Применение сертралина при аффективных и тревожных расстройствах

Лечение аффективных и тревожных расстройств по-прежнему является актуальной проблемой. Одним из наиболее исследованных и широко применяемых препаратов при данных состояниях является сертралин. Изначально препарат был разработан и лицензирован для терапии большого депрессивного расстройства (БДР), а в дальнейшем FDA одобрило его для использования при широком спектре аффективных и тревожных расстройств. Вашему вниманию представлен обзор статьи D.V. Sheehan и К. Kamijima «An evidence-based review of the clinical use of sertraline in mood and anxiety disorders», опубликованной в International Clinical Psychopharmacology (2009; 24 (2): 43-60). В ней авторы обобщили результаты рандомизированных клинических испытаний, в которых изучали лицензированные в США показания к применению сертралина, а также данные относительно профиля безопасности препарата и его использования в разных возрастных группах.

Фармакокинетика

Сертралин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) с установленными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Препарат обладает прямолинейным фармакокинетическим профилем, период его полужизни составляет около 26 часов. Устойчивая концентрация сертралина в плазме крови достигается приблизительно через неделю ежедневного приема дозы один раз в день. Метаболизм препарата осуществляется главным образом печеночными изоферментами системы цитохрома P450.

Сертралин рекомендован для лечения ряда аффективных и тревожных расстройств.

Большое депрессивное расстройство

Острая фаза лечения

В ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) была продемонстрирована эффективность сертралина в сравнении с плацебо при лечении БДР (Reimherr et al., 1990; Fabre et al., 1995; Lydiard et al., 1997; Kamijima et al., 2006).

По данным Reimherr et al. (1990) и Lydiard et al. (1997), терапия сертралином в гибкой дозировке 50-200 мг/сут ассоциировалась со статистически более значимым повышением исходных показателей, чем в группе плацебо у пациентов с БДР. Lydiard et al. (1997) сообщили о существенном улучшении состояния больных при лечении сертралином или амитриптилином в гибкой дозе 50-150 мг/сут при сравнении с плацебо по всем основным методикам оценки результатов. Так, у пациентов оценивали общий балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), показатель по пункту 1 HAM-D, балл по шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания и улучшении состояния (CGI-S/I) и шкале Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS). По данным Reimherr et al. (1990), также наблюдалось статистически значимое улучшение при приеме сертралина или амитриптилина по сравнению с плацебо по всем базовым методикам оценки результата, а именно общего показателя согласно HAM-D, балла по пункту 1 НAM-D, CGI-S/I и факторов риска депрессии по опроснику симптомов депрессии (SL‑56).

При отдельном анализе данных, полученных в испытаниях фиксированных доз сертралина 50, 100 и 200 мг, улучшение являлось более выраженным при приеме 50 мг, чем в группе плацебо (Fabre et al., 1995). В США пациентам было рекомендовано применение сертралина в начальной дозе 50 мг/сут, а для поддерживающей, длительной и расширенной терапии – 50-150 мг/сут (средняя доза – 70 мг/сут) (Pfizer Inc., 2006).Безопасность и эффективность сертралина были продемонстрированы в РКИ и подтверждены в ходе многочисленных исследований препарата в условиях реальной повседневной клинической практики (Lydiard et al., 1999; Lowe et al., 2005; Thiels et al., 2005). Lydiard et al. (1999) сравнили данные больших групп пациентов с умеренным – тяжелым БДР (n = 1482), полученные в двух РКИ. Больные открытым образом принимали сертралин в гибкой дозе. Эффективность препарата была подтверждена по уровню терапевтического ответа согласно HAM-D и CGI-I и уровню рецидивов симптомов по HAM-D. Эти результаты достигали статистической значимости при сравнении клинической и исследовательской групп больных, принимавших более низкие ежедневные дозы (102,0 ± 54,0 и 141,7 ± 61,1 мг; р < 0,001). Кроме того, вероятность завершения острой фазы лечения была значимо выше в клинической группе пациентов (р < 0,01). Однако в постмаркетинговом исследовании выживаемости больных БДР (n = 1878) сообщалось об уровне терапевтического ответа одинаковой величины (Lowe et al., 2005). Так, по данным анкеты о состоянии здоровья пациента (PHQ) и CGI, при использовании стандартных критериев для определения клинического улучшения уровень терапевтического ответа составил 87,7 и 87,2% соответственно. Помимо этого, в обсервационном исследовании было выявлено, что сертралин одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин (Thiels et al., 2005).

Профилактика рецидивов во время текущего эпизода

Согласно данным Doogan, Caillard (1992) и Kamijima et al. (2006), помимо острой фазы лечения БДР, была выявлена эффективность сертралина в фиксированной дозе 50-200 мг/сут в профилактике рецидивов во время текущего эпизода депрессии при длительном лечении. В исследовании Doogan и Caillard (1992) пациентов, принимавших сертралин в течение 8-недельной острой фазы лечения, рандомизировали для приема препарата или плацебо на протяжении поддерживающего периода 44 недели. Только у 13% больных, использовавших сертралин, отмечался рецидив в двойной слепой фазе терапии по сравнению с 45,7% группы плацебо (р < 0,001). В испытании Kamijima et al. (2006) приняли участие пациенты с БДР, которые показали терапевтический ответ после восьми недель открытого лечения сертралином в острой фазе. Больных рандомизировали для приема сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут либо плацебо в течение последующих 16 недель. Исследователи выявили более низкий уровень рецидивов в группе сертралина по сравнению с плацебо на протяжении двойного слепого периода терапии: уровень рецидивов – 8,5 vs 19,5% соответственно (р = 0,016) (рис. 1). Кроме того, была показана эффективность препарата по методикам оценки качества жизни и общего улучшения.

Профилактика новых эпизодов депрессии

В трех РКИ оценивалась эффективность сертралина в качестве профилактики рецидивов БДР на протяжении восьми месяцев (Keller et al., 1998; Kocsis et al., 2002; Lepine et al., 2004). В одном из них рецидив симптомов наблюдался у 6% пациентов, принимавших сертралин в гибкой дозе до 200 мг/сут, и у 23% группы плацебо (р = 0,002). Keller et al. (1998) обнаружили, что симптомы депрессии реже возникали повторно у больных группы сертралина, чем плацебо (26 vs 50% соответственно; р = 0,001). В другом исследовании, где пациенты принимали сертралин в дозах 50 или 100 мг, симптомы БДР рецидивировали гораздо реже при приеме сертралина, чем плацебо: 50 мг – 16,8%, 100 мг – 17%, плацебо – 33,3% (р < 0,05) (Lepine et al., 2004). В испытании Kocsis et al. (2002) отмена лечения приводила к более частому повторному возврату симптомов и утрате психосоциальных функций у пациентов по сравнению с теми, кто продолжал прием сертралина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В многочисленных сравнительных исследованиях оценивали применение сертралина и других СИОЗС, в том числе циталопрама (Ekselius et al., 1997; Stahl, 2000), флуоксетина (Aguglia et al., 1993; Bennie et al., 1995; Boyer et al., 1998; Sechter et al., 1999; Suri et al., 2000; Fava et al., 2002; Feiger et al., 2003), флувоксамина (Franchini et al., 1997; Rossini et al., 2005) и пароксетина (Zanardi et al., 1996; Аberg-Wistedt et al., 2000; Kroenke et al., 2001; Fava et al., 2002).

Как правило, эффективность лечения депрессии другими СИОЗС являлась сопоставимой. Так, в двойном слепом испытании Ekselius et al. (1997) продолжительностью 24 недели уровень терапевтического ответа у пациентов, принимавших сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут, был схож с таковым у больных, которым назначили 20-60 мг/сут циталопрама (76 vs 81% соответственно). В ходе двойного слепого исследования длительностью 24 недели, которое включало 323 пациента с БДР, прием как циталопрама (20-60 мг/сут), так и сертралина (50-150 мг/сут) ассоциировался с более значительным улучшением, чем плацебо по оценкам шкал HAM-D, MADRS и CGI.

Согласно данным Fava et al. (2002), в двойном слепом исследовании, в котором лица с БДР случайным образом распределялись для использования флуоксетина (20 мг/сут), пароксетина (20 мг/сут) или сертралина (50 мг/сут) на протяжении 10-16 недель, был отмечен схожий общий балл по шкале HAM-D-17 во всех группах лечения (р = 0,365). При дальнейшем сравнении трех СИОЗС на протяжении девяти месяцев у пациентов с депрессией был выявлен сопоставимый уровень терапевтического ответа по всем методикам на всех этапах оценки. Более того, частота возникновения побочных реакций и уровень отмены лечения также являлись схожими (Kroenke et al., 2001).

Feiger et al. (2003) проанализировали данные пяти двойных слепых испытаний флуоксетина и сертралина у пациентов с БДР, изучив уровень достижения терапевтического ответа и ремиссии. Авторы пришли к заключению, что оба препарата продемонстрировали сравнимый антидепрессивный эффект, хотя сертралин был более предпочтительным. В двойном слепом испытании Aguglia et al. (1993) при приеме сертралина и флуоксетина у больных БДР был выявлен схожий уровень эффективности. Тем не менее, сертралин в целом лучше переносился, чем флуоксетин. Однако Bennie et al. (1995) обнаружили, что сертралин и флуоксетин одинаково эффективны и хорошо переносились у пациентов с БДР, сопровождавшимся тревогой. По данным Suri et al. (2000), флуоксетин в дозе 20 мг/сут и сертралин по 100 мг/сут также показали сопоставимую эффективность у больных БДР. В исследовании Sechter et al. (1999) при приеме данных препаратов отмечались значимые различия с превосходством сертралина по определенным пунктам HAM-D (начало бессонницы, ажитация и общие соматические симптомы) и опроснику оценки сна Лидза.

В продолжительном двойном слепом испытании сравнивали эффективность и переносимость сертралина и пароксетина при лечении депрессии с бредовыми идеями. Уровень терапевтического ответа составил 75 и 46% соответственно. В группе пароксетина наблюдался высокий уровень отмены лечения (41%) по причине развития побочных эффектов (Zanardi et al., 1996).

Трициклические антидепрессанты

Доказательства РКИ и крупных метаанализов демонстрируют, что сертралин так же эффективен, как трициклические антидепрессанты (ТЦА) для лечения депрессии (Reimherr et al., 1990; Lydiard et al., 1997; Geddes et al., 2000; Lepine et al., 2000; Koran et al., 2001; Arroll et al., 2005).

Lydiard et al. (1997) выявили, что у пациентов, которые принимали сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут или амитриптилин по 50-150 мг/сут, улучшения, касавшиеся профиля эмоционального состояния, удовлетворенности качеством жизни и качества жизни, связанного со здоровьем (оценка клиницистами и больными), были более существенными при приеме сертралина на протяжении всего исследования.

В одном крупном метаанализе сравнивались данные 98 РКИ, включавших 9554 больных депрессией, которые принимали СИОЗС или другие АД (Geddes et al., 2000). О клинически значимых различиях между СИОЗС и ТЦА не сообщалось. В двух других небольших метаанализах полученные результаты свидетельствовали о схожей эффективности СИОЗС и ТЦА среди пациентов первичной помощи (Macgillivray et al., 2003; Arroll et al., 2005).

Несмотря на то что эффективность между этими классами АД может быть сопоставимой, при назначении лечения также необходимо учитывать приемлемость и переносимость препаратов. Следует отметить, что во всех упомянутых метаанализах установлен и подтвержден благоприятный профиль безопасности СИОЗС (Geddes et al., 2000; Macgillivray et al., 2003; Arroll et al., 2005).

Обсессивно-компульсивное расстройство

Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) на протяжении жизни составляет около 2% (Weissman et al., 2000). Среди всех психических заболеваний ОКР имеет наиболее выраженное хроническое течение. В двойном слепом 12-недельном испытании у пациентов с умеренным – тяжелым ОКР сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут при сравнении с плацебо показал эффективность по всем методикам оценки (Kronig et al., 1999). В исследовании фиксированной дозы такой же продолжительностью было выявлено, что сертралин по 50 и 200 мг/сут был эффективен по всем методикам оценки и по некоторым – в дозе 100 мг/сут (Greist et al., 1995). Согласно данным обзора двойных слепых испытаний сертралина в дозе 50-200 мг/сут длительностью 8 и 12 недель, препарат был эффективен и хорошо переносился пациентами с ОКР (Chouinard, 1992).

Следует подчеркнуть, что сертралин демонстрировал безопасность и эффективность и при длительном лечении ОКР (Bergeron et al., 2002; Koran et al., 2002). Пациенты, показавшие терапевтический ответ при слепом лечении сертралином на протяжении 6-52 недель, были рандомизированы для приема гибкой дозы препарата 50-200 мг/сут или плацебо в двойной слепой 28-недельной фазе (Koran et al., 2002). Согласно полученным результатам, сертралин обладал большей эффективностью, чем плацебо при оценке уровня прекращения терапии из-за рецидива или неудовлетворительного клинического ответа (9 vs 24% соответственно; р = 0,006) и обострения симптомов (12 vs 35%; р = 0,001). Кроме того, у пациентов отмечалось улучшение качества жизни во время слепой фазы исследования, которое распространялось и на двойную слепую фазу (р ≤ 0,007).

Стоит отметить, что при сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) сертралин в дозе 100 мг/сут показал более низкую эффективность. Так, выраженного уменьшения тяжести симптомов и интенсивности компульсий при приеме препарата не наблюдалось (Sousa et al., 2006). Однако в исследовании продолжительностью 12 недель сертралин в дозе < 200 мг/сут при сравнении с < 300 мг/сут дезипрамина был более эффективен в снижении тяжести симптомов как БДР, так и ОКР. Оба вида лечения продемонстрировали значительную эффективность, но уровень отмены препарата был выше в группе дезипрамина (Hoehn-Saric et al., 2000). По данным Bergeson et al. (2002), в сравнительном испытании длительностью шесть месяцев при участии амбулаторных пациентов с умеренным – тяжелым ОКР как сертралин, так и флуоксетин являлись эффективными. Тем не менее, при приеме сертралина отмечалась большая вероятность достижения ремиссии, а также более раннее наступление улучшений по некоторым методикам оценки.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР), также известное как социальная фобия, развивается в раннем возрасте, часто имеет хроническое течение и ведет к утрате трудоспособности. Распространенность данного заболевания на протяжении жизни составляет около 13% (Magee et al., 1996). В РКИ и исследованиях при участии пациентов первичной помощи было показано, что сертралин может безопасно и эффективно использоваться для лечения СТР (Katzelnick et al., 1995; Walker et al., 2000; Blomhoff et al., 2001; van Ameringen et al., 2001; Liebowitz et al., 2003; Connor et al., 2006). Как сообщали van Ameringen et al. (2001), у пациентов с умеренным – тяжелым СТР, на протяжении 20 недель получавших сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут, по шкале CGI-I обнаруживался более высокий уровень терапевтического ответа, чем в группе плацебо (53 vs 29%, р < 0,01).

Кроме того, у лиц с тяжелым СТР, у которых длительность состояния составляла более 20 лет, прием сертралина в дозе 50-200 мг/сут приводил к более значительному улучшению по шкале Либовица для оценки симптомов социальной фобии по сравнению с группой плацебо (-31,0 vs -21,7 балла соответственно; р = 0,001) и высокому уровню терапевтического ответа у большего процента пациентов (46,8 vs 25,5%; р < 0,001) (Liebowitz et al., 2003).

Для СТР характерно наличие страха, реакции избегания и физиологических симптомов. Сертралин показал свою эффективность в лечении всех этих проявлений (van Ameringen et al., 2001; Connor et al., 2006). В исследовании van Ameringen et al. (2001) сообщалось о существенном улучшении по всем методикам оценки результатов при сравнении сертралина с плацебо. Среднее уменьшение баллов по подшкале социальной фобии опросника страха Маркса (MFQ) в группе плацебо наблюдалось с 7-й по 10-ю неделю, тогда как у пациентов, принимавших сертралин, – на протяжении всего исследования (рис. 2). Connor et al. (2006) также выявили значимое снижение симптомов страха, избегания и физиологической возбудимости (р ≤ 0,001) к 13-й неделе приема сертралина в сравнении с плацебо. Из физиологических симптомов в данной группе пациентов на лечение в большей степени реагировали покраснение и сердцебиение по сравнению с дрожью и потоотделением (р ≤ 0,03).

Долговременное лечение СТР сертралином изучалось в исследовании Walker et al. (2000). Амбулаторные пациенты с СТР были случайным образом распределены для продолжения двойного слепого приема сертралина или переведены на плацебо в течение последующих 24 недель. В итоге, у больных отмечалось значительное улучшение по шкале CGI-I после 20 недель терапии сертралином в дозе 50-200 мг/сут. Уровень рецидивов к окончанию исследования был намного выше в группе пациентов, перешедших на прием плацебо (36 vs 4% соответственно, р = 0,01).

Паническое расстройство

Согласно критериям DSM-IV, паническое расстройство (ПР) диагностируется при наличии у пациента как минимум двух неожиданных панических атак, а также если у него/нее развиваются постоянные опасения и беспокойство по поводу дальнейших атак или изменяется его/ее поведение с целью избежать или минимизировать подобные атаки. Распространенность данного заболевания на протяжении жизни составляет 3-4% (Kessler et al., 1998).

В ходе исследований при участии больших групп пациентов с ПР лечение сертралином в гибкой дозе 50-200 мг/сут в течение 12 недель являлось эффективным. Так, было показано снижение частоты возникновения панических атак и значительное улучшение по оценкам как клиницистов, так и больных (Londborg et al., 1998; Pohl et al., 1998; Pollack et al., 1998; Sheikh et al., 2000).

По данным Pohl et al. (1998), у пациентов после десяти недель лечения сертралином среднее количество панических атак в неделю уменьшилось на 88% (средняя дневная доза к окончанию исследования – 126 ± 62 мг/сут) по сравнению с 53% в группе плацебо (р = 0,03). Кроме того, у больных отмечалось повышение показателей по шкале CGI-S и общее улучшение. В другом испытании у пациентов, принимавших сертралин (средняя дневная доза к окончанию терапии – 118 ± 62,9 мг/сут), частота панических атак также существенно снизилась по сравнению с плацебо (р = 0,01) (Pollack et al., 1998). Еще в одном исследовании после 12 недель лечения сертралином в дозах 50, 100 или 200 мг/сут у больных имело место более значительное уменьшение количества панических, ситуационных и неожиданных атак, а также продолжительности беспокойства (все р < 0,01), чем в группе плацебо. Авторы пришли к заключению, что сертралин эффективен и безопасен для сокращения панических атак, а в более высоких дозах обладает сопоставимой эффективностью с дозировкой 50 мг/сут (Londborg et al., 1998).

В исследовании Kamijima et al. (2005) пациенты, показавшие терапевтический ответ после восьми недель открытого лечения, были рандомизированы для двойного слепого приема сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что по основной методике оценки результатов (рецидив) значимые различия между группами отсутствовали (сертралин – 10,1%, плацебо – 13,2%), частота панических атак была более низкой при использовании сертралина, а не плацебо (р = 0,012). Более того, процент пациентов с терапевтическим ответом по шкале CGI-I также был выше в группе сертралина по сравнению с плацебо (89,9 vs 74,4% соответственно; р = 0,003).

Следует отметить, что у трети пациентов ПР имеет хроническое и/или рецидивирующее течение (Liebowitz, 1997). Как сообщают Pollack et al. (2000), предикторы неудовлетворительных исходов лечения включают агорафобию, сопутствующую депрессию или расстройство личности, длительность заболевания и женский пол.

Для изучения эффективности сертралина у пациентов высокого риска был проведен совокупный анализ результатов испытаний четырех фиксированных доз сертралина в соответствии с вышеприведенными предикторами, исключая сопутствующие заболевания (Pollack et al., 2000). Сертралин оказался эффективным в отношении таких факторов риска, как агорафобии, продолжительность заболевания и пол. Больные с исходным тяжелым ПР демонстрировали меньшее улучшение по шкале CGI-I, чем таковые с умеренно тяжелым заболеванием (р = 0,01), хотя изменение баллов по CGI-S было более значимым у лиц с тяжелым ПР (-2,00 vs -1,31 балла соответственно). У пациентов с тремя и более предикторами высокого риска отмечалась умеренная, но статистически значимая тенденция к общему улучшению (конечная оценка по CGI-I – 2,7 балла в группе высокого риска, 2,4 балла – без факторов риска; р = 0,017). Несмотря на это, среди больных с/без факторов риска наблюдались схожие конечные показатели снижения частоты панических атак (82 и 78% соответственно). Таким образом, проведенный анализ показывает, что сертралин в целом эффективен даже при наличии у пациентов характеристик, ассоциирующихся с неудовлетворительным терапевтическим ответом.

По мнению Pohl et al. (1998), улучшение качества жизни оказывает значительное влияние на успех лечения и соблюдение предписаний врача. У пациентов с ПР, принимавших сертралин в гибкой дозе на протяжении десяти недель, улучшение качества жизни было более значительным, чем в контрольной группе плацебо.

Rapaport et al. (2000) сообщали, что качество жизни может быть более чувствительным показателем, чем стандартная оценка эффективности терапии. Согласно объединенным данным, полученным в ходе двух контролируемых испытаний применения сертралина в гибкой дозе у больных ПР в сравнении с плацебо, по улучшению качества жизни можно определить истинный медикаментозный и плацебо-ответ. Авторы сделали вывод, что пациенты с ПР, показавшие терапевтический ответ при приеме плацебо, могут демонстрировать симптоматическое улучшение, но не повышение качества жизни.

Долговременная эффективность сертралина оценивалась в открытом исследовании продолжительностью 52 недели, затем следовала двойная слепая контролируемая плацебо 28-недельная фаза отмены лечения (Rapaport et al., 2001). Меньшее количество пациентов, принимавших сертралин, завершили двойную слепую фазу терапии из-за недостаточного клинического ответа по сравнению с группой плацебо (12 vs 23,6% соответственно; р = 0,040). В дальнейшем у 33% больных группы плацебо отмечалось обострение симптоматики ПР в сравнении с 13% при приеме сертралина (р = 0,005).

В нескольких сравнительных исследованиях изучали эффективность нескольких СИОЗС в лечении ПР. В одном из них амбулаторные пациенты, страдающие ПР с/без агорафобии, в течение 12 недель получали сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут или пароксетин по 40-60 мг/сут (Bandelow et al., 2004). В результате, прием сертралина и пароксетина ассоциировался с одинаковым уменьшением панических приступов и агорафобии (рис. 3А), а также улучшением по вторичным методикам оценки результатов. На протяжении периода снижения дозы длительностью три недели общая оценка по шкале паники и агорафобии (PAS) и частота панических атак увеличились в группе пароксетина по сравнению с таковой сертралина (р ≤ 0,05) (рис. 3Б). Авторы пришли к заключению, что несмотря на схожую эффективность двух препаратов, прием сертралина приводил к меньшему клиническому ухудшению при снижении дозы, чем пароксетин.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностируется при сохранении симптомов и нарушения поведения более чем один месяц после перенесенного травмирующего события, которые сопровождаются ухудшением функционирования или значительным дистрессом у пациента (American Psychiatric Association, 1994). В целом среди лиц, получивших экстремальную травму, приблизительно в 9% случаев развивается ПТСР (Breslau et al., 2004).

В настоящее время сертралин и пароксетин являются единственными СИОЗС, лицензированными для лечения ПТСР. Было опубликовано несколько сообщений о результатах испытаний, в которых сравнивали сертралин и плацебо при ПТСР.

Так, в испытаниях с положительными результатами было показано, что терапия лиц с ПТСР сертралином в гибкой дозе 50-200 мг/сут на протяжении 12 недель была более эффективной, чем плацебо (Brady et al., 2000; Davidson et al., 2001). В исследованиях острой фазы лечения сертралин превосходил плацебо практически по всем основным методикам оценки результатов. Уровень терапевтического ответа при приеме сертралина и плацебо в исследовании Brady et al. (2000) составил 53 vs 32% (р = 0,008), а в испытании Davidson et al. (2001) – 60 vs 38% (р = 0,004) соответственно. По данным Brady et al. (2000), существенное улучшение состояния у лиц с ПТСР при приеме сертралина отмечалось уже со второй недели (2-я часть шкалы ПТСР, выполняемой клиницистом; р < 0,05). Спустя 12 недель лечения сертралином значительное количество пациентов соответствовали критериям ремиссии согласно CGI-I, шкале ПТСР, выполняемой клиницистом, и шкале травмы Дэвидсона (Davidson, 2004).

Кроме того, было опубликовано два исследования, в которых прием сертралина в комбинации с КПТ или длительной экспозиционной терапией был эффективным при ПТСР (Otto et al., 2003; Rothbaum et al., 2006).

Коморбидность

Ведение больных, страдающих аффективными или тревожными расстройствами с сопутствующими психическими или соматическими заболеваниями, является сложной задачей для клинициста (Barbee, 1998; Regier et al., 1998). Несмотря на высокую распространенность и клиническую значимость коморбидных состояний, пациенты более чем с одной психиатрической патологией регулярно исключаются из рандомизированных клинических испытаний. Важно отметить, что имеется немало данных по применению сертралина у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в отличие от других АД.

Психиатрическая коморбидность

Сочетание БДР с тревожными расстройствами (тревожная депрессия) представляет собой распространенный подтип депрессии, который ассоциируется со значительным ухудшением психосоциального функционирования и неудовлетворительным ответом на лечение АД. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что сертралин эффективен независимо от наличия или отсутствия у пациентов коморбидных депрессии или тревоги (Lydiard et al., 1999; Fava et al., 2000; Brady, Clary, 2003; Feiger et al., 2003).

В нескольких исследованиях оценивали различия определенных СИОЗС у пациентов с психиатрической коморбидностью. Совокупный анализ пяти двойных слепых испытаний, в которых у 60% пациентов с депрессией имелись выраженные симптомы тревоги, показал, что сертралин был так же эффективен, как флуоксетин. Так, уровень терапевтического ответа при приеме сертралина и флуоксетина по шкале CGI-I составил 84 и 79% соответственно (Feiger et al., 2003). Данные предварительного анализа свидетельствовали о том, что эти препараты могут снижать показатель тревоги/соматизации по шкале HAM-D быстрее, чем пароксетин (Fava et al., 2000).

В других исследованиях сравнивали эффективность сертралина и ТЦА у пациентов с различными сопутствующими тревожными расстройствами. Как сообщали Hoehn-Saric et al. (2000), у пациентов с ОКР и коморбидным БДР прием сертралина в гибкой дозе < 200 мг/сут был эффективнее, чем предыдущий прием ингибитора обратного захвата норадреналина дезипрамина в дозе < 300 мг/сут в уменьшении тяжести симптомов и лучше переносился. У больных группы сертралина к окончанию исследования отмечалась более значимая, чем у принимавших дезипрамин, средняя разность оценок по всем методикам по сравнению с исходными. Прием сертралина также ассоциировался с достижением стойкого снижения симптоматики ОКР на ≥ 40% у большого количества пациентов. Кроме того, существенно больше случаев отмены лечения по причине побочных реакций было обусловлено применением дезипрамина, чем сертралина.

В другом сравнительном исследовании при участии лиц с коморбидными БДР и ПР выявлено, что сертралин в гибкой дозе 50-100 мг/сут был так же эффективен, как имипрамин по 50-200 мг/сут, но лучше переносился (Lepola et al., 2003). После 26 недель лечения уровень терапевтического ответа по шкале CGI-I составил 88% при приеме сертралина и 91% – имипрамина. В целом при терапии сертралином в сравнении с имипрамином также отмечалось значительно меньше случаев прекращения исследования по причине побочных реакций (11 vs 22%, р = 0,04).

По имеющимся данным, БДР встречается у 25% лиц, страдающих болезнью Альцгеймера, что имеет серьезные последствия как для пациента, так и для его родственников. Помимо этого, наличие данной коморбидности может ухудшать уже имеющиеся у больного нарушения функционирования. Хотя сертралин никоим образом не устраняет нейрокогнитивные расстройства при болезни Альцгеймера, успешное лечение депрессии может уменьшить некоторые поведенческие нарушения и психологические симптомы, которые усугубляет депрессия.

В процессе контролируемого плацебо испытания у большего количества пациентов с болезнью Альцгеймера и сопутствующей депрессией, принимавших сертралин, определялся полный или парциальный терапевтический ответ по сравнению с группой плацебо (р = 0,007). В дополнение, у больных группы лечения отмечали более значимое улучшение повседневного функционирования, сокращение поведенческих нарушений и снижение дистресса у родственников (р ≤ 0,04) (Lyketsos et al., 2003). В другом исследовании Finkel et al. (2004) было выявлено, что в подгруппе пациентов с умеренными – тяжелыми поведенческими и психологическими симптомами деменции при добавлении к терапии донепезилом сертралина отмечалось большее число больных, достигших ≥ 50% уменьшения поведенческих нарушений по шкале нейропсихиатрического обследования (60% в группе сертралина и 40% – плацебо; р = 0,006).

Соматическая коморбидность

БДР встречается у 15-23% пациентов с острым коронарным синдромом, и депрессия является независимым фактором риска заболеваемости и смертности (Glassman et al., 2002). В испытаниях АД для лечения депрессии и таких коморбидных соматических состояний, как коронарная болезнь сердца, инсульт и сахарный диабет сертралин изучался намного чаще, чем другие препараты.

В крупном исследовании депрессии после инфаркта миокарда SADHART сертралин продемонстрировал эффективность у пациентов с нестабильной ишемической болезнью сердца (Glassman et al., 2002). Больные получали сертралин в гибкой дозе 50-200 мг/сут или плацебо. В итоге прием препарата ассоциировался со значительным уменьшением симптомов депрессии без каких-либо изменений кардиологических параметров. Также у пациентов было выявлено снижение активации тромбоцитов/эндотелия, что может указывать на кардиопротективное действие препарата (Serebruany et al., 2003).

Swenson et al. (2003) изучали влияние БДР на качество жизни и функционирование у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Больные были рандомизированы для приема 50-200 мг/сут сертралина или плацебо на протяжении 24 недель. Лечение сертралином привело к клиническому улучшению качества жизни в различных сферах у пациентов с рекуррентной депрессией и сопутствующим острым коронарным синдромом.

По мнению Robinson (1998), депрессия после инсульта встречается достаточно часто. Распространенность постинсультной депрессии достигает 35% (половина из этих случаев – БДР). С помощью медикаментозного лечения можно уменьшить вероятность развития депрессии. В исследовании продолжительностью один год у пациентов группы плацебо оценка по шкале HAM-D-17 была выше, чем у принимавших сертралин в гибкой дозе 50-150 мг/сут уже спустя шесть недель лечения (Rasmussen et al., 2003).

Депрессия также является распространенной проблемой среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, ухудшая медицинский прогноз. По данным Lustman et al. (2006), в открытом РКИ с применением плацебо пациентов рандомизировали в группы поддерживающего лечения сертралина или плацебо на протяжении 52 недель или до рецидива депрессии. Согласно полученным результатам, дополнительная терапия препаратом увеличивала длительность периода без депрессии.

Особые группы пациентов

Дети и подростки

Важно отметить, что при отсутствии терапии депрессия и другие психические расстройства у детей и подростков могут иметь значительные негативные последствия. Согласно рекомендациям FDA (2004), лечение АД по любым показаниям у всех педиатрических пациентов должно сопровождаться пристальным наблюдением за клиническим ухудшением, суицидальными намерениями и необычными изменениями поведения, особенно в первые несколько месяцев терапии или при повышении/снижении доз. Поэтому при применении АД следует соблюдать баланс между риском и клинической пользой, включающий тщательный контроль состояния больного.

Сертралин одобрен для применения у детей и подростков с ОКР. В контролируемом исследовании длительностью 12 недель у пациентов в возрасте 6-12 лет прием сертралина до 200 мг/сут с титрацией дозы по сравнению с плацебо приводил к значительным улучшениям по всем методикам оценки результатов уже с третьей недели лечения (р ≤ 0,02). На основании оценок по шкале CGI-I к окончанию исследования у 42% больных, принимавших сертралин, и у 26% группы плацебо отмечалось очень значительное или значительное улучшение (March et al., 1998). Пациенты, завершившие исследование, были включены в открытое испытание продолжительностью 52 недели. Согласно полученным данным, у больных отмечались дальнейшие улучшения при продолжении лечения (Cook et al., 2001; Wagner et al., 2003). К окончанию периода наблюдения 72% детей и 61% подростков соответствовали критериям терапевтического ответа (Cook et al., 2001). Помимо этого, у 55% пациентов была достигнута полная ремиссия, а у 31% – парциальная (Wagner et al., 2003).

На терапевтический ответ при приеме сертралина может повлиять дополнение лечения КПТ. В исследовании при участии детей с ОКР комбинация сертралина и КПТ на протяжении 12 недель терапии была эффективнее, чем только КПТ (р = 0,008) или только сертралин (р = 0,006) (POTS Team, 2004).

Пожилые пациенты

Депрессия является редким клиническим диагнозом у пациентов пожилого возраста, поскольку часто рассматривается как нормальная реакция на старение, физические потери или другие события в жизни. Однако фармакологические вмешательства при депрессии считаются уместными в данной группе больных, особенно у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями (Raj, 2004).

Так, было выявлено, что прием сертралина в гибкой дозе 50-100 мг/сут приводил к значительному уменьшению симптомов депрессии по сравнению с плацебо. Важно подчеркнуть, что наличие сопутствующих соматических заболеваний, характерное для пациентов пожилого возраста, не снижает эффективность сертралина (Sheikh et al., 2004). Более того, учитывая упомянутый выше благоприятный профиль переносимости препарата в исследовании SADHART, сертралин может быть препаратом выбора для лечения данной когорты больных (Glassman et al., 2002).

Целесообразно отметить, что быстрое уменьшение симптомов депрессии у пожилых пациентов приводит к улучшению когнитивного функционирования (Doraiswamy et al., 2003). В сравнительном исследовании было выявлено, что улучшение у лиц с депрессией коррелировало с повышением когнитивных функций и было более выраженным при приеме сертралина по сравнению с нортриптилином и флуоксетином (Doraiswamy et al., 2003). В исследовании Newhouse et al. (2000) у пациентов, принимавших сертралин, также отмечались более высокие показатели по нейропсихологическим тестам, чем у больных при приеме флуоксетина.

Профиль безопасности и побочных действий

Имеющиеся обширные данные литературы указывают на то, что сертралин является хорошо переносимым АД в сравнении с другими СИОЗС и ТЦА (Goldstein, Goodnick, 1998). В обзоре СИОЗС при тревожных расстройствах Kent et al. (1998) сообщали, что при сравнении со старыми медикаментами СИОЗС обладают более благоприятным профилем побочных эффектов и более простым способом дозирования, что может обусловливать лучшее соблюдение предписанного лечения.

Побочные действия

Как сообщают Edwards и Anderson (1999), наиболее частыми побочными проявлениями при приеме СИОЗС являются желудочно-кишечные (особенно тошнота) и нейропсихиатрические (в частности головная боль и тремор) симптомы. Согласно инструкции по медицинскому применению сертралина, самые распространенные нежелательные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, диспепсия и диарея, и другие проявления, в том числе тремор, сухость во рту, головокружение, сонливость или бессонница (Pfizer Inc., 2006).

В клиническом исследовании Аberg-Wistedt et al. (2000) указывалось, что прием сертралина ассоциировался с лучшей переносимостью, чем пароксетин. Запоры, слабость, снижение либидо у женщин и проблемы с мочеиспусканием в большей мере возникали у пациентов, принимавших пароксетин, чем сертралин. Напротив, только один нежелательный эффект (диарея) чаще отмечался в группе сертралина. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что профиль побочных реакций пароксетина может приводить к более частому, чем при приеме сертралина прекращению участия в исследовании. Так, в клиническом испытании Bandelow et al. (2004) большее количество пациентов с ПР, принимавших пароксетин, по сравнению с сертралином прекратили лечение по причине побочных действий (18 vs 12% соответственно). Более того, в группе пароксетина имело место больше случаев набора веса на 7%, чем в таковой сертралина (7 vs < 1%; р < 0,05).

Метаанализ 20 краткосрочных сравнительных испытаний пяти СИОЗС (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин) продемонстрировал, что флуоксетин более часто вызывал ажитацию, потерю веса и кожные реакции, чем другие СИОЗС. Кроме того, пациенты, получавшие флувоксамин, чаще отменяли терапию по причине побочных эффектов, чем больные при приеме сертралина или других СИОЗС (Edwards, Anderson, 1999).

По данным Michelson et al. (2000), прекращение использования пароксетина также было обусловлено худшей переносимостью по сравнению с сертралином. Так, у пациентов, получавших лечение флуоксетином, пароксетином или сертралином на протяжении как минимум четырех месяцев, проводилась замена препарата на плацебо сроком на пять дней. Замена пароксетина на плацебо ассоциировалась с увеличением количества тяжелых побочных реакций ко второму дню и ухудшением их тяжести в течение пятидневного периода плацебо. Перевод с сертралина на плацебо приводил к менее выраженным проявлениям отмены, а замена флуоксетина на плацебо коррелировала со значительным ухудшением симптоматики. Кроме того, Price et al. (1996) изучали синдром отмены СИОЗС у флуоксетина, флувоксамина, пароксетина и сертралина. Авторы выполнили поиск необходимой информации по каждому препарату в базах данных побочных реакций в Великобритании. Согласно полученным сведениям, профили безопасности этих препаратов являются одинаковыми. Однако при приеме пароксетина чаще по сравнению с другими СИОЗС отмечаются реакции отмены и реже последние встречаются в случае использования флуоксетина.

Профиль безопасности

Относительная токсичность АД является важной проблемой при выборе лечения с учетом риска намеренного злоупотребления препаратами у пациентов с депрессией. Анализ данных Национальной программы смертности вследствие употребления психоактивных веществ в Англии и Уэльсе показал, что 80% летальных исходов от злоупотребления АД являлись результатом суицидов (Cheeta et al., 2004). Также сообщалось, что из этих смертельных случаев только 7% произошло при приеме препаратов класса СИОЗС. Напротив, на ТЦА или другие АД приходится 66 и 46% смертей соответственно.

Как сообщают Edwards и Anderson (1999), пациенты выживали при передозировке циталопрама, флуоксетина, флувоксамина, пароксетина и сертралина, однако опасение вызывают шесть летальных случаев при передозировке циталопрама.

Выводы

Достаточное количество данных, полученных в ходе контролируемых клинических испытаний, свидетельствуют о безопасности и эффективности сертралина в различных группах пациентов. В дополнение, установлена терапевтическая ценность препарата в лечении БДР, ОКР, СТР, ПР и ПТСР. Кроме того, по результатам исследований было выявлено, что на эффективность сертралина не влияет наличие коморбидных депрессии и тревоги. Также сертралин обладает предпочтительным профилем переносимости по сравнению с АД других классов и относительно безопасен при передозировке. Таким образом, приведенные данные делают сертралин препаратом выбора при лечении различных психических расстройств.

Подготовил Станислав Костюченко

Статья публикуется в сокращении при поддержке «Файзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн»