентов с БДР применение венлафаксина XR является эффективным и безопасным. Препарат продемонстрировал дополнительный благоприятный эффект, который выражался в уменьшении болезненных соматических симптомов.

В целом, эффективность венлафаксина XR в ведении пациентов с БДР сопоставима с таковой флуоксетина и пароксетина. Однако в исследовании Rudolph, Feiger (1999) венлафаксин XR был значительно эффективнее флуоксетина в снижении тяжести депрессии по шкале MADRS. У пациентов с депрессией и ассоциированным тревожным расстройством значимый терапевтический ответ (снижение суммарных показателей по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) достигался быстрее при лечении венлафаксином XR по сравнению с флуоксетином (8 vs 12 недель соответственно).

По данным двух метаанализов (Einarson et al., 1999; Thase et al., 2001), у пациентов с БДР венлафаксин XR ассоциировался с более высокой частотой терапевтического ответа по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетином, флувоксамином, пароксетином, сертралином и циталопрамом) и трициклическими антидепрессантами (ТЦА) (амитриптилином, дезипрамином и нортриптилином). Ретроспективный анализ Entsuah et al. (2001) также продемонстрировал значительно более высокую частоту ремиссии и отсутствия депрессивного настроения при лечении венлафаксином по сравнению с пароксетином.

В фармакоэкономическом исследовании, основанном на результатах метаанализа, был сделан вывод о том, что независимо от условий лечения (амбулаторно или в стационаре) назначение венлафаксина XR в качестве стартовой терапии у пациентов с БДР является экономически более выгодным по сравнению с началом терапии СИОЗС или ТЦА (Casciano et al., 1999).

Эффективность венлафаксина XR не зависит от пола или менопаузального статуса

Исследования свидетельствуют о том, что фармакокинетика и фармакодинамика антидепрессантов, а также эффективность лечения могут отличаться у пациентов мужского и женского пола. Кроме того, терапевтический ответ на некоторые антидепрессанты может изменяться в зависимости от менопаузального статуса. Тем не менее, гендерные различия в эффективности фармакотерапии депрессии характерны преимущественно для СИОЗС и не свойственны ИОЗСН. Что касается венлафаксина, то анализ исследования PREVENT, проведенный Kornstein et al. (2013), показал, что у пациентов с БДР исходы лечения венлафаксином XR не зависели от пола или менопаузального статуса.

Безопасность венлафаксина XR

Результаты клинических исследований и их метаанализов свидетельствуют о том, что венлафаксин XR является достаточно безопасным антидепрессантом. Наиболее частый побочный эффект препарата – тошнота, однако после 1 недели лечения она значительно уменьшается.

В исследовании McPartlin et al. (1998) средняя продолжительность тошноты в группе венлафаксина XR была в 2 раза меньше по сравнению с таковой в группе пароксетина (5 vs 10 дней).

Соотношение польза/риск для таких побочных эффектов, как тошнота и головокружение, по крайней мере, в 2 раза лучше для венлафаксина XR по сравнению с венлафаксином IR (Entsuah, Chitra, 1997).

Метаанализ 34 рандомизированных двойных слепых исследований показал одинаковую частоту досрочного прекращения лечения по любым причинам для венлафаксина и СИОЗС (Nemeroff et al., 2008).

В упомянутом выше исследовании (Plesnicar, 2010) частота отмены венлафаксина XR вследствие побочных эффектов составила всего 4,7%, что соответствует данным, полученным в других исследованиях (Bielski et al., 2004; Rudolph et al., 1999; Nemeroff et al., 2008).

Влияние венлафаксина XR на симптомы тревоги у пациентов с депрессией

Воздействие венлафаксина XR на симптомы тревоги у пациентов с БДР оценивалось в отдельном анализе двойных слепых многоцентровых исследований, включавших пациентов с депрессией и ассоциированной тревогой. Венлафаксин XR был значительно эффективнее плацебо в уменьшении симптомов тревоги. В одном исследовании тревога в период наблюдения развилась у 7% пациентов группы венлафаксина XR по сравнению с 19 и 22% в группах венлафаксина IR и плацебо соответственно. У пациентов с тяжелыми симптомами тревоги анксиолитический эффект венлафаксина XR достигался в 88% случаев.

Объединенный анализ исследований, в которых оценивался кластер тревоги/соматизации (психическая тревога, соматическая тревога, соматические гастроинтестинальные и соматические общие симптомы), показал более высокую эффективность венлафаксина XR по сравнению с плацебо (p < 0,001) и венлафаксином IR (p < 0,05).

Применение венлафаксина XR в клинической практике: исследования STAR*D

Систематизированное исследование альтернатив в лечении депрессии (STAR*D) – крупнейшее проспективное клиническое исследование терапии БДР. Его целью являлась разработка и оценка стратегии лечения, которые позволили бы улучшить исходы у пациентов с резистентной к терапии депрессией. Основными критериями включения были: возраст 18-75 лет; наличие непсихотического БДР, которое соответствует диагностическим критериям DSM и является показанием к назначению антидепрессантов; оценка по HAM-D-17 не менее 14 баллов; отсутствие первичных диагнозов биполярного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, расстройства пищевого поведения (требуют другой стратегии лечения) и эпилепсии (не позволяет назначать бупропион в качестве 2-й линии терапии).

Протокол лечения состоял из 4 уровней длительностью 14 недель каждый (таблица). Все пациенты начинали с 1-го уровня. Если через 14 недель они не достигали ремиссии, их переводили на следующий уровень; если достигали – оставляли на данном уровне и наблюдали на протяжении 1 года.

pic-6111790053.jpg

Ремиссию (полное купирование депрессивного эпизода; первичная конечная точка) определяли как достижение оценки по HAM-D ≤ 7 баллов.

На 1-м уровне все пациенты получали циталопрам. Частота достижения ремиссии составила 27% по шкале HAM-D. Предикторами достижения ремиссии были женский пол, трудоустроенность, более высокие уровень образования и экономический статус. Большая длительность текущего депрессивного эпизода, наличие сопутствующих психиатрических расстройств (особенно тревожного расстройства и злоупотребления лекарственными препаратами или наркотическими веществами) и соматических заболеваний, более низкие исходные оценки общего функционирования и качества жизни ассоциировались с более низкой частотой ремиссии.

На 2-м уровне частота ремиссии при переводе на другой препарат составила:

• для бупропиона SR – 21,3% (HAM-D);
• для сертралина – 17,6% (HAM-D);
• для венлафаксина XR – 24,8% (HAM-D).

Статистически значимые различия между группами отсутствовали.

При выборе аугментации на 2-м уровне частота ремиссии составила:

• для бупропиона SR – 29,7% (HAM-D);
• для буспирона – 30,1% (HAM-D).

Сравнить эффективность аугментации и перевода на другое лечение не представлялось возможным вследствие существенных различий характеристик пациентов (в частности, у пациентов, выбравших аугментацию, отмечался более низкий уровень депрессии). Когнитивная терапия (в качестве перевода или аугментации) по частоте достижения ремиссии не отличалась от лекарственных препаратов.

На 3-м уровне перевод на другое лечение оказался менее успешным по сравнению со 2-м уровнем. Частота достижения ремиссии составила для миртазапина 12,3% (HAM-D), для нортриптилина – 19,8% без статистически значимых различий между группами. При выборе аугментации ремиссия была достигнута у 15,9% (HAM-D) для лития и 24,7% – для трийодтиронина. Побочные эффекты чаще наблюдались в группе лития.

Пациентов, достигших 4-го уровня, можно отнести к группе больных с высокорезистентной к терапии депрессией. Частота достижения ремиссии составила:

• для комбинации миртазапина и венлафаксина XR – 13,7% (HAM-D);
• для ингибитора моноаминооксидазы (МАО) – 6,9% (HAM-D).

Частота ответа составила 23,5% для комбинированной терапии и 12,1% – для ингибитора МАО. На 4-м уровне наблюдались статистически значимые различия в пользу комбинации миртазапин + венлафаксин XR. Кроме того, в группе приема ингибитора МАО больше пациентов завершили лечение досрочно вследствие побочных эффектов (р < 0,03).

Кумулятивная частота ремиссии составила:

• уровень 1 – 33%;
• уровень 2 – 57%;
• уровень 3 – 63%;
• уровень 4 – 67%.

Относительно венлафаксина XR результаты исследования STAR*D позволили сделать следующие выводы:

1. У пациентов с БДР, не ответивших на лечение СИОЗС, эффективным был их перевод на венлафаксин XR.
2. Венлафаксин XR обеспечивал более высокий уровень ремиссии у таких пациентов, чем СИОЗС (сертралин) или бупропион.
3. Для высокорезистентных пациентов комбинация венлафаксина XR с миртазапином является более эффективной и безопасной, чем монотерапия ингибитором МАО (транилципромином).

Выводы

Таким образом, венлафаксин XR обладает доказанной эффективностью в лечении БДР. По сравнению с венлафаксином IR он ассоциируется с более низкой частотой дозозависимых побочных эффектов. У пациентов с БДР венлафаксин XR может назначаться как в качестве первой линии терапии, так и при неэффективности других антидепрессантов. Лучшая переносимость венлафаксина XR обеспечивает более высокую приверженность пациентов к лечению, что в клинической практике может реализоваться в более высокие показатели достижения и поддержания ремиссии.

Подготовил Алексей Терещенко

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2015 Год

Содержание выпуска 2-2, 2015

Содержание выпуска 10 (74), 2015

Содержание выпуска 6 (70), 2015

Содержание выпуска 5 (69), 2015

Содержание выпуска 4 (68), 2015

Содержание выпуска 3 (67), 2015

Содержание выпуска 1 (65), 2015

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.