скрыть меню

Применение сертралина при аффективных и тревожных расстройствах

 

 

Лечение аффективных и тревожных расстройств по-прежнему является актуальной проблемой. Одним из наиболее исследованных и широко применяемых препаратов при данных состояниях является сертралин. Изначально препарат был разработан и лицензирован для терапии большого депрессивного расстройства (БДР), а в дальнейшем FDA одобрило его для использования при широком спектре аффективных и тревожных расстройств. Вашему вниманию представлен обзор статьи D.V. Sheehan и К. Kamijima «An evidence-based review of the clinical use of sertraline in mood and anxiety disorders», опубликованной в International Clinical Psychopharmacology (2009; 24 (2): 43-60). В ней авторы обобщили результаты рандомизированных клинических испытаний, в которых изучали лицензированные в США показания к применению сертралина, а также данные относительно профиля безопасности препарата и его использования в разных возрастных группах.

Фармакокинетика

Сертралин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) с установленными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Препарат обладает прямолинейным фармакокинетическим профилем, период его полужизни составляет около 26 часов. Устойчивая концентрация сертралина в плазме крови достигается приблизительно через неделю ежедневного приема дозы один раз в день. Метаболизм препарата осуществляется главным образом печеночными изоферментами системы цитохрома P450.

Сертралин рекомендован для лечения ряда аффективных и тревожных расстройств.

Большое депрессивное расстройство

Острая фаза лечения

В ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) была продемонстрирована эффективность сертралина в сравнении с плацебо при лечении БДР (Reimherr et al., 1990; Fabre et al., 1995; Lydiard et al., 1997; Kamijima et al., 2006).

По данным Reimherr et al. (1990) и Lydiard et al. (1997), терапия сертралином в гибкой дозировке 50-200 мг/сут ассоциировалась со статистически более значимым повышением исходных показателей, чем в группе плацебо у пациентов с БДР. Lydiard et al. (1997) сообщили о существенном улучшении состояния больных при лечении сертралином или амитриптилином в гибкой дозе 50-150 мг/сут при сравнении с плацебо по всем основным методикам оценки результатов. Так, у пациентов оценивали общий балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), показатель по пункту 1 HAM-D, балл по шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания и улучшении состояния (CGI-S/I) и шкале Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS). По данным Reimherr et al. (1990), также наблюдалось статистически значимое улучшение при приеме сертралина или амитриптилина по сравнению с плацебо по всем базовым методикам оценки результата, а именно общего показателя согласно HAM-D, балла по пункту 1 НAM-D, CGI-S/I и факторов риска депрессии по опроснику симптомов депрессии (SL‑56).

При отдельном анализе данных, полученных в испытаниях фиксированных доз сертралина 50, 100 и 200 мг, улучшение являлось более выраженным при приеме 50 мг, чем в группе плацебо (Fabre et al., 1995). В США пациентам было рекомендовано применение сертралина в начальной дозе 50 мг/сут, а для поддерживающей, длительной и расширенной терапии – 50-150 мг/сут (средняя доза – 70 мг/сут) (Pfizer Inc., 2006).Безопасность и эффективность сертралина были продемонстрированы в РКИ и подтверждены в ходе многочисленных исследований препарата в условиях реальной повседневной клинической практики (Lydiard et al., 1999; Lowe et al., 2005; Thiels et al., 2005). Lydiard et al. (1999) сравнили данные больших групп пациентов с умеренным – тяжелым БДР (n = 1482), полученные в двух РКИ. Больные открытым образом принимали сертралин в гибкой дозе. Эффективность препарата была подтверждена по уровню терапевтического ответа согласно HAM-D и CGI-I и уровню рецидивов симптомов по HAM-D. Эти результаты достигали статистической значимости при сравнении клинической и исследовательской групп больных, принимавших более низкие ежедневные дозы (102,0 ± 54,0 и 141,7 ± 61,1 мг; р < 0,001). Кроме того, вероятность завершения острой фазы лечения была значимо выше в клинической группе пациентов (р < 0,01). Однако в постмаркетинговом исследовании выживаемости больных БДР (n = 1878) сообщалось об уровне терапевтического ответа одинаковой величины (Lowe et al., 2005). Так, по данным анкеты о состоянии здоровья пациента (PHQ) и CGI, при использовании стандартных критериев для определения клинического улучшения уровень терапевтического ответа составил 87,7 и 87,2% соответственно. Помимо этого, в обсервационном исследовании было выявлено, что сертралин одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин (Thiels et al., 2005).

Профилактика рецидивов во время текущего эпизода

Согласно данным Doogan, Caillard (1992) и Kamijima et al. (2006), помимо острой фазы лечения БДР, была выявлена эффективность сертралина в фиксированной дозе 50-200 мг/сут в профилактике рецидивов во время текущего эпизода депрессии при длительном лечении. В исследовании Doogan и Caillard (1992) пациентов, принимавших сертралин в течение 8-недельной острой фазы лечения, рандомизировали для приема препарата или плацебо на протяжении поддерживающего периода 44 недели. Только у 13% больных, использовавших сертралин, отмечался рецидив в двойной слепой фазе терапии по сравнению с 45,7% группы плацебо (р < 0,001). В испытании Kamijima et al. (2006) приняли участие пациенты с БДР, которые показали терапевтический ответ после восьми недель открытого лечения сертралином в острой фазе. Больных рандомизировали для приема сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут либо плацебо в течение последующих 16 недель. Исследователи выявили более низкий уровень рецидивов в группе сертралина по сравнению с плацебо на протяжении двойного слепого периода терапии: уровень рецидивов – 8,5 vs 19,5% соответственно (р = 0,016) (рис. 1). Кроме того, была показана эффективность препарата по методикам оценки качества жизни и общего улучшения.

pic-2387817376.jpg 

Профилактика новых эпизодов депрессии

В трех РКИ оценивалась эффективность сертралина в качестве профилактики рецидивов БДР на протяжении восьми месяцев (Keller et al., 1998; Kocsis et al., 2002; Lepine et al., 2004). В одном из них рецидив симптомов наблюдался у 6% пациентов, принимавших сертралин в гибкой дозе до 200 мг/сут, и у 23% группы плацебо (р = 0,002). Keller et al. (1998) обнаружили, что симптомы депрессии реже возникали повторно у больных группы сертралина, чем плацебо (26 vs 50% соответственно; р = 0,001). В другом исследовании, где пациенты принимали сертралин в дозах 50 или 100 мг, симптомы БДР рецидивировали гораздо реже при приеме сертралина, чем плацебо: 50 мг – 16,8%, 100 мг – 17%, плацебо – 33,3% (р < 0,05) (Lepine et al., 2004). В испытании Kocsis et al. (2002) отмена лечения приводила к более частому повторному возврату симптомов и утрате психосоциальных функций у пациентов по сравнению с теми, кто продолжал прием сертралина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В многочисленных сравнительных исследованиях оценивали применение сертралина и других СИОЗС, в том числе циталопрама (Ekselius et al., 1997; Stahl, 2000), флуоксетина (Aguglia et al., 1993; Bennie et al., 1995; Boyer et al., 1998; Sechter et al., 1999; Suri et al., 2000; Fava et al., 2002; Feiger et al., 2003), флувоксамина (Franchini et al., 1997; Rossini et al., 2005) и пароксетина (Zanardi et al., 1996; Аberg-Wistedt et al., 2000; Kroenke et al., 2001; Fava et al., 2002).

Как правило, эффективность лечения депрессии другими СИОЗС являлась сопоставимой. Так, в двойном слепом испытании Ekselius et al. (1997) продолжительностью 24 недели уровень терапевтического ответа у пациентов, принимавших сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут, был схож с таковым у больных, которым назначили 20-60 мг/сут циталопрама (76 vs 81% соответственно). В ходе двойного слепого исследования длительностью 24 недели, которое включало 323 пациента с БДР, прием как циталопрама (20-60 мг/сут), так и сертралина (50-150 мг/сут) ассоциировался с более значительным улучшением, чем плацебо по оценкам шкал HAM-D, MADRS и CGI.

Согласно данным Fava et al. (2002), в двойном слепом исследовании, в котором лица с БДР случайным образом распределялись для использования флуоксетина (20 мг/сут), пароксетина (20 мг/сут) или сертралина (50 мг/сут) на протяжении 10-16 недель, был отмечен схожий общий балл по шкале HAM-D-17 во всех группах лечения (р = 0,365). При дальнейшем сравнении трех СИОЗС на протяжении девяти месяцев у пациентов с депрессией был выявлен сопоставимый уровень терапевтического ответа по всем методикам на всех этапах оценки. Более того, частота возникновения побочных реакций и уровень отмены лечения также являлись схожими (Kroenke et al., 2001).

Feiger et al. (2003) проанализировали данные пяти двойных слепых испытаний флуоксетина и сертралина у пациентов с БДР, изучив уровень достижения терапевтического ответа и ремиссии. Авторы пришли к заключению, что оба препарата продемонстрировали сравнимый антидепрессивный эффект, хотя сертралин был более предпочтительным. В двойном слепом испытании Aguglia et al. (1993) при приеме сертралина и флуоксетина у больных БДР был выявлен схожий уровень эффективности. Тем не менее, сертралин в целом лучше переносился, чем флуоксетин. Однако Bennie et al. (1995) обнаружили, что сертралин и флуоксетин одинаково эффективны и хорошо переносились у пациентов с БДР, сопровождавшимся тревогой. По данным Suri et al. (2000), флуоксетин в дозе 20 мг/сут и сертралин по 100 мг/сут также показали сопоставимую эффективность у больных БДР. В исследовании Sechter et al. (1999) при приеме данных препаратов отмечались значимые различия с превосходством сертралина по определенным пунктам HAM-D (начало бессонницы, ажитация и общие соматические симптомы) и опроснику оценки сна Лидза.

В продолжительном двойном слепом испытании сравнивали эффективность и переносимость сертралина и пароксетина при лечении депрессии с бредовыми идеями. Уровень терапевтического ответа составил 75 и 46% соответственно. В группе пароксетина наблюдался высокий уровень отмены лечения (41%) по причине развития побочных эффектов (Zanardi et al., 1996).

Трициклические антидепрессанты

Доказательства РКИ и крупных метаанализов демонстрируют, что сертралин так же эффективен, как трициклические антидепрессанты (ТЦА) для лечения депрессии (Reimherr et al., 1990; Lydiard et al., 1997; Geddes et al., 2000; Lepine et al., 2000; Koran et al., 2001; Arroll et al., 2005).

Lydiard et al. (1997) выявили, что у пациентов, которые принимали сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут или амитриптилин по 50-150 мг/сут, улучшения, касавшиеся профиля эмоционального состояния, удовлетворенности качеством жизни и качества жизни, связанного со здоровьем (оценка клиницистами и больными), были более существенными при приеме сертралина на протяжении всего исследования.

В одном крупном метаанализе сравнивались данные 98 РКИ, включавших 9554 больных депрессией, которые принимали СИОЗС или другие АД (Geddes et al., 2000). О клинически значимых различиях между СИОЗС и ТЦА не сообщалось. В двух других небольших метаанализах полученные результаты свидетельствовали о схожей эффективности СИОЗС и ТЦА среди пациентов первичной помощи (Macgillivray et al., 2003; Arroll et al., 2005).

Несмотря на то что эффективность между этими классами АД может быть сопоставимой, при назначении лечения также необходимо учитывать приемлемость и переносимость препаратов. Следует отметить, что во всех упомянутых метаанализах установлен и подтвержден благоприятный профиль безопасности СИОЗС (Geddes et al., 2000; Macgillivray et al., 2003; Arroll et al., 2005).

Обсессивно-компульсивное расстройство

Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) на протяжении жизни составляет около 2% (Weissman et al., 2000). Среди всех психических заболеваний ОКР имеет наиболее выраженное хроническое течение. В двойном слепом 12-недельном испытании у пациентов с умеренным – тяжелым ОКР сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут при сравнении с плацебо показал эффективность по всем методикам оценки (Kronig et al., 1999). В исследовании фиксированной дозы такой же продолжительностью было выявлено, что сертралин по 50 и 200 мг/сут был эффективен по всем методикам оценки и по некоторым – в дозе 100 мг/сут (Greist et al., 1995). Согласно данным обзора двойных слепых испытаний сертралина в дозе 50-200 мг/сут длительностью 8 и 12 недель, препарат был эффективен и хорошо переносился пациентами с ОКР (Chouinard, 1992).

Следует подчеркнуть, что сертралин демонстрировал безопасность и эффективность и при длительном лечении ОКР (Bergeron et al., 2002; Koran et al., 2002). Пациенты, показавшие терапевтический ответ при слепом лечении сертралином на протяжении 6-52 недель, были рандомизированы для приема гибкой дозы препарата 50-200 мг/сут или плацебо в двойной слепой 28-недельной фазе (Koran et al., 2002). Согласно полученным результатам, сертралин обладал большей эффективностью, чем плацебо при оценке уровня прекращения терапии из-за рецидива или неудовлетворительного клинического ответа (9 vs 24% соответственно; р = 0,006) и обострения симптомов (12 vs 35%; р = 0,001). Кроме того, у пациентов отмечалось улучшение качества жизни во время слепой фазы исследования, которое распространялось и на двойную слепую фазу (р ≤ 0,007).

Стоит отметить, что при сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) сертралин в дозе 100 мг/сут показал более низкую эффективность. Так, выраженного уменьшения тяжести симптомов и интенсивности компульсий при приеме препарата не наблюдалось (Sousa et al., 2006). Однако в исследовании продолжительностью 12 недель сертралин в дозе < 200 мг/сут при сравнении с < 300 мг/сут дезипрамина был более эффективен в снижении тяжести симптомов как БДР, так и ОКР. Оба вида лечения продемонстрировали значительную эффективность, но уровень отмены препарата был выше в группе дезипрамина (Hoehn-Saric et al., 2000). По данным Bergeson et al. (2002), в сравнительном испытании длительностью шесть месяцев при участии амбулаторных пациентов с умеренным – тяжелым ОКР как сертралин, так и флуоксетин являлись эффективными. Тем не менее, при приеме сертралина отмечалась большая вероятность достижения ремиссии, а также более раннее наступление улучшений по некоторым методикам оценки.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР), также известное как социальная фобия, развивается в раннем возрасте, часто имеет хроническое течение и ведет к утрате трудоспособности. Распространенность данного заболевания на протяжении жизни составляет около 13% (Magee et al., 1996). В РКИ и исследованиях при участии пациентов первичной помощи было показано, что сертралин может безопасно и эффективно использоваться для лечения СТР (Katzelnick et al., 1995; Walker et al., 2000; Blomhoff et al., 2001; van Ameringen et al., 2001; Liebowitz et al., 2003; Connor et al., 2006). Как сообщали van Ameringen et al. (2001), у пациентов с умеренным – тяжелым СТР, на протяжении 20 недель получавших сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут, по шкале CGI-I обнаруживался более высокий уровень терапевтического ответа, чем в группе плацебо (53 vs 29%, р < 0,01).

Кроме того, у лиц с тяжелым СТР, у которых длительность состояния составляла более 20 лет, прием сертралина в дозе 50-200 мг/сут приводил к более значительному улучшению по шкале Либовица для оценки симптомов социальной фобии по сравнению с группой плацебо (-31,0 vs -21,7 балла соответственно; р = 0,001) и высокому уровню терапевтического ответа у большего процента пациентов (46,8 vs 25,5%; р < 0,001) (Liebowitz et al., 2003).

Для СТР характерно наличие страха, реакции избегания и физиологических симптомов. Сертралин показал свою эффективность в лечении всех этих проявлений (van Ameringen et al., 2001; Connor et al., 2006). В исследовании van Ameringen et al. (2001) сообщалось о существенном улучшении по всем методикам оценки результатов при сравнении сертралина с плацебо. Среднее уменьшение баллов по подшкале социальной фобии опросника страха Маркса (MFQ) в группе плацебо наблюдалось с 7-й по 10-ю неделю, тогда как у пациентов, принимавших сертралин, – на протяжении всего исследования (рис. 2). Connor et al. (2006) также выявили значимое снижение симптомов страха, избегания и физиологической возбудимости (р ≤ 0,001) к 13-й неделе приема сертралина в сравнении с плацебо. Из физиологических симптомов в данной группе пациентов на лечение в большей степени реагировали покраснение и сердцебиение по сравнению с дрожью и потоотделением (р ≤ 0,03).

pic-7440655333.jpg

Долговременное лечение СТР сертралином изучалось в исследовании Walker et al. (2000). Амбулаторные пациенты с СТР были случайным образом распределены для продолжения двойного слепого приема сертралина или переведены на плацебо в течение последующих 24 недель. В итоге, у больных отмечалось значительное улучшение по шкале CGI-I после 20 недель терапии сертралином в дозе 50-200 мг/сут. Уровень рецидивов к окончанию исследования был намного выше в группе пациентов, перешедших на прием плацебо (36 vs 4% соответственно, р = 0,01).

Паническое расстройство

Согласно критериям DSM-IV, паническое расстройство (ПР) диагностируется при наличии у пациента как минимум двух неожиданных панических атак, а также если у него/нее развиваются постоянные опасения и беспокойство по поводу дальнейших атак или изменяется его/ее поведение с целью избежать или минимизировать подобные атаки. Распространенность данного заболевания на протяжении жизни составляет 3-4% (Kessler et al., 1998).

В ходе исследований при участии больших групп пациентов с ПР лечение сертралином в гибкой дозе 50-200 мг/сут в течение 12 недель являлось эффективным. Так, было показано снижение частоты возникновения панических атак и значительное улучшение по оценкам как клиницистов, так и больных (Londborg et al., 1998; Pohl et al., 1998; Pollack et al., 1998; Sheikh et al., 2000).

По данным Pohl et al. (1998), у пациентов после десяти недель лечения сертралином среднее количество панических атак в неделю уменьшилось на 88% (средняя дневная доза к окончанию исследования – 126 ± 62 мг/сут) по сравнению с 53% в группе плацебо (р = 0,03). Кроме того, у больных отмечалось повышение показателей по шкале CGI-S и общее улучшение. В другом испытании у пациентов, принимавших сертралин (средняя дневная доза к окончанию терапии – 118 ± 62,9 мг/сут), частота панических атак также существенно снизилась по сравнению с плацебо (р = 0,01) (Pollack et al., 1998). Еще в одном исследовании после 12 недель лечения сертралином в дозах 50, 100 или 200 мг/сут у больных имело место более значительное уменьшение количества панических, ситуационных и неожиданных атак, а также продолжительности беспокойства (все р < 0,01), чем в группе плацебо. Авторы пришли к заключению, что сертралин эффективен и безопасен для сокращения панических атак, а в более высоких дозах обладает сопоставимой эффективностью с дозировкой 50 мг/сут (Londborg et al., 1998).

В исследовании Kamijima et al. (2005) пациенты, показавшие терапевтический ответ после восьми недель открытого лечения, были рандомизированы для двойного слепого приема сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что по основной методике оценки результатов (рецидив) значимые различия между группами отсутствовали (сертралин – 10,1%, плацебо – 13,2%), частота панических атак была более низкой при использовании сертралина, а не плацебо (р = 0,012). Более того, процент пациентов с терапевтическим ответом по шкале CGI-I также был выше в группе сертралина по сравнению с плацебо (89,9 vs 74,4% соответственно; р = 0,003).

Следует отметить, что у трети пациентов ПР имеет хроническое и/или рецидивирующее течение (Liebowitz, 1997). Как сообщают Pollack et al. (2000), предикторы неудовлетворительных исходов лечения включают агорафобию, сопутствующую депрессию или расстройство личности, длительность заболевания и женский пол.

Для изучения эффективности сертралина у пациентов высокого риска был проведен совокупный анализ результатов испытаний четырех фиксированных доз сертралина в соответствии с вышеприведенными предикторами, исключая сопутствующие заболевания (Pollack et al., 2000). Сертралин оказался эффективным в отношении таких факторов риска, как агорафобии, продолжительность заболевания и пол. Больные с исходным тяжелым ПР демонстрировали меньшее улучшение по шкале CGI-I, чем таковые с умеренно тяжелым заболеванием (р = 0,01), хотя изменение баллов по CGI-S было более значимым у лиц с тяжелым ПР (-2,00 vs -1,31 балла соответственно). У пациентов с тремя и более предикторами высокого риска отмечалась умеренная, но статистически значимая тенденция к общему улучшению (конечная оценка по CGI-I – 2,7 балла в группе высокого риска, 2,4 балла – без факторов риска; р = 0,017). Несмотря на это, среди больных с/без факторов риска наблюдались схожие конечные показатели снижения частоты панических атак (82 и 78% соответственно). Таким образом, проведенный анализ показывает, что сертралин в целом эффективен даже при наличии у пациентов характеристик, ассоциирующихся с неудовлетворительным терапевтическим ответом.

По мнению Pohl et al. (1998), улучшение качества жизни оказывает значительное влияние на успех лечения и соблюдение предписаний врача. У пациентов с ПР, принимавших сертралин в гибкой дозе на протяжении десяти недель, улучшение качества жизни было более значительным, чем в контрольной группе плацебо.

Rapaport et al. (2000) сообщали, что качество жизни может быть более чувствительным показателем, чем стандартная оценка эффективности терапии. Согласно объединенным данным, полученным в ходе двух контролируемых испытаний применения сертралина в гибкой дозе у больных ПР в сравнении с плацебо, по улучшению качества жизни можно определить истинный медикаментозный и плацебо-ответ. Авторы сделали вывод, что пациенты с ПР, показавшие терапевтический ответ при приеме плацебо, могут демонстрировать симптоматическое улучшение, но не повышение качества жизни.

Долговременная эффективность сертралина оценивалась в открытом исследовании продолжительностью 52 недели, затем следовала двойная слепая контролируемая плацебо 28-недельная фаза отмены лечения (Rapaport et al., 2001). Меньшее количество пациентов, принимавших сертралин, завершили двойную слепую фазу терапии из-за недостаточного клинического ответа по сравнению с группой плацебо (12 vs 23,6% соответственно; р = 0,040). В дальнейшем у 33% больных группы плацебо отмечалось обострение симптоматики ПР в сравнении с 13% при приеме сертралина (р = 0,005).

В нескольких сравнительных исследованиях изучали эффективность нескольких СИОЗС в лечении ПР. В одном из них амбулаторные пациенты, страдающие ПР с/без агорафобии, в течение 12 недель получали сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут или пароксетин по 40-60 мг/сут (Bandelow et al., 2004). В результате, прием сертралина и пароксетина ассоциировался с одинаковым уменьшением панических приступов и агорафобии (рис. 3А), а также улучшением по вторичным методикам оценки результатов. На протяжении периода снижения дозы длительностью три недели общая оценка по шкале паники и агорафобии (PAS) и частота панических атак увеличились в группе пароксетина по сравнению с таковой сертралина (р ≤ 0,05) (рис. 3Б). Авторы пришли к заключению, что несмотря на схожую эффективность двух препаратов, прием сертралина приводил к меньшему клиническому ухудшению при снижении дозы, чем пароксетин.

pic-8412126046.jpg

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностируется при сохранении симптомов и нарушения поведения более чем один месяц после перенесенного травмирующего события, которые сопровождаются ухудшением функционирования или значительным дистрессом у пациента (American Psychiatric Association, 1994). В целом среди лиц, получивших экстремальную травму, приблизительно в 9% случаев развивается ПТСР (Breslau et al., 2004).

В настоящее время сертралин и пароксетин являются единственными СИОЗС, лицензированными для лечения ПТСР. Было опубликовано несколько сообщений о результатах испытаний, в которых сравнивали сертралин и плацебо при ПТСР.

Так, в испытаниях с положительными результатами было показано, что терапия лиц с ПТСР сертралином в гибкой дозе 50-200 мг/сут на протяжении 12 недель была более эффективной, чем плацебо (Brady et al., 2000; Davidson et al., 2001). В исследованиях острой фазы лечения сертралин превосходил плацебо практически по всем основным методикам оценки результатов. Уровень терапевтического ответа при приеме сертралина и плацебо в исследовании Brady et al. (2000) составил 53 vs 32% (р = 0,008), а в испытании Davidson et al. (2001) – 60 vs 38% (р = 0,004) соответственно. По данным Brady et al. (2000), существенное улучшение состояния у лиц с ПТСР при приеме сертралина отмечалось уже со второй недели (2-я часть шкалы ПТСР, выполняемой клиницистом; р < 0,05). Спустя 12 недель лечения сертралином значительное количество пациентов соответствовали критериям ремиссии согласно CGI-I, шкале ПТСР, выполняемой клиницистом, и шкале травмы Дэвидсона (Davidson, 2004).

Кроме того, было опубликовано два исследования, в которых прием сертралина в комбинации с КПТ или длительной экспозиционной терапией был эффективным при ПТСР (Otto et al., 2003; Rothbaum et al., 2006).

Коморбидность

Ведение больных, страдающих аффективными или тревожными расстройствами с сопутствующими психическими или соматическими заболеваниями, является сложной задачей для клинициста (Barbee, 1998; Regier et al., 1998). Несмотря на высокую распространенность и клиническую значимость коморбидных состояний, пациенты более чем с одной психиатрической патологией регулярно исключаются из рандомизированных клинических испытаний. Важно отметить, что имеется немало данных по применению сертралина у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в отличие от других АД.

Психиатрическая коморбидность

Сочетание БДР с тревожными расстройствами (тревожная депрессия) представляет собой распространенный подтип депрессии, который ассоциируется со значительным ухудшением психосоциального функционирования и неудовлетворительным ответом на лечение АД. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что сертралин эффективен независимо от наличия или отсутствия у пациентов коморбидных депрессии или тревоги (Lydiard et al., 1999; Fava et al., 2000; Brady, Clary, 2003; Feiger et al., 2003).

В нескольких исследованиях оценивали различия определенных СИОЗС у пациентов с психиатрической коморбидностью. Совокупный анализ пяти двойных слепых испытаний, в которых у 60% пациентов с депрессией имелись выраженные симптомы тревоги, показал, что сертралин был так же эффективен, как флуоксетин. Так, уровень терапевтического ответа при приеме сертралина и флуоксетина по шкале CGI-I составил 84 и 79% соответственно (Feiger et al., 2003). Данные предварительного анализа свидетельствовали о том, что эти препараты могут снижать показатель тревоги/соматизации по шкале HAM-D быстрее, чем пароксетин (Fava et al., 2000).

В других исследованиях сравнивали эффективность сертралина и ТЦА у пациентов с различными сопутствующими тревожными расстройствами. Как сообщали Hoehn-Saric et al. (2000), у пациентов с ОКР и коморбидным БДР прием сертралина в гибкой дозе < 200 мг/сут был эффективнее, чем предыдущий прием ингибитора обратного захвата норадреналина дезипрамина в дозе < 300 мг/сут в уменьшении тяжести симптомов и лучше переносился. У больных группы сертралина к окончанию исследования отмечалась более значимая, чем у принимавших дезипрамин, средняя разность оценок по всем методикам по сравнению с исходными. Прием сертралина также ассоциировался с достижением стойкого снижения симптоматики ОКР на ≥ 40% у большого количества пациентов. Кроме того, существенно больше случаев отмены лечения по причине побочных реакций было обусловлено применением дезипрамина, чем сертралина.

В другом сравнительном исследовании при участии лиц с коморбидными БДР и ПР выявлено, что сертралин в гибкой дозе 50-100 мг/сут был так же эффективен, как имипрамин по 50-200 мг/сут, но лучше переносился (Lepola et al., 2003). После 26 недель лечения уровень терапевтического ответа по шкале CGI-I составил 88% при приеме сертралина и 91% – имипрамина. В целом при терапии сертралином в сравнении с имипрамином также отмечалось значительно меньше случаев прекращения исследования по причине побочных реакций (11 vs 22%, р = 0,04).

По имеющимся данным, БДР встречается у 25% лиц, страдающих болезнью Альцгеймера, что имеет серьезные последствия как для пациента, так и для его родственников. Помимо этого, наличие данной коморбидности может ухудшать уже имеющиеся у больного нарушения функционирования. Хотя сертралин никоим образом не устраняет нейрокогнитивные расстройства при болезни Альцгеймера, успешное лечение депрессии может уменьшить некоторые поведенческие нарушения и психологические симптомы, которые усугубляет депрессия.

В процессе контролируемого плацебо испытания у большего количества пациентов с болезнью Альцгеймера и сопутствующей депрессией, принимавших сертралин, определялся полный или парциальный терапевтический ответ по сравнению с группой плацебо (р = 0,007). В дополнение, у больных группы лечения отмечали более значимое улучшение повседневного функционирования, сокращение поведенческих нарушений и снижение дистресса у родственников (р ≤ 0,04) (Lyketsos et al., 2003). В другом исследовании Finkel et al. (2004) было выявлено, что в подгруппе пациентов с умеренными – тяжелыми поведенческими и психологическими симптомами деменции при добавлении к терапии донепезилом сертралина отмечалось большее число больных, достигших ≥ 50% уменьшения поведенческих нарушений по шкале нейропсихиатрического обследования (60% в группе сертралина и 40% – плацебо; р = 0,006).

Соматическая коморбидность

БДР встречается у 15-23% пациентов с острым коронарным синдромом, и депрессия является независимым фактором риска заболеваемости и смертности (Glassman et al., 2002). В испытаниях АД для лечения депрессии и таких коморбидных соматических состояний, как коронарная болезнь сердца, инсульт и сахарный диабет сертралин изучался намного чаще, чем другие препараты.

В крупном исследовании депрессии после инфаркта миокарда SADHART сертралин продемонстрировал эффективность у пациентов с нестабильной ишемической болезнью сердца (Glassman et al., 2002). Больные получали сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут или плацебо. В итоге прием препарата ассоциировался со значительным уменьшением симптомов депрессии без каких-либо изменений кардиологических параметров. Также у пациентов было выявлено снижение активации тромбоцитов/эндотелия, что может указывать на кардиопротективное действие препарата (Serebruany et al., 2003).

Swenson et al. (2003) изучали влияние БДР на качество жизни и функционирование у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Больные были рандомизированы для приема 50-200 мг/сут сертралина или плацебо на протяжении 24 недель. Лечение сертралином привело к клиническому улучшению качества жизни в различных сферах у пациентов с рекуррентной депрессией и сопутствующим острым коронарным синдромом.

По мнению Robinson (1998), депрессия после инсульта встречается достаточно часто. Распространенность постинсультной депрессии достигает 35% (половина из этих случаев – БДР). С помощью медикаментозного лечения можно уменьшить вероятность развития депрессии. В исследовании продолжительностью один год у пациентов группы плацебо оценка по шкале HAM-D-17 была выше, чем у принимавших сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут уже спустя шесть недель лечения (Rasmussen et al., 2003).

Депрессия также является распространенной проблемой среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, ухудшая медицинский прогноз. По данным Lustman et al. (2006), в открытом РКИ с применением плацебо пациентов рандомизировали в группы поддерживающего лечения сертралина или плацебо на протяжении 52 недель или до рецидива депрессии. Согласно полученным результатам, дополнительная терапия препаратом увеличивала длительность периода без депрессии.

Особые группы пациентов

Дети и подростки

Важно отметить, что при отсутствии терапии депрессия и другие психические расстройства у детей и подростков могут иметь значительные негативные последствия. Согласно рекомендациям FDA (2004), лечение АД по любым показаниям у всех педиатрических пациентов должно сопровождаться пристальным наблюдением за клиническим ухудшением, суицидальными намерениями и необычными изменениями поведения, особенно в первые несколько месяцев терапии или при повышении/снижении доз. Поэтому при применении АД следует соблюдать баланс между риском и клинической пользой, включающий тщательный контроль состояния больного.

Сертралин одобрен для применения у детей и подростков с ОКР. В контролируемом исследовании длительностью 12 недель у пациентов в возрасте 6-12 лет прием сертралина до 200 мг/сут с титрацией дозы по сравнению с плацебо приводил к значительным улучшениям по всем методикам оценки результатов уже с третьей недели лечения (р ≤ 0,02). На основании оценок по шкале CGI-I к окончанию исследования у 42% больных, принимавших сертралин, и у 26% группы плацебо отмечалось очень значительное или значительное улучшение (March et al., 1998). Пациенты, завершившие исследование, были включены в открытое испытание продолжительностью 52 недели. Согласно полученным данным, у больных отмечались дальнейшие улучшения при продолжении лечения (Cook et al., 2001; Wagner et al., 2003). К окончанию периода наблюдения 72% детей и 61% подростков соответствовали критериям терапевтического ответа (Cook et al., 2001). Помимо этого, у 55% пациентов была достигнута полная ремиссия, а у 31% – парциальная (Wagner et al., 2003).

На терапевтический ответ при приеме сертралина может повлиять дополнение лечения КПТ. В исследовании при участии детей с ОКР комбинация сертралина и КПТ на протяжении 12 недель терапии была эффективнее, чем только КПТ (р = 0,008) или только сертралин (р = 0,006) (POTS Team, 2004).

Пожилые пациенты

Депрессия является редким клиническим диагнозом у пациентов пожилого возраста, поскольку часто рассматривается как нормальная реакция на старение, физические потери или другие события в жизни. Однако фармакологические вмешательства при депрессии считаются уместными в данной группе больных, особенно у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями (Raj, 2004).

Так, было выявлено, что прием сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут приводил к значительному уменьшению симптомов депрессии по сравнению с плацебо. Важно подчеркнуть, что наличие сопутствующих соматических заболеваний, характерное для пациентов пожилого возраста, не снижает эффективность сертралина (Sheikh et al., 2004). Более того, учитывая упомянутый выше благоприятный профиль переносимости препарата в исследовании SADHART, сертралин может быть препаратом выбора для лечения данной когорты больных (Glassman et al., 2002).

Целесообразно отметить, что быстрое уменьшение симптомов депрессии у пожилых пациентов приводит к улучшению когнитивного функционирования (Doraiswamy et al., 2003). В сравнительном исследовании было выявлено, что улучшение у лиц с депрессией коррелировало с повышением когнитивных функций и было более выраженным при приеме сертралина по сравнению с нортриптилином и флуоксетином (Doraiswamy et al., 2003). В исследовании Newhouse et al. (2000) у пациентов, принимавших сертралин, также отмечались более высокие показатели по нейропсихологическим тестам, чем у больных при приеме флуоксетина.

Профиль безопасности и побочных действий

Имеющиеся обширные данные литературы указывают на то, что се?

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры