Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться
  1. Дарья Сапон: «…травма практически всегда изолирует человека от общества, поэтому при терапии ПТСР пациенту важно показывать, что он является частью социума...»

  2. Новое в психиатрии

  3. Новое в эпилептологии

  4. Технология психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом в учебных заведениях

  5. Нейробиология депрессии: от анатомо-функциональных до молекулярных механизмов

  6. Новые возможности фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства

  7. Практическое руководство по лечению пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями

  8. Тривожно-депресивні аспекти та якість життя пацієнтів при лікуванні аритмій

  9. Прамипексол в современной тактике патогенетической терапии болезни Паркинсона

  10. Вплив фосфатидилсерину на синдром дефіциту уваги та гіперактивності у дітей

  11. Эффективность зипразидона у больных шизофренией с симптомами депрессии

  12. Кошки художника Луиса Уэйна. Влияние шизофрении на творческий процесс

Новое в эпилептологии

 

 

haritonovn1.jpg

Рубрику ведет:

Владимир Игоревич Харитонов –

заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном номере представляю вашему вниманию обзор публикации, тема которой, по моему мнению, является крайне важной и часто недооценивается специалистами. Так, статья Г. Закара и Э. Перукка «Взаимодействия между антиконвульсантами, а также антиконвульсантами и другими препаратами» была опубликована в журнале Epileptic Disorders (2014; 16 (4): 409-432).

Приблизительно до четверти пациентов, страдающих эпилепсией, принимают два и более антиконвульсанта. Кроме того, существует высокий риск их назначения в разные периоды жизни совместно с другими препаратами в силу их возможного негативного взаимодействия. В частности, в пожилом возрасте больные эпилепсией часто принимают антигипертензивные, психотропные, липидоснижающие средства вместе с антиконвульсантами. Последние имеют узкий терапевтический индекс, многие из них также влияют на активность метаболизирующих (печеночных) ферментов, вместо того чтобы являться для них субстратом. Клинически значимые взаимодействия медикаментов – частое явление, которое в большинстве случаев приводит к возникновению побочных эффектов.

По своей природе взаимодействия могут быть фармакокинетическими или фармакодинамическими. Первые связаны с изменением метаболизма медикаментов или, что бывает реже, с их абсорбцией, распределением, почечной экскрецией, а также с изменением концентрации препарата в сыворотке крови.

В отличие от фармакокинетики, фармакодинамические взаимодействия происходят в месте влияния препарата на целевую структуру (орган, рецептор) и не вызывают изменений в концентрации другого средства. Фармакокинетические взаимодействия значительно легче документировать объективно, поэтому о них сообщают гораздо чаще. Однако это не означает, что они более важные, чем фармакодинамические.

За последнее время был сделан ряд попыток классифицировать взаимодействие медикаментов в соответствии с их клинической значимостью. На практике же довольно сложно обобщать ее, поскольку последствия взаимодействий значительно варьируют у разных пациентов в зависимости от дозы, концентрации обоих препаратов в сыворотке крови, клинического состояния больных (включая клинический профиль, который может влиять на экспрессию энзимов, вовлеченных в метаболизм медикаментов, а также фармакодинамическую чувствительность к их эффекту), и других потенциально влияющих сопутствующих факторов, таких как сопутствующие заболевания и другие принимаемые медикаменты.

Рассмотрим фармакокинетические взаимодействия препаратов. Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и примидон являются стимуляторами ферментов широкого спектра, поскольку стимулируют действие многих ферментов цитохрома Р450 (CYP), так же как и уридингликуронилтрансферазы (UGT) и эпоксидгидролазы. Окскарбазепин, эсликарбазепина ацетат, фелбамат, руфинамид, топирамат (выше 200 мг/сут) и перампанел (выше 8 мг/сут) обладают более слабыми свойствами стимулировать ферменты, еще более ограниченно – CYP и/или UGT. Ламотриджин обычно не взаимодействует с метаболизирующими медикаменты ферментами, однако в дозе 300 мг/сут на 20% снижает содержание левоноргестрела (компонент противозачаточных средств). Помимо этого, повышение клиренса левоноргестрела на 40% наблюдалось при совместном назначении с перампанелом по 12 мг/сут, однако в дозах 4 и 8 мг/сут изменений не было.

Стимуляция ферментов вовлекается в синтез новых и может занимать длительное время. Типичные ее последствия – повышенный метаболизм назначаемого препарата, ведущий к снижению его концентрации в сыворотке крови и терапевтического эффекта. С другой стороны, в случае отмены стимулятора ферментов содержание назначаемого лекарственного средства повышается, что в свою очередь может привести к появлению побочных действий. Иногда у препаратов, проходящих трансформацию до активных метаболитов, где некоторые токсичны, стимуляция ферментов может ассоциироваться с увеличением концентрации активных метаболитов и, как следствие, усиливать клинический эффект.

Так, например, индукция метаболизма циклофосфамида и тиотепы назначением фенитоина может вызывать клинически значимые изменения. Повышение содержания активных метаболитов 4-гидроксициклофосфа-мида и тиотепы требует снижения дозы обоих противораковых средств. Индукция ферментов может оказывать значительное влияние, особенно когда целевой препарат проходит обработку в желудочно-кишечном тракте, например, как при использовании фелодипина и нисолдипина. В последнем случае повышение метаболизма в желудочно-кишечном тракте ведет к значительному снижению биодоступности препарата при оральном применении, вследствие чего его концентрация в сыворотке крови может снизиться на 90% и более. Это приводит к потере клинической эффективности.

Взаимодействие антиконвульсантов, вызванное индукцией ферментов, можно предугадать на основе данных о том, какой изоэнзим метаболизирует препарат, а также влиянии антиконвульсантов на эти ферменты.

Например, карбамазепин – известный индуктор фермента CYP3A4, и на основе этого предполагается, что он стимулирует и другие вещества, метаболизируемые ферментом, такие как статины, антагонисты кальция (дигидропиридины), стероиды. Как указывалось ранее, выраженность данных взаимодействий в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей пациента и не является предсказуемой.

Угнетение препаратом фукции ферментов, метаболизирующих другие медикаменты, – важный процесс. Среди наиболее часто используемых антиконвульсантов – вальпроевая кислота. Она считается ингибитором ферментов широкого спектра, поскольку ингибирует активность UGT-ферментов (UGT1А4 и UGT2В7) и CYP2C9, а также слабо – CYP2C19 и CYP3A4. Вальпроевая кислота не ингибирует ферменты CYP1A2, CYP2D6 и CYP2E1. Так, слабые ингибиторы фермента CYP2C19, вклю-чая окскарбазепин, эсликарбазепин и топирамат, могут вызывать умеренное повышение концентрации фенитоина в сыворотке крови. Этот препарат частично метаболизируется ферментом CYP2C19.

Среди менее часто применяемых антиконвульсантов – фелбамат, угнетающий определенные ферменты, среди которых CYP2C19. Стирипентол активно угнетает ферменты CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6 и CYP2C19, приводя тем самым к клинически значимому повышению уровня конкурентных антиконвульсантов в плазме крови. Руфинамид также может в незначительной степени (< 20%) увеличивать содержание фенобарбитала и фенитоина в сыворотке, однако механизм этих взаимодействий неясен. Новейшие антиконвульсанты, такие как перампанел, повышают концентрацию окскарбазепина в среднем на 35%. Кроме того, не вполне понятен эффект перампанела на уровень активного метаболита эсликарбазепина в плазме крови.

Угнетение ферментов обычно выражается в снижении метаболизма целевого препарата с возрастанием его концентрации в сыворотке крови. В отличие от индукции ферментов, угнетение обычно происходит незамедлительно. Его выраженность может постепенно усиливаться параллельно с повышением уровня ингибирующего медикамента в крови. Концентрация препарата, который подвергается воздействию, изменяется, и его период полураспада увеличивается в 4-5 раз. Например, период полураспада ламотриджина после назначения вальпроевой кислоты может достигать 3-4 дней.

Время исчезновения феномена угнетения ферментов после удаления из организма ингибитора зависит от периода полураспада как его самого, так и препарата, подверженного его воздействию. Как и в случае с индукцией ферментов, угнетение можно предугадать при наличии данных о том, какой изофермент оказывает эффект на данный медикамент, а также каким образом другие препараты влияют на эти ферменты. Например, вальпроевая кислота – ингибитор UGT1A4, предсказуемо увеличивает концентрацию препарата, который метаболизирует фермент UGT1A4, а именно ламотриджина в два и более раза. Таким же образом эритромицин – ингибитор CYP3A4, так же предсказуемо повышает уровень карбамазепина в 2-3 раза.

Взаимодействие медикаментов не часто влияет на всасывание в желудочно-кишечном тракте. Важным клиническим примером является выраженное нарушение всасывания фенитоина, когда препарат назначался совместно с определенными видами энтерального питания. Помимо этого, всасывание некоторых антиконвульсантов иногда снижается путем одновременного введения некоторых антацидов. Так, например, концентрация фенитоина, как было выявлено, может несколько уменьшаться (менее 15%) после одновременного приема антацида, содержащего трисилакат магния и гидроксид алюминия. Биодоступность же габапентина снижается на 40% при одновременном назначении оксида магния.

Некоторые антиконвульсанты, особенно фенитоин и вальпроевая кислота, имеют высокую степень связывания с протеинами плазмы. Их вытеснение из мест связывания с белком может возникать только в тех случаях, когда два препарата с высокой степенью связывания с протеинами назначаются одновременно. Наиболее частый и показательный пример подобного состояния – вытеснение фенитоина вальпроевой кислотой.

Последствия этих взаимодействий не всегда понятны. Кроме того, доказанным фактом является то, что только свободная фракция (не связанная) препарата может проникнуть через эндотелий и достигнуть целевых зон в тканях. Обычно количество вытесненного значительно меньше всего медикамента, находящегося в организме. Замещенный препарат выводится из организма гораздо быстрее. Как результат взаимодействий плазменного связывания – падение концентрации вытесненного средства без значительного изменения концентрации несвязанного, фармакологически активного препарата.

Подытоживая вышесказанное, следует отметить, что клиницисты должны всегдапомнить о данных взаимодействиях во время интерпретации значений содержания препаратов в сыворотке крови.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2015 Год

Содержание выпуска 2-2, 2015

  1. Деменция – приоритет общественного здравоохранения

  2. Современное представление о роли ГАМК в коррекции нейрокардиальной патологии

  3. Аутоимунные заболевания в разделе двигательных расстройств

  4. Актуальные вопросы психиатрии пожилого возраста

  5. Застосування окскарбазепіну (препарату Оксапін®) у початковій монотерапії парціальної епілепсії

  6. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц пожилого возраста

  7. Эффективность прегабалина в лечении депрессивных симптомов при генерализованном тревожном расстройстве

  8. Применение мемантина в комбинации с донепезилом у пациентов с болезнью Альцгеймера

  9. Нейропсихіатричний опитувальник як валідний інструмент оцінювання психопатологічних порушень при деменціях та інших органічних ураженнях мозку

  10. Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама при лечении болевых синдромов

  11. Блуждание у лиц с деменцией

  12. Эффективность и безопасность ингибиторов ЦОГ-2

  13. Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в лечении РДВГ

Содержание выпуска 10 (74), 2015

  1. Арт-терапія як ефективний метод реабілітації пацієнтів із захворюваннями психіки

  2. Перспективи розвитку дитячої судової психіатрії

  3. Порівняльний аналіз атипових нейролептиків

  4. Новые возможности патогенетической терапии боли в спине

  5. Новое в эпилептологии

  6. Лечение болезни Паркинсона с позиций доказательной медицины

  7. Биполярное аффективное расстройство в детском возрасте

  8. Диагностика и лечение эпилепсий у взрослых

  9. Сравнительная характеристика пациентов, принимающих кветиапин XR и кветиапин IR

  10. Регуляция сердечного ритма и изменения на электроэнцефалограмме у детей с расстройством аутистического спектра

  11. Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А в лечении хронической мигрени

  12. Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 при нарушениях внимания

  13. Современные возможности лечения мигрени

Содержание выпуска 6 (70), 2015

  1. Актуальные вопросы диагностики и лечения РДВГ

  2. Актуальные вопросы детской психиатрии

  3. Лечение РДВГ и полиненасыщенные жирные кислоты

  4. От РДВГ у детей к РДВГ у взрослых

  5. Нетримання сечі неорганічної природи: етіологія, патогенез, клінічна типологія та стратегії лікування

  6. Психологічне консультування матерів у системі надання медичної допомоги дітям з ускладненнями у розвитку

  7. Клинико-фармакологические критерии выбора препарата в стратегии лечения атипичными нейролептиками

  8. Роль глутаматергических средств в лечении деменций

  9. Вопросы клиники и фармакологической терапии биполярного аффективного расстройства

  10. Венлафаксин XR в лечении большого депрессивного расстройства

  11. От синдрома ESSENCE к синдрому MUS

  12. Практическое руководство по ведению пациентов с РДВГ

  13. Клінічний поліморфізм первазивних порушень розвитку у підлітків та дорослих

  14. Новые возможности местного лечения дорсопатий

  15. Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)

Содержание выпуска 5 (69), 2015

  1. Лариса Рыбченко: «…мне хотелось бы видеть в нашей стране толерантность, которая поможет всем особенным людям чувствовать себя неотъемлемой частью общества»

  2. Новое в психиатрии

  3. Новое в эпилептологии

  4. Антиконвульсанты нового поколения: критерии выбора

  5. Болезнь Шильдера

  6. Применение сертралина при аффективных и тревожных расстройствах

  7. Сосудистая деменция: подходы и перспективы фармакологического лечения

  8. Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью

  9. Психопатологічні синдроми у пацієнтів з лакунарними інфарктами головного мозку

  10. Сравнение эффективности карбамазепина, прегабалина и α-липоевой кислоты у пациентов с диабетической нейропатией

  11. Клиническая эффективность и переносимость лечения препаратом Оксапин® (окскарбазепин) в качестве замены карбамазепина у пациентов с фокальными эпилепсиями

  12. «Матрасная могила» Генриха Гейне

Содержание выпуска 4 (68), 2015

  1. Некролог

  2. Від надання психіатричної допомоги до охорони психічного здоров’я нації

  3. Від безперервності психопатології до неперервного надання медичної допомоги

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид: достоинства и недостатки

  7. Пcихогенные двигательные расстройства

  8. Ламотриджин и его возможности в лечении биполярных аффективных расстройств

  9. Оценка безопасности и переносимости прегабалина у пациентов с центральной нейропатической болью

  10. Немоторные симптомы при болезни Паркинсона

  11. Выбор терапевтических стратегий при депрессии: переход на венлафаксин или другой СИОЗС после неэффективного лечения

  12. Трансформации парциальных эпилептических припадков и их классификация у взрослых

  13. Мемантин в лечении различных видов деменции у пациентов пожилого возраста

  14. Соната сердца Константинаса Чюрлениса

Содержание выпуска 3 (67), 2015

  1. Дарья Сапон: «…травма практически всегда изолирует человека от общества, поэтому при терапии ПТСР пациенту важно показывать, что он является частью социума...»

  2. Новое в психиатрии

  3. Новое в эпилептологии

  4. Технология психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом в учебных заведениях

  5. Нейробиология депрессии: от анатомо-функциональных до молекулярных механизмов

  6. Новые возможности фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства

  7. Практическое руководство по лечению пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями

  8. Тривожно-депресивні аспекти та якість життя пацієнтів при лікуванні аритмій

  9. Прамипексол в современной тактике патогенетической терапии болезни Паркинсона

  10. Вплив фосфатидилсерину на синдром дефіциту уваги та гіперактивності у дітей

  11. Эффективность зипразидона у больных шизофренией с симптомами депрессии

  12. Кошки художника Луиса Уэйна. Влияние шизофрении на творческий процесс

Содержание выпуска 1 (65), 2015

  1. ПРОТОКОЛ НАДАННЯ ДОПОМОГИ хворим на депресією: новий погляд на проблему

  2. Вплив психосоціальних факторів на психічне здоров’я

  3. Актуальні питання медико-психологічної та соціальної допомоги у надзвичайних ситуаціях

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Новые мишени в лекарственной терапии тревожных расстройств: обзор преимуществ и недостатков прегабалина

  7. Поведенческий подход к развитию речи у детей с аутизмом: концепция анализа вербального поведения Скиннера

  8. Діагностика та лікування доброякісного пароксизмального позиційного головокружіння

  9. Клинические особенности и лечение недвигательных нарушений болезни Паркинсона

  10. Практическое клиническое определение эпилепсии

  11. Клінічна ефективність та переносимість топірамату при лікуванні дітей з фокальною епілепсією

  12. Розповсюдженість шизоафективного розладу в Україні

  13. Штрихи к патографии Петра І

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций