Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, совсем недавно в нашей рубрике мы размещали материал о кетогенной диете (КД) и ее важности в качестве альтернативного лечения эпилепсии. Обилие информации об эффективности данного метода, который мы уже начали применять в своей практике, побудило меня этим летом посетить зарубежную клинику, чтобы изучить его лучше.

Как бы в подтверждение важности данных идей в журнале Epilepsia в сентябре 2015 г. появилась целая подборка статей, посвященных КД. Представляем вашему вниманию выборку из статьи Элизабет Фелтон «Диетотерапия – лучший выбор в лечении резистентных эпилепсий нехирургическим путем» (Epilepsia, 2015; 56 (9): 1325-1329).

Предполагается, что диета была первым методом терапии эпилепсии. Голодание в качестве лечения данного заболевания впервые описывает Гиппократ в V ст. до н. э. Общеизвестно, что первый антиконвульсант – бромид – упоминается в литературе лишь начиная с 1857 г. До этого времени методы терапии оставляли желать лучшего.

Сообщения о применении диеты и голодания в качестве лечения эпилепсии появились в медицинских журналах в начале 1900-х годов. В 1921 г. д-р Рассел Уайлдер из клиники Майо предположил, что кетонемия, вызванная голоданием, может снижать частоту припадков и что данное состояние может быть вызвано низкоуглеводной высокожировой диетой. В 1930 г. Барборка опубликовал свое наблюдение за 100 взрослыми пациентами, применявшими КД: у 56% больных был достигнут полный контроль над припадками либо снижение их частоты.

Диета утратила свою популярность после появления в 1940-50-х годах новых антиконвульсантов. Но начиная с конца прошлого века концепция данной диеты вновь нашла свое применение. КД наиболее часто используется у детей, однако может применяться и у взрослых. Особенность диеты состоит в соблюдении соотношения жиров с белками и углеводами как 3:1 или 4:1. Модифицированная диета Аткинса (МДА) чаще назначается подросткам и взрослым, обычно включает в себя 10–20 г углеводов в сутки. Кетоз (кетоацитоз) используется в качестве контроля комплаенса для обеих диет.

Диета в качестве дополнительного метода лечения для пациентов с резистентной эпилепсией имеет множество преимуществ. Начинать ее применение можно без предварительной подготовки, положительный результат отмечается практически сразу, в отличие от многих медикаментов и других методов лечения, когда максимальная эффективность достигается в течение многих месяцев или даже лет. Например, в исследовании с участием 30 взрослых пациентов, страдающих фармакорезистентной эпилепсией, при использовании МДА среднее время снижения припадков составило 2 недели, в то время как в случае установки стимулятора блуждающего нерва – 2 года.

Данный вид терапии особенно результативен при таких формах эпилепсии, как синдром дефицита белка-переносчика GluT1 в ЦНС, и может использоваться эффективно и безопасно у пациентов всех возрастов при большинстве видов эпилепсии. Недавние исследования показали, что такая диета оказывает положительное воздействие на многие коморбидные состояния. Большинство пациентов, начинающих применять КД, уже, как правило, принимают два и более антиэпилептических препарата, и с некоторыми исключениями (предполагают, что при использовании КД с топираматом или зонисамидом возрастает риск образования камней в почках) диета может назначаться без учета взаимодействий между медикаментами.

Наблюдения за эффективностью КД у взрослых и детей на протяжении 100 лет показали, что у 50-60% детей удается добиться более чем 50% снижения частоты припадков, у трети этот показатель достигает 90%. Проведенный в 2011 г. обзор материалов по диетотерапии у подростков (12-18 лет) и взрослых (старше 18 лет) показал, что при применении КД 49% из 206 пациентов достигали снижения частоты припадков более чем на 50%, 13% – достигали ремиссии. Подобные результаты были получены при обзоре 32 исследований использования МДА у 434 детей и взрослых, где в 48% случаев отмечалось снижение частоты припадков более чем на 50%, у 13% – была достигнута ремиссия. Схожие результаты наблюдались при терапии диетой с использованием триглицеридов средней длины (ТСД), а также при употреблении продуктов с низким гликемическим индексом, где снижение частоты припадков более чем на 50% отмечалось у 50% пациентов.

КД эффективна у больных с различными видами припадков и формами эпилепсий. В частности, для группы синдромов (синдром дефицита белка транспортера 1 глюкозы GLUT‑1, дефицит пируватдегидрогеназы) КД специфически эффективна. Также эта терапия результативна при синдромах Дуза, Драве, Леннокса–Гасто. В последнее время возрастает интерес к применению классической КД у пациентов с рефрактерным эпилептическим статусом (РЭС) в анамнезе. Потенциальные преимущества данного вида лечения: быстро наступающий эффект; синергизм с другими видами лечения; не вызывает гемодинамической нестабильности, которая обычно наблюдается при использовании в лечении РЭС анестетиков.

Помимо контроля припадков КД может оказывать другие положительные эффекты: способствовать снижению массы тела, воздействовать на кардиоваскулярную систему, улучшать симптомы сахарного диабета 2-го типа. Результаты исследований дают возможность говорить об улучшении состояния пациентов, использующих диету при злокачественных опухолях головного мозга, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, мигрени и нейромышечных заболеваниях.

Поскольку доступ к медицинской информации увеличивается, пациенты и их семьи во всем мире все больше узнают о побочных эффектах медикаментозной терапии, которые могут быть частым явлением даже у новых антиконвульсантов. Диета имеет определенные преимущества для больных, которые хотят улучшить качество проводимого лечения; широко доступна и может успешно использоваться в любой стране мира.

Большинство новых видов лечения эпилепсии, таких как медикаментозная терапия, различные виды стимуляции, требующие хирургического вмешательства при имплантации прибора, являются дорогостоящими. Стоимость продуктов, включенных в диету, относительно высока, однако общая стоимость такого лечения намного ниже, чем медикаментозного (например, терапия клобазамом в течение месяца в США стоит около 500 долларов).

Среди пациентов и их родственников существуют определенные страхи и предрассудки по поводу разрешенных продуктов, входящих в диету, а также значительных ограничений, что осложняет возможность ее длительного соблюдения, особенно взрослыми. Однако, несмотря на это, КД эффективно использовалась у многих взрослых пациентов. Конечно, ее применение требует значительных усилий в отношении мониторинга принятия пищи, изменения образа жизни пациента, а иногда и всей семьи. С учетом этого были разработаны альтернативные, менее строгие виды диеты, например МДА, которая требует снижения количества потребляемых углеводов, но при этом имеет ряд преимуществ, таких как отсутствие необходимости госпитализации пациента, голодания на начальном этапе, ограничений калорий, белка и количества жидкости.

Описывая побочные эффекты, автор отмечает, что наиболее частыми были появление или обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижение массы тела, повышение уровня липидов в крови. Проблемы ЖКТ, как правило, умеренно выраженные, уменьшаются с течением времени, их коррекцию поможет осуществить диетолог, медсестра, применяя при необходимости дополнительные лекарственные средства. Снижение массы тела может оказаться положительным фактором для пациентов с ожирением. Кроме того, возможна корректировка количества потребляемых калорий.

Проведенные исследования продемонстрировали, что уровень липидов в сыворотке крови повышается в начале диеты, с течением времени достигает плато и затем снижается до базисного. В одном из исследований у 12 детей с предшествующей гиперлипидемией впоследствии произошло значительное снижение уровня холестерола и липопротеидов низкой плотности, у 75% эти показатели через 12 месяцев после начала КД достигли нормальных значений. Другое исследование с применением МДА, проведенное среди взрослых, показало значительное повышение общего уровня холестерола и липопротеидов низкой плотности в первые 3 месяца лечения, однако на протяжении года данные показатели нормализовались и оставались такими на протяжении нескольких лет. Однако если ухудшение липидного профиля сохраняется, тогда с помощью диетолога можно провести модификацию типа жиров, используемых в диете. Другие побочные эффекты (остеопения, остеопороз, кардиомиопатия) могут возникать из-за дефицита витаминов и минералов. Этих проблем можно избежать, если назначать пациенту мультивитамины и минералы для ежедневного приема.

Еще один важный аспект при применении КД – это комплаенс, то есть выполнение пациентом инструкций и указаний врача. Недавнее исследование с участием 48 детей, соблюдающих КД (классическую; диету, содержащую триглицериды средней длины; МДА), показало, что 32 (67%) пациента прекратили диету после 2 лет ее применения по различным причинам, начиная с нарушений комплаенса и заканчивая недостаточным уровнем контроля припадков (в соответствии с международным консенсусом, длительность применения КД – 2 года). В одном из ретроспективных исследований были выявлены 28 детей, соблюдавших КД более 6 лет (длительность диеты – от 6 до 12 лет). Общая переносимость была хорошей: у 24 (86%) пациентов частота припадков снизилась более чем на 90%.

В заключение автор еще раз подчеркнула положительные аспекты лечения эпилепсии с применением диеты у пациентов, не являющихся кандидатами для хирургического лечения, а именно: высокую эффективность, быстрое снижение частоты припадков, синергизм с другими методами лечения, безопасность и широкую доступность во всем мире.