Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре я хочу поднять немаловажный и актуальный вопрос влияния лечения инфантильных спазмов (ИС) на развитие расстройств аутистического спектра (РАС). J.Y. Bitton et al. осветили эту проблему в своей статье «Does treatment have an impact on incidence and risk factors for autism spectrum disorders in children with infantile spasms?», опубликованной в журнале Epilepsia (2015; 56 (6): 856-863).

ИС – это тяжелая форма эпилепсии, впервые описанная в 1841 г. доктором В. Вестом, который наблюдал данное состояние у своего сына. Позднее проявления, отмечавшиеся у мальчика, а именно частые приступы идиотического смеха и вращения головой, удовлетворение, вызванное музыкой и яркими цветами, а также выраженная склонность к автоматизмам и ритмическим действиям, указали на развитие у него РАС.

В общей популяции распространенность РАС составляет > 1%. У пациентов с ИС этот показатель существенно выше – от 9 до 35%. Данные недавно проведенных генетических испытаний свидетельствуют о важности роли синаптической дисфункции как наиболее частой причины, связывающей ИС и РАС. Учитывая этот факт, Bitton et al. решили выполнить проспективную оценку возникновения РАС в группе детей с ИС, используя стандартизированное лечение и диагностический протокол с включением сравнительной геномной гибридизации (CGH).

Предварительные данные указывают на то, что негативные когнитивные последствия, наблюдаемые у лиц с ИС, вероятно, являются результатом длительно протекающих (продленных) электроэнцефалографических (ЭЭГ) изменений и припадков. Кроме того, раннее лечение ИС, как это было показано в исследованиях, снижает спазмы и улучшает когнитивные функции, особенно у пациентов с неясной этиологией.

К удивлению авторов статьи, в литературе нет сведений о проведенных попытках проспективно снизить частоту РАС у пациентов с ИС. Поэтому с целью подтверждения гипотезы о том, что ранние диагностика и терапия ИС могут повлиять на уменьшение частоты РАС, в период с 2003 по 2006 гг. было проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебо исследование, включавшее пациентов с впервые выявленными ИС. Под наблюдением находилось 69 детей в возрасте 3-18 месяцев с дебютом ИС и гипсаритмией на ЭЭГ, не получавших специфического лечения ИС.

В ходе исследования пациенты совершили восемь визитов, которые включали неврологическое и ЭЭГ-обследование. Когнитивные тесты проводились на 0,6, 24 и 60-м месяце после установления диагноза при помощи шкалы детского развития и теста Бэйли. Для выявления аутизма использовали проверочную шкалу по аутизму у подростков (CHAT) на визите, который назначался спустя 24 месяца после постановки диагноза. Дальнейшая оценка проводилась при помощи графика наблюдений аутизма (ADOS-G) на 30-м и 60-м месяцах.

Всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, метаболическое и генетическое обследование, включая CGH и поиск новых мутаций. Была выделена отдельная группа детей с неопределенной этиологией, у которых не выявили структурных, метаболических или генетических нарушений. Из 69 пациентов 62 находились под наблюдением в течение 24 месяцев после инициального скрининга. В этот период 42 человека были способны заполнить шкалу CHAT. На 30-м или 60-м месяцах, в зависимости от того, достиг ли ребенок 24-месячного возраста, 44 пациентам (30 мальчикам и 14 девочкам) была проведена оценка по шкале ADOS-G.

Пациенты проходили лечение в соответствии со стандартизированным протоколом, согласно которому вигабатрин был первым в списке среди назначаемых препаратов, за ним следовали синтетический адренокортикотропный гормон (sACTH), а у рефрактерных больных – топирамат в случае необходимости. В результате проведенной терапии в 96% случаев наблюдалось достижение медикаментозной ремиссии на протяжении восьми недель с момента установления диагноза. Ни в одном случае не было отмечено срыва ремиссии.

Среди включенных в исследование больных 22 (50%) составили представители белой, 16 (36%) – азиатской, один (3%) – негроидной и пять (11%) – смешанной расы. Из 42 пациентов, оцененных по шкале CHAT, у 11 (26%) был определен повышенный риск развития РАС. У троих из них наблюдалась средняя степень риска, еще у троих – средняя – высокая и у троих – высокая; у двух больных риск был высоким, но степень – не определена. Среди 44 детей, прошедших оценку по шкале ADOS, у 10 выявили наличие РАС. Большинство пациентов (n = 35), состояние которых определяли по CHAT, впоследствии оценивались и по ADOS. Несмотря на то что шкалу CHAT использовали в качестве скрининга, она показала высокую точность в постановке диагноза, который устанавливался при помощи ADOS.

Анализ полученных данных показал, что РАС чаще развивается у мальчиков, чем у девочек (26,7 и 14,3% соответственно), что, однако, не подтвердилось статистически (р = 0,46). Представители небелой расы имели значительно более высокий риск развития РАС (40,9 vs 4,5% соответственно; р = 0,009). Действительно, среди детей с РАС 9 из 10 были из Южной Азии (n = 3), Восточной Азии (n = 4) и Латинской Америки (n = 2). Симптоматические ИС наблюдались у 27 (61%) пациентов, а у 17 (39%) имела место невыявленная этиология. У больных РАС были установлены туберозный склероз (n = 3), фокальная кортикальная дисплазия (n = 2), церебральные дисгенезии (n = 2), цереброваскулярные состояния (n = 1), нейрофиброматоз типа 1 (n = 1) и делеция 11q22.3 (n = 1).

Как видно из приведенных данных, туберозный склероз и фокальные кортикальные дисплазии – две основных причины, приведшие к развитию РАС у данных пациентов. Было установлено, что электрофизиологические изменения, такие как фокальные, мультифокальные и генерализованные спайки, связаны с диагнозом РАС. Наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ было более характерно для детей с РАС, чем без такового (52,7 vs 13,9% соответственно; p < 0,001). Также в группе РАС наблюдалась более частая локализация эпилептиформной активности в лобной и височной областях (21,4 vs 2,7%; p < 0,001 и 18,7 vs 5,2% соответственно; p = 0,002). Эти показатели не зависели от того, в каком полушарии локализовалась эпилептиформная активность. Коэффициент развития у детей с/без РАС в разных временных точках (на 0, 6, 24 и 60-м месяце) существенно не отличался, однако паттерн временного восстановления имел значительные различия. В группе без РАС было показано значительное улучшение между каждым визитом в отличие от группы с РАС. Кроме того, у детей без РАС отмечалось среднее возрастание индекса развития на 11 единиц между каждым визитом, с общим повышением на 34,3 ± 30,4 за 60-месячный период наблюдения. К концу исследования 100% детей с РАС имели тяжелую задержку психического развития, тогда как среди пациентов без РАС этот показатель составил 32%.

Авторы исследования указывают на то, что важным его исходом является определение факторов риска развития РАС у пациентов с ИС, а именно принадлежность к небелой расе и устойчивое наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ во время визитов. У всех детей с РАС была установлена точная этиология. Выявлено, что туберозный склероз, фокальная кортикальная дисплазия, нейрофиброматоз и церебральные дисгенезии связаны с нарушением путей распространения рапамицина у млекопитающих, что приводит к патологическому синаптическому синтезу белка. Делеция 11q нарушает синаптогенез, что также ассоциируется с РАС. Развитие синаптической дисфункции, вызванной патологическим синаптическим синтезом белка у пациентов с ИС, указывает на перспективу поиска методов терапии, предупреждающих появление РАС.

Кроме того, следует отметить, что пути мТОР играют центральную роль в синтезе синаптического белка. В недавних исследованиях была показана роль нисходящих путей мТОР на развитие РАС, а также отмечена возможность разработки персонализированного лечения аутистикоподобного поведения, вызванного мутацией eIF4E. Предыдущие исследования демонстрируют, что восходящие мТОР-сигналы также связаны с развитием РАС. Такие мутации, как TSC1/TSC2, NF1 и PTEN могут вести к развитию аутизма с/без ИС, действуя как негативный регулятор мТОР комплекса 1, активируемого путями фосфоиноситид-3-киназы. Эти данные свидетельствуют о необходимости тщательного обследования детей с ИС для определения этиологии с прогностической целью. Помимо этого, важно установить целевое лечение вышеуказанных состояний.

Развитие РАС, в большей степени среди детей небелой расы, также поддерживает генетический механизм данного состояния. Подобное распределение было в недавнем времени описано в калифорнийском исследовании при участии детей азиатской расы с РАС без ИС. Так, генетическая предрасположенность путей мТОР к дисфункции в данной группе пациентов, вероятно, поможет ответить на вопрос, почему подобные заболевания приводят к развитию РАС только у некоторых больных несмотря на одинаковый терапевтический ответ. Другая особенность, отличающая детей с/без РАС в данном исследовании, – устойчивые эпилептиформные изменения на ЭЭГ, присутствующие после проведенного лечения. То, что некоторые пациенты по-прежнему имели ИС, может несколько искажать понимание того, что сама эпилептиформная активность связана с развитием РАС. Однако в этом плане только четыре человека имели ИС ко времени второго визита (через две недели после начала терапии), и у двоих из них симптомы аутизма не наблюдались.

Таким образом, анализируя собственно эпилептиформные феномены, следует отметить, что локализация очагов эпилептиформной активности в височной и лобной областях значительно чаще имела место в группе РАС (71%), что совпадает с данными исследования Рииконен. В этом испытании с применением ПЭТ было показано, что выявление гипометаболизма в височных областях билатерально является придиктором развития РАС у пациентов с ИС. Результаты еще одного исследования указывают на то, что помимо височных долей гипометаболизм также наблюдается и в лобных.

Так, несмотря на раннюю эффективную терапию, частота РАС в исследуемой когорте больных осталась высокой – в пределах 9-35%. Полученные результаты не подтвердили гипотезу о том, что раннее лечение снижает частоту развития РАС. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для выявления нейробиологических механизмов, лежащих в основе данного заболевания.