Актуальные вопросы детской психиатрии

С.И. Костюченко,
ТМО «Психиатрия», г. Киев

Половые различия при расстройствах аутистического спектра

В журнале Molecular Autism (2015; 6: 36) было опубликовано небольшое сообщение о дискуссии, посвященной вопросу половых различий при расстройствах аутистического спектра (РАС). Ее участниками стали ведущие эксперты в области исследований и лечения РАС из США и Канады Halladay et al. Основными целями этой дискуссии являлось определение приоритетов для дальнейших научных разработок и усовершенствования клинической практики.

По данным многочисленных исследований, средняя величина соотношения мужского и женского пола при РАС составляет 4 : 1 (диапазон – от 2 : 1 до 7 : 1). Более выраженные различия наблюдались в когортах пациентов с низкими значениями IQ и высоким функционированием. При этом отмечалось, что при РАС показатели IQ у девочек часто ниже, чем у мальчиков. Ранее было предложено несколько гипотез данного явления. Согласно гипотезе «протективного влияния женского пола», РАС у мальчиков чаще наследуются (так называемый эффект Картера). Согласно другой гипотезе, различия могут быть обусловлены разными клиническими проявлениями РАС у мальчиков и девочек, поэтому некоторые симптомы могут быть не распознаны. Например, сообщалось, что у девочек с РАС реже встречается повторяющееся поведение, а у мальчиков чаще могут проявляться гиперактивность или агрессия, которые становятся поводом обращения к специалистам. Также указывалось, что половые различия социальных навыков и интересов могут накладывать отпечаток на проявления РАС, делая более заметными коммуникативные нарушения у мальчиков с этими расстройствами.

Кроме того, участники дискуссии отметили, что не распознанные своевременно проявления РАС у девочек могут иметь серьезные последствия, особенно в подростковом возрасте и в период вступления во взрослую жизнь. В частности, недавно было выявлено, что по сравнению с мужчинами, страдающими РАС, женщины способны трудоустроиться, но имеют значительные проблемы в приобретении новых навыков и часто не могут долго удерживаться на одном рабочем месте.

Не претендуя на всестороннее рассмотрение половых различий при аутизме, авторы публикации отметили, что необходимо дальнейшее улучшение выявления и своевременной диагностики РАС у лиц обоего пола, а также дальнейшее совершенствование лечения и услуг, которые помогли бы лучшей адаптации пациентов на протяжении всей их жизни.

Атипичные антипсихотики в лечении шизофрении с ранним началом

Раннее начало шизофрении определяется как начало данного заболевания в возрасте до 18 лет. Согласно данным последних систематических обзоров, шизофрения с ранним началом характеризуется худшим прогнозом. Так, долговременные положительные результаты лечения отмечаются лишь у 15,4% пациентов, умеренные – у 24,5% и плохие – у 60,1%. Точные данные о распространенности шизофрении с ранним началом практически отсутствуют, но принято считать, что примерно у 20% больных шизофрения развилась в возрасте до 18 лет. В журнале Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015; 11: 907-913) чешские психиатры Hrdlicka и Dudova опубликовали обзор, посвященный вопросам эффективности и безопасности применения атипичных антипсихотиков (ААП) в терапии шизофрении с ранним началом.

Для лечения шизофрении у детей и подростков Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение таких ААП, как арипипразол, оланзапин, рисперидон, кветиапин и палиперидон. В своей статье авторы попытались обобщить имеющиеся данные немногочисленных испытаний, в которых изучали применение этих препаратов в педиатрической практике.

В первоначальных исследованиях довольно часто выполнялось сравнение клозапина и галоперидола. В итоге, клозапин обнаруживал превосходство во влиянии на позитивную и негативную симптоматику, но чаще, чем галоперидол вызывал сонливость и слюнотечение. Также сообщалось о нескольких случаях нейтропении и изменениях на электроэнцефалограмме при использовании клозапина у детей и подростков, случаев агранулоцитоза не наблюдалось. Было проведено два сравнительных испытания клозапина и оланзапина, в которых сообщалось о превосходящей эффективности клозапина. Так, пациенты, принимавшие данный препарат, чаще соответствовали критериям терапевтического ответа. Клозапин значительно лучше уменьшал негативную симптоматику, однако при приеме клозапина чаще отмечались побочные действия, и пациенты преждевременно прекращали исследования.

В двух рандомизированных испытаниях сравнивали рисперидон, оланзапин и галоперидол. Величина терапевтического ответа среди пациентов, принимавших ААП, была сравнимой с группой галоперидола, а различные нежелательные эффекты одинаково часто отмечались во всех трех группах. Недавно сообщалось о результатах исследования, посвященного сравнению приема арипипразола и палиперидона на протяжении острой (8 недель) и поддерживающей (26 недель) фаз лечения шизофрении с ранним началом. Оба препарата не обнаруживали значимых различий по методикам оценки эффективности и безопасности их использования.

В контролируемых плацебо испытаниях изучалась эффективность и безопасность применения арипипразола (10 и 30 мг/сут), рисперидона (4-6 мг/сут) и палиперидона у детей и подростков. В одном исследовании было показано положительное влияние кветиапина в дозах 400 и 800 мг/сут. Два контролируемых плацебо испытания зипразидона были преждевременно прекращены по причине отсутствия значимых изменений показателей по основным методикам оценки эффективности, хотя при оценке безопасности отмечалась хорошая переносимость препарата в дозе 40-160 мг/сут.

Отдельно авторы пытались выяснить превосходство тех или иных ААП в зависимости от начала проявления антипсихотического действия. Однако результаты были противоречивыми в связи с использованием различных определений начала действия, а отмечавшиеся отличия не были значимыми. Также достаточно подробно в испытаниях изучалось увеличение массы тела при лечении ААП шизофрении с ранним началом у детей и подростков. Наибольшее повышение веса имело место при приеме оланзапина, а наименьшее – арипипразола и зипразидона.

В выводах этого обзора авторы отметили, что применение ААП в педиатрической практике изучалось намного реже, чем в популяциях взрослых пациентов. Также они подчеркнули, что начиная с 2010 г. стали чаще проводиться контролируемые плацебо испытания, а не непосредственные сравнения ААП, что породило тенденцию к генерализации результатов исследований, выполненных при участии взрослых, на детскую популяцию.

Лиздексамфетамин в лечении РДВГ у детей и подростков

В настоящее время психостимуляторы показаны в качестве первой линии лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) у детей и подростков. Следует отметить, что уже долгое время ведутся споры о безопасности и рисках их применения, однако являются ли альтернативные средства (например, гуанфацин или антидепрессанты) безопасными – также остается открытым вопросом.

В 2007 г. FDA одобрило использование стимулятора лиздексамфетамина для лечения РДВГ. Лиздексамфетамин является про-препаратом, то есть сам он не активный, но в организме распадается на лизин и дексамфетамин; последний и оказывает терапевтический эффект на симптомы РДВГ. Благодаря таким фармакологическим особенностям, препарат связан с меньшим риском злоупотребления и обладает более продолжительным действием. В журнале Drug Design, Development and Therapy (2015; 9: 1927-1936) был опубликован метаанализ клинических испытаний Maneeton et al., в котором авторы подвели итоги изучения эффективности препарата при РДВГ у детей и подростков, а также приемлемости и безопасности терапии.

Для включения в метаанализ были отобраны пять контролируемых плацебо двойных слепых испытаний длительностью от 4 до 11 недель, в ходе которых для лечения РДВГ применяли лиздексамфетамин по 30 и 70 мг/сут (n = 1016). В процессе исследований использовались одинаковые инструменты для оценки эффективности – рейтинговая шкала для оценки дефицита внимания и гиперактивности (ADHD-RS-IV), а также безопасности.

Совокупный анализ результатов испытаний показал, что улучшение оценок тяжести симптомов РДВГ в группах лиздексамфетамина и плацебо достигалось у 72 и 21% пациентов соответственно. Таким образом, польза от приема препарата наблюдалась у каждого второго ребенка, принимавшего лиздексамфетамин (относительный риск 1,97; 95% доверительный интервал 1,80-2,11). Показатели артериального давления и частота пульса значительно не отличались между группами лиздексамфетамина и плацебо. Также отсутствовали межгрупповые различия в уровне прекращения испытаний, в том числе по причине побочных действий.

Авторы метаанализа рекомендуют пока рассматривать выводы об эффективности и хорошей переносимости лиздексамфетамина при лечении РДВГ у детей и подростков как предварительные, поскольку было проведено небольшое количество исследований. Также они считают, что в дальнейшем необходимо учитывать ряд других показателей оценки эффективности и переносимости лиздексамфетамина.

РДВГ у юных преступников

В журнале Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015; 11: 343-52) была опубликована статья психиатров из Италии Margari et al., изучавших факторы риска и клинические проявления РДВГ среди подростков, совершивших уголовные преступления. Взаимосвязь между подростковой преступностью и психопатологией у юных правонарушителей изучается на протяжении нескольких десятилетий, но многие аспекты этой проблемы до сих пор неизвестны.

У подростков, совершивших уголовные преступления, часто обнаруживаются такие факторы риска, как импульсивность, проблемы контроля над эмоциями и поведением, академическая неуспеваемость, злоупотребление алкоголем или наркотиками, трудности в общении с родителями и сверстниками, а также проблемы с психическим здоровьем. Согласно данным нескольких последних обзоров, до 60% таких подростков демонстрируют проявления различных психических заболеваний, среди которых аффективные и тревожные расстройства, психозы, РДВГ, нарушения поведения и расстройства, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков. Также указывалось, что наличие психической патологии в подростковом возрасте является фактором риска совершения жестоких преступлений. Значительное количество накопленных доказательств касается делинквентного поведения подростков с РДВГ, хотя многие аспекты прогнозирования криминального поведения при этом расстройстве остаются неясными. Так, сообщалось, что РДВГ предрасполагает к антисоциальному поведению, но не является строгим предиктором криминальности.

Для того чтобы выяснить роль средовых и психопатологических факторов в преступном поведении, авторы обследовали 135 подростков с РДВГ в возрасте 14-18 лет, которые были осуждены за совершение уголовных преступлений (против личности – 37%, против собственности – 37%, связанные с алкоголем или наркотиками – 26%). Результаты скрининга показали, что симптомы РДВГ отмечались не более чем у 10% участников, а критериям диагноза РДВГ соответствовало 4-5%, что вполне согласуется с данными других популяционных исследований распространенности РДВГ у подростков. Согласно анализу полученных данных, подростки с симптомами РДВГ чаще совершали преступления против личности, а также у них чаще обнаруживались проблемы в таких сферах функционирования, как академическая успеваемость и трудности во взаимоотношениях с родителями и сверстниками.

Таким образом, в исследовании выявлено, что среди осужденных подростков с РДВГ обнаруживается склонность к совершению определенного типа преступлений (против личности). Это может указывать на необходимость проведения специальных терапевтических вмешательств в этой группе подростков для профилактики криминального поведения.

Протективные факторы при депрессии и суицидах у подростков

Суициды являются сложной и актуальной проблемой для общественного здравоохранения, поскольку определяются множеством биологических, психологических, социальных и культуральных факторов. Данные эпидемиологических и клинических исследований чаще всего связывают суицидальные попытки с большим депрессивным расстройством (БДР). Однако помимо факторов риска совершения суицида интерес представляют и протективные факторы, роль которых меньше изучена и недостаточно понятна. В журнале Canadian Journal of Psychiatry (2015; 60 (2 Suppl 1): S5-S15) были опубликованы результаты исследования Breton et al., в котором рассматривалась взаимосвязь между факторами риска и протективными факторами суицидального поведения в двух группах подростков – популяционной выборке здоровых школьников и клинической выборке пациентов с БДР.

Участниками исследования стали 283 учащихся средних школ Монреаля (Канада) в возрасте 14-17 лет и 119 пациентов клиники аффективных расстройств. Для анализа использовались методики для оценки тяжести депрессивных симптомов (шкала Бека и шкала безнадежности), пережитых на протяжении жизни стрессов и поведенческих реакций на них. Один из родителей подростков обеих групп также заполнил анкеты для выявления психопатологических симптомов и поведенческих реакций.

Так, у 25% подростков популяционной выборки на протяжении жизни наблюдались депрессивные симптомы, тогда как в клинической выборке у 60% пациентов депрессия была тяжелой. При этом никто из подростков первой выборки не рассказывал о серьезном пережитом стрессе в течение жизни, в клинической же об этом не сообщал лишь один пациент. Среди школьников на наличие у них суицидальных намерений указывали 23% подростков и никто – на суицидальные попытки, тогда как среди пациентов эти показатели составили 50 и 11% соответственно. Факторами риска депрессии в обеих группах являлись высокие показатели шкалы безнадежности (особенно среди девочек) и использование стратегии самообвинения в различных трудных жизненных ситуациях. Значимыми протективными факторами были две поведенческие стратегии – сосредоточение на решении проблем и приложение усилий для достижения поставленной цели. Предикторами суицидальных намерений и поведения являлись депрессия и безнадежность.

Авторы публикации рассматривали полученные результаты в рамках модели уязвимости – устойчивости к стрессу. С одной стороны, выявленные в обеих группах подростков факторы риска депрессии и суицидов совпадают с уже известными данными других эпидемиологических и клинических исследований. С другой, в качестве протективных факторов статистически значимыми оказались лишь две поведенческие стратегии реагирования на жизненные трудности. По словам исследователей, у мальчиков и девочек среди факторов риска и протективных факторов наблюдались значительные различия. Например, при депрессии у девочек фактором риска чаще являлась безнадежность, а у мальчиков – замкнутость, протективным фактором – сосредоточенность на позитивных характеристиках и стремление к самопознанию соответственно.

Такое небольшое количество выявленных протективных факторов может объясняться рядом причин. Во-первых, формирование стратегий преодоления стресса является динамическим процессом, и в подростковом возрасте они еще развиваются, поэтому продуктивные стратегии у подростков могут быть представлены не в полной мере. Во-вторых, неконтролируемый дизайн и небольшой размер выборок исследования могли повлиять на статистическую значимость полученных результатов. В-третьих, в качестве инструментов были использованы анкеты, заполнявшиеся самими подростками, что накладывает определенные ограничения при сборе и интерпретации данных.

Так или иначе, проведенное исследование показало, что при стрессе, депрессии и суицидах у подростков протективные факторы могут играть опосредующую роль. Их дальнейшее изучение является важным, поскольку позволит разработать подходы к лечению и профилактике хронического и рецидивирующего заболевания, каким и является БДР. В основе изучения должно быть использование эффективных стратегий преодоления дисфункциональных паттернов мышления и поведения, которые могут способствовать рецидивам этого расстройства.

Коморбидные психические расстройства при синдроме Туретта

Синдром Туретта – нейропсихиатрическое расстройство, которое начинается в детском возрасте. Оно характеризуется двигательными и голосовыми тиками, носящими стойкий характер на протяжении как минимум одного года. Сообщалось, что у пациентов с этим синдромом часто отмечаются сопутствующие психические заболевания, особенно РДВГ и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), что обычно вызывает более тяжелые дистресс и ухудшение функционирования, чем собственно тики.

В последнее время высокую коморбидность синдрома Туретта с РДВГ и ОКР часто связывают с общей генетической предрасположенностью к этим расстройствам. Недавно в журнале JAMA Psychiatry (2015; 72 (4): 325-333) были опубликованы результаты крупного международного исследования Hirschtritt et al., в котором изучались распространенность и факторы риска коморбидных психических расстройств при синдроме Туретта.

В исследование были включены 1374 пациента с синдромом Туретта и 1142 члена их семей. Отбор участников с синдромом Туретта проводился в специализированных клиниках лечения тикозных расстройств США, Канады, Великобритании, ЮАР и Голландии. С помощью структурированного клинического интервью DSM-IV-TR (SCID) определялось наличие коморбидных психических заболеваний, возраст их начала и тяжесть, а также психиатрический анамнез родителей. Средний возраст респондентов с синдромом Туретта составил 19,1 ± 13,5 лет, мужчины преобладали в соотношении приблизительно 3 : 1 (73,2%). Из всех пациентов, соответствовавших критериям диагноза синдрома Туретта, у 85,7% отмечалась сопутствующая психическая патология, а у 57,7% – два и более коморбидных расстройства. Коморбидные ОКР или РДВГ имели место у 50 и 54,3% участников соответственно. Среди женщин значительно чаще наблюдалось ОКР (57,1 vs 47,5%; p < 0,01), а среди мужчин – РДВГ (58,5 vs 42,3%; p < 0,01). Приблизительно у трети респондентов (29,5%) одновременно присутствовали три заболевания. Коморбидные тревожные, аффективные расстройства или нарушения, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков, были отмечены у трети пациентов, реже других обнаруживались коморбидные психотические расстройства (< 1%).

Медиана возраста начала синдрома Туретта составила 6 лет, коморбидных РДВГ – 5 лет, тревожных расстройств – 4 года, аффективных расстройств – 7 лет и расстройств, вызванных употреблением алкоголя или наркотиков – 13 лет.

С клинической точки зрения, одним из важных результатов этого исследования является указание на ранний возраст начала таких коморбидных расстройств при синдроме Туретта, как РДВГ, ОКР, тревожные и депрессивные расстройства. Это обосновывает необходимость тщательной диагностической оценки детей с синдромом Туретта для их своевременного выявления и лечения. Также была продемонстрирована взаимосвязь между синдромом Туретта с коморбидными расстройствами и наследственной отягощенностью. Так, наследственная отягощенность тревожными, депрессивными расстройствами и РДВГ в большей степени относилась к коморбидным ОКР или РДВГ, чем к синдрому Туретта.

Таким образом, результаты данного исследования подтвердили известные представления о высокой коморбидности психиатрических заболеваний при синдроме Туретта. При этом впервые была представлена подробная количественная характеристика распространенности коморбидных расстройств с указанием возраста их начала и роли наследственной отягощенности психическими патологиями у родственников первой линии. Это значительно улучшило понимание этиологической взаимосвязи синдрома Туретта с другими психическими расстройствами и представило направления для дальнейшего изучения биологии этих сложных состояний.