Лечение РДВГ и полиненасыщенные жирные кислоты

В.И. Харитонов,
ТМО «Психиатрия», г. Киев

Впервые симптомы расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) были описаны в 1902 г. британским врачом Джорджем Фредериком как случаи импульсивного поведения у некоторых молодых пациентов, которые характеризовались как «дети со сложным поведением».

За последние 50 лет, в попытках найти эффективное лечение, природа РДВГ была исследована в различных областях (образование, психология, медицина и питание). Достаточно длительное время велись дискуссии вокруг нозологической принадлежности данной патологии. В результате РДВГ было определено как психическое расстройство и внесено в DSM IV.

РДВГ обычно диагностируется в детском возрасте и имеет высокую коморбидность с другими нарушениями поведения и настроения, чаще всего это расстройства поведения и развития координации. Так, по крайней мере, одна четвертая часть детей с РДВГ страдают также расстройствами обучения, поскольку испытывают трудности с чтением, правописанием и письмом.

Существуют два основных индекса оценки симптомов, на основании которых диагностируется РДВГ. Первый индекс: РДВГ можно диагностировать с помощью следующих симптомов нарушения внимания: (а) отсутствие внимания к деталям; (б) проблема удержания внимания при решении задач; (в) отсутствие фиксации на говорящем при обращении к ребенку; (г) невыполнение инструкций и домашних заданий; (д) проблема организации деятельности; (е) уклонение от действий, требующих умственного напряжения; (ж) потеря вещей, необходимых для выполнения задач и определенных функций; (з) повышенная отвлекаемость; (и) повышенная забывчивость в повседневной деятельности.

Второй индекс: РДВГ может быть определено на основании оценки следующих симптомов гиперактивности/импульсивности: (а) постоянно двигает руками или ногами, ерзает на стуле; (б) встает, когда должен оставаться на месте; (в) бегает или ползает, когда это неуместно; (г) тихо ведет себя во время игры или свободного времяпровождения; (д) отмечается гиперактивное поведение; (е) чрезмерная разговорчивость; (ж) отвечает на вопрос, прежде чем он был закончен; (з) имеет проблему с ожиданием своей очереди; (и) перебивает и навязывается другим [1].

На сегодняшний день существует ряд препаратов и методик для снижения выраженности симптомов РДВГ.

Существуют два основных направления медикаментозной терапии РДВГ: применение стимуляторов и нестимуляторов. К стимуляторам относят бета-амфетамины и метилфенидат. Нестимуляторы включают несколько групп препаратов: антидепрессанты (трициклические – имипрамин), атомоксетин, гуанфацин, клонидин, докозагексаеновая кислота (ДГК).

Препараты группы нестимуляторов имеют ряд преимуществ в терапии РДВГ, поскольку обладают более длительным действием по сравнению со стимуляторами, а также имеют меньший спектр и интенсивность побочных действий. Они более эффективны в лечении коморбидных состояний, таких как депрессия, тревожное расстройство, однако менее эффективны в терапии основного заболевания (Biederman, 2005).

В последнее время у исследователей и практикующих специалистов большой интерес вызывает возможность использования в лечении РДВГ полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

Существуют два основных семейства ПНЖК: омега-6 (линолевая кислота) и омега-3 (альфа-линоленовая кислота). Метаболический продукт линолевой кислоты – арахидоновая кислота (АК), а альфа-линоленовой кислоты – эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и ДГК. Эти ПНЖК могут быть использованы в качестве медиаторов иммунных и воспалительных реакций, а также источника энергии в нескольких физиологических системах и мембранных структурах. Данные кислоты имеют важное значение для нормального функционирования центральной нервной системы, поскольку около 50% массы мозга состоит из липидов, из которых 20% составляют ПНЖК.

Общепризнано, что диета с дефицитом омега-3 ПНЖК влияет на синапсы, а именно дофаминергической и серотонинергической системы, в результате чего количество дофамина может быть снижено. В отличие от такой диеты добавки рыбьего жира повышают уровень допамина и уменьшают активность моноаминоксидазы B. Поэтому, как и при лечении лекарственными средствами, увеличение приема в пищу омега-3 ПНЖК с течением времени может усилить активность дофамина в префронтальной корковой области, тем самым уменьшив агрессивность и импульсивность [3].

Кроме того, омега-3 ПНЖК – ДГК и ЭПК – являются ортомолекулярными кислотами, условно необходимыми питательными веществами, которые улучшают качество жизни и снижают риск преждевременной смерти. Они функционируют исключительно через клеточные мембраны, в которых закрепляются с помощью фосфолипидных молекул [2].

ДГК, как было доказано во многих исследованиях, имеет важное значение для внутриутробного и послеродового развития мозга, в то время как ЭПК больше влияет на поведение и настроение; также ДГК и ЭПК генерируют нейропротекторные метаболиты. ПНЖК (омега-3, омега-6), выполняя трофическую функцию, также участвуют во многих других процессах, происходящих в головном мозге, включая рост клеток, нервную сигнализацию, экспрессию генов; их дефицит приводит к различным нарушениям развития. Применение добавок омега-3 ПНЖК представляет собой эффективное средство терапии РДВГ с минимальными побочными эффектами [4].

Некоторые авторы предполагают, что такие симптомы, как полидипсия, полиурия и экзема, часто наблюдающиеся при данном расстройстве и указывающие на дефицит омега-3 ПНЖК, являются следствием дефицита незаменимых жирных кислот [4]. Так, некоторые исследования показали, что у детей с РДВГ отмечается измененный профиль ПНЖК, в частности, сниженная концентрация АК, ДГК и ЭПК в плазме крови. Снижение уровня основных жирных кислот может повлиять на развитие и функцию головного мозга, ткани которого содержат большое количество липидов и нуждаются в омега-3 ПНЖК для развития, взаимосвязей и нормального функционирования. ДГК играет решающую роль в развитии мозга, в то время как ЭПК важна в основном для его функционирования.

В нескольких контролируемых плацебо исследованиях наблюдалось ослабление симптомов РДВГ у детей, принимавших ПНЖК, включая ЭПК. Тем не менее, эти результаты недостаточно убедительны. К сожалению, выводы в некоторых из этих исследований были выполнены только на основании информации, предоставленной родителями, или данных о школьной успеваемости. В обеих группах положительное действие добавок ПНЖК было либо недостаточным, либо наблюдалось не во всех поведенческих характеристиках РДВГ [4].

В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях оценивали действие добавок омега-3 ПНЖК, наблюдая за поведением пациентов с РДВГ, давших согласие на участие в клиническом испытании. Был отмечен непостоянный эффект от применения данной добавки. Противоречивые результаты исследований могут быть обусловлены методологическими различиями, включая различия в типах используемой добавки. Однако, возможно, должный эффект не был получен, поскольку максимальная эффективность влияния на симптомы РДВГ прослеживается при назначении добавок омега-3 ПНЖК с высокими дозами ЭПК, как это было показано в исследовании Михаэля Блоха (Bloch et al., 2011).

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с использованием комбинации ДГК и ЭПК было показано ее положительное действие на симптомы РДВГ, аутизма, дислексии, диспраксии и агрессии [2]. Также результаты метаанализа продемонстрировали положительный эффект данной комбинации при большом депрессивном расстройстве, биполярном аффективном расстройстве, некоторый положительный эффект в отношении пограничных расстройств личности и обещающие результаты в лечении шизофрении.

Ускоренное снижение когнитивных функций и легкие когнитивные нарушения коррелируют со сниженным уровнем тканевых ДГК/ЭПК, и назначение данных кислот приводит к улучшению когнитивных функций. Наблюдались случаи улучшения течения болезни Гентингтона после назначения ЭПК.

Также современные исследователи пытаются применять модификации омега-3 ПНЖК фосфолипидных добавок. Так, комбинация ДГК/ЭПК и фосфолипиды той же молекулы показали обещающие результаты в ранних клинических испытаниях. Фосфатидилсерин (PS) с ДГК/ЭПК значительно снижают выраженность симптомов РДВГ.

Результаты двойных слепых исследований продемонстрировали заметное превосходство фосфолипидов омега-3 ПНЖК из масла криля, содержащих в основном фосфатидилхолин (PC), с включенным ДГК/ЭПК по сравнению с обычным рыбьим жиром. В ходе исследования была достигнута более высокая концентрация в ДГК/ЭПК при встраивании их в фосфолипиды сыворотки крови (Schuchardt et al., 2011), что способствовало смягчению симптомов предменструального синдрома/дисменореи и нормализации липидного профиля крови. Применение фосфолипидов омега-3 ПНЖК из масла криля показало противовоспалительную активность, способствующую снижению уровня С-реактивного белка.

В исследовании, проведенном в Великобритании, улучшение когнитивных и поведенческих симптомов наблюдалось после назначения добавок ПНЖК детям с дислексией, симптомами РДВГ, диспраксией (одна треть с симптомами РДВГ в клиническом диапазоне), которые в среднем на 1 год отставали по чтению и правописанию от сверстников. Проведенное в Австралии исследование продемонстрировало клинически значимое улучшение внимания и поведения у детей с симптомами РДВГ, определенное на основании опросов родителей. Одно из последних исследований, проведенных в Швеции среди детей с диагнозом РДВГ, показало, что подгруппа детей с проблемами чтения и письма лучше других отвечала на проводимую терапию. В отличие от предыдущего, исследование, включавшее только мальчиков, которые соответствовали диагностическим критериям РДВГ (DSM IV), где были исключены коморбидные расстройства, не продемонстрировало эффективность проводимой терапии.

Таким образом, результаты многих исследований демонстрируют положительное влияние омега-3 ПНЖК на поведение и обучаемость детей с симптомами РДВГ, а также симптомы коморбидных состояний. Поэтому дополнительное употребление омега-3 ПНЖК может быть рекомендовано при терапии резистентного к стандартным препаратам РДВГ или наличии серьезных побочных эффектов при их применении. Однако контроверсивные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Литература

1. Ronald Ross. Omega-3 Fatty Acids in Brain and Neurological Health // Elsevier, 2014.
2. Kidd PM. Omega-3 DHA and EPA for cognition, behavior, and mood: clinical findings and structural-functional synergies with cell membrane phospholipids // Altern Med Rev. – 2007 Sep; 12(3).
3. Viviane Grassmann et al. Effects of Low Doses of Polyunsaturated Fatty Acids on the Attention Deficit/Hyperactivity Disorder of Children: A Systematic Review Curr Neuropharmacol // 2013 Mar; 11 (2): 186-196.
4. Stacey Ageranioti Bélanger. Omega-3 fatty acid treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled study // Paediatr Child Health. – 2009 Feb; 14 (2): 89-98.