Практическое руководство по ведению пациентов с РДВГ

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) – наиболее часто встречающееся заболевание в детской психиатрической практике. РДВГ характеризуется двигательной гиперактивностью, нарушениями внимания и импульсивностью и может приводить к выраженным ухудшениям во всех основных сферах функционирования ребенка. Согласно имеющимся данным, распространенность РДВГ в популяции детей дошкольного возраста составляет 1,5-9%, а среди школьников – 6-19%. В то же время в 50% случаев симптомы данного расстройства могут наблюдаться и во взрослом возрасте. Проявления РДВГ негативно влияют на все сферы жизни как самого человека, так и общества в целом. При этом известно, что своевременное оказание помощи таким пациентам может быть достаточно эффективным.

В данной статье представлены ключевые положения клинического практического руководства по ведению РДВГ Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Сингапура (AMS-MOH, 2014).

Определение и диагностическая классификация

Диагноз РДВГ должен быть установлен путем клинической оценки, которая включает обязательное проведение интервью с родителями или воспитателями ребенка (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++). Помимо этого, при диагностике РДВГ важно получить информацию от людей, взаимодействующих с пациентом в других условиях, например учителей в школе (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++). Прежде чем делать вывод, что у ребенка РДВГ, необходимо провести тщательную диагностическую оценку, для того чтобы исключить другие психиатрические и медицинские состояния, симптомы которых можно принять за проявления, напоминающие симптомы РДВГ (степень B, уровень доказательности 2++).

Важно отметить, что у дошкольников с проявлениями разрушительного поведения вероятно наличие РДВГ (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++). Также у пациента с установленным диагнозом РДВГ клиницист должен провести оценку коморбидных состояний (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+). Если есть подозрения на наличие у ребенка расстройства обучения, следует выполнить соответствующую речевую оценку с применением психообучающих программ (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+).

У пациента с диагнозом РДВГ при отсутствии других медицинских показаний нет необходимости в оценке функциональной активности щитовидной железы и концентрации свинца, а также в проведении нейровизуализационного обследования (степень рекомендации А, уровень доказательности 1+). Кроме того, в клинической практике электроэнцефалография не рекомендуется в качестве инструмента для диагностики РДВГ (степень рекомендации А, уровень доказательности 1+).

Уровни доказательности и степени рекомендаций приведены в таблице.

Ведение пациентов с РДВГ

Специалисты, которые занимаются ведением подростков с РДВГ, должны заранее планировать их перевод в службы для взрослых, обсуждая это с пациентами и их семьями, а также гарантировать возможность дальнейшего получения помощи (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Психосоциальные, альтернативные и другие дополнительные вмешательства

После постановки диагноза РДВГ клиницисту следует обеспечить повышение осведомленности детей, семей и учителей о данном расстройстве (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Также врач должен рассмотреть обучение родителей пациентов с РДВГ стратегиям управления поведением или направить их к соответствующему специалисту, например психологу (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Родителям детей дошкольного возраста с РДВГ следует предложить посетить тренинг для родителей (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). В дополнение, специалисты могут рассмотреть направление родителей детей и подростков с РДВГ на коммунальные тренинговые программы, в частности, если выявлена негативная практика родительского воспитания (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). При проведении такого тренинга рекомендуется применять наиболее приемлемые стратегии управления поведением с учетом их понимания и культурного происхождения (степень рекомендации D, уровень доказательности 3). Также можно рассмотреть семейную терапию, если очевидны серьезные нарушения внутрисемейных взаимоотношений (GPP).

Помимо прочего, целесообразно рассмотреть проведение учебных (академических) вмешательств для детей с РДВГ и консультаций с педагогами, которые тесно взаимодействуют с ребенком в процессе школьного обучения (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+). Также следует объяснить родителям и учителям, что предоставление ими информации об успехах и поведении ребенка в школе может быть полезным (GPP).

При ведении пациентов с РДВГ не рекомендуется проведение только тренинга социальных навыков (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+) или когнитивно-поведенческой терапии (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+), или биологической обратной связи (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Кроме того, не следует применять одну лишь восстановительную когнитивную терапию при РДВГ со значительными когнитивными нарушениями (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Направление к специалисту по терапии занятостью может быть рассмотрено у детей с сенсорными и двигательными нарушениями в качестве дополнения к лечению РДВГ (степень рекомендации D, уровень доказательности 3).

Установлено, что четкие доказательства для использования пищевых добавок и углеводов при РДВГ отсутствуют. Родителям и детям следует рекомендовать контролировать прием в пищу продуктов, содержащих пищевые добавки или большое количество углеводов, для того чтобы отслеживать физические или поведенческие проявления (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). При ведении пациентов с РДВГ ограничительная диета не рекомендуется (степень рекомендации C, уровень доказательности 2++). Добавки омега-3 могут быть использованы в качестве дополнительного лечения РДВГ (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Фармакотерапия

При принятии решения о начале медикаментозной терапии РДВГ в первую очередь следует рассмотреть применение метилфенидата (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). Для лечения симптомов РДВГ метилфенидат можно использовать длительно, однако следует регулярно проверять эффективность проводимой терапии (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Для того чтобы ограничить развитие нежелательных событий, связанных с лечением, могут быть рассмотрены «лекарственные каникулы». В дни отсутствия приема медикаментов следует проводить мониторинг симптомов РДВГ и их ухудшения (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). У детей, принимающих метилфенидат, необходим регулярный контроль роста, веса и индекса массы тела (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Если есть обеспокоенность по поводу замедления развития, следует рассмотреть продолжение фармакотерапии и совместно с родителями принять решение. Также необходимо изучить другие вероятные медицинские причины, которые могли это обусловить (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Прежде чем назначить медикаментозное лечение РДВГ, целесообразно уделить особое внимание личному и семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний. Детей с ранее выявленными кардиологическими проблемами, перед тем как начать терапию метилфенидатом или атомоксетином, следует направить на консультацию к кардиологу (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+).

Метилфенидат можно назначать детям и подросткам, страдающим РДВГ с сопутствующим тикозным расстройством, но лечение должно быть приостановлено, если возникло ухудшение тиков (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). Также у пациентов с РДВГ следует рассмотреть терапию метилфенидатом при наличии коморбидного разрушительного поведенческого расстройства (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Кроме того, лечение РДВГ метилфенидатом может быть рекомендовано у детей и подростков с расстройством аутистического спектра. При ведении таких пациентов следует предпринимать особые меры предосторожности и внимательно наблюдать за побочными действиями (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Начинать лечение метилфенидатом следует с малых доз путем медленной титрации в соответствии с ответом на терапию, при этом необходима коррекция времени приема препарата для минимизации кратковременных побочных эффектов (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Рекомендуется рассмотреть использование метилфенидата с медленным высвобождением вместо метилфенидата с быстрым высвобождением, если есть опасения по поводу злоупотребления препаратом. У таких пациентов следует тщательно контролировать прием медикамента (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Атомоксетин можно назначать для терапии симптомов РДВГ при высоком риске злоупотребления метилфенидатом или связанных с ним побочных действий (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). В процессе лечения атомоксетином у ребенка следует периодически проводить мониторинг показателей развития – роста, веса и индекса массы тела каждые шесть месяцев (степень рекомендации D, уровень доказательности 4) и психического состояния (суицидальные идеи). Если есть опасения по поводу задержки развития, рекомендуется рассмотреть необходимость дальнейшего приема медикамента и принять решение совместно с родителями, а также оценить другие медицинские причины, вероятно, с этим связанные (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). В дополнение, атомоксетин может быть использован в качестве первой линии лечения РДВГ при коморбидном тикозном расстройстве (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Важно отметить, что применение комбинации метилфенидата и атомоксетина для лечения симптомов РДВГ не рекомендуется (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+). Использование метилфенидата или атомоксетина у дошкольников следует рассматривать только при неэффективности психосоциальных вмешательств. Необходимо предпринимать тщательные меры предосторожности и проводить мониторинг побочных эффектов при принятии решения о продолжении приема медикамента (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++).

Для того чтобы улучшить соблюдение предписанного лечения у каждого пациента с РДВГ, следует учитывать предпочтения как самих детей, так и их родителей (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Вопросы экономической эффективности

Несмотря на то что фармакотерапия РДВГ является экономически эффективной, лечение должно быть индивидуализированным. Кроме того, прежде чем начинать терапию данного расстройства, следует учитывать возможное наличие коморбидных состояний (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++).

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.moh.gov.sg