Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Согласно результатам эпидемиологических исследований, 50-60% людей на протяжении жизни сталкиваются с травмирующими событиями, которые могут вызвать посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В общей популяции распространенность этого заболевания составляет 2-7%. В вопросе профилактики ПТСР вследствие травмирующих событий отсутствует определенность относительно того, какие методы и подходы могут эффективно использоваться. В ходе клинических испытаний для профилактики ПТСР изучали эффективность интервенций, которые успешно применяются для лечения этого расстройства, таких как сфокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), прием антидепрессантов, бензодиазепинов и пропранолола. Однако в качестве профилактики ПТСР они оказались не-эффективными.

В интернет-издании BMC Psychiatry недавно были опубликованы результаты небольшого испытания Suliman et al., в котором изучалась эффективность использования эсциталопрама для профилактики ПТСР у пациентов с тяжелой острой стрессовой реакцией (2015; 15 (1): 391).

В исследование был включен 31 пациент с острой стрессовой реакцией. Участники случайным образом распределялись для приема эсциталопрама (10-20 мг/сут) или плацебо в течение 24 недель. В дальнейшем за пациентами на протяжении 56 недель проводилось катамнестическое наблюдение. Изменения в психическом состоянии определяли с помощью различных шкал для оценки симптомов ПТСР, депрессии, тревоги и ухудшения трудоспособности.

За период исследования у пациентов обеих групп обнаруживалось значимое улучшение состояния по сравнению с исходными показателями. Различия между группами были минимальными. Так, в группе плацебо наблюдалось более существенное улучшение оценок по шкале клинической диагностики ПТСР (CAPS), а у пациентов группы эсциталопрама – показателей трудоспособности. Различия по шкалам для оценки тревоги, депрессии и клинического впечатления были незначимыми. В выводах публикации авторы отметили, что полученные результаты совпадают с данными предыдущих исследований, не показавших положительного влияния СИОЗС в профилактике ПТСР.

* * *

Эффективность использования КПТ при психозах (КПТп) считается обоснованной и доказанной. Во многих исследованиях и метаанализах было показано, что применение КПТп у больных шизофренией уменьшает тяжесть продуктивных симптомов и положительно влияет на некоторые показатели функционирования. В тоже время в метаанализах указывалось, что не стоит преувеличивать возможности этого метода в лечении психотических расстройств, так как величина его эффекта является умеренной и составляет 0,2-0,4 балла. С другой стороны с целью улучшения эффективности КПТп продолжаются попытки модифицировать метод и изучить когнитивные нарушения при психозах, которые можно уменьшить с помощью КПТ.

Группа исследователей из Великобритании Garety et al. представила результаты исследования, цели которого состояли в том, чтобы, во-первых, изучить процессы сбора информации и гибкость убеждений у лиц с бредовыми идеями, а во-вторых, выяснить влияние на бредовые идеи одной из модификаций КПТп. Материал опубликован в журнале Schizophrenia Bulletin (2015; 41 (2): 400-410).

В исследование был включен 101 пациент с расстройствами спектра шизофрении и стойкими бредовыми идеями. Основной группе участников (n = 50) предлагалось с помощью компьютерных программ выполнить задания на основе техник КПТп, направленных на развитие осознания себя, стратегий сбора информации, поиска альтернатив и принятия решений. Также пациенты проходили тесты по оценке стиля мышления, поиску взаимосвязей между своим эмоциональным состоянием и прошлым опытом. Такие интерактивные сессии проводились три раза, затем раз в две недели пациенты встречались с исследовательской командой для выполнения катамнестической оценки. Последняя включала прохождение разнообразных психиатрических и нейропсихологических тестов. Пациентам контрольной группы (n = 51) предлагалось выполнить нейтральные задания или просмотреть видеоклипы такой же продолжительностью, как и при тера-певтических сессиях (1,5-3 часа).

По полученным данным, у участников основной группы значимо улучшились показатели шкал оценки бредовых идей, что опосредовано было связано с «гибкостью» убеждений и изменением процесса обоснования выводов. Следует отметить, что данное исследование носило экспериментальный характер, и его целью не являлось определение эффективности проводимых вмешательств. По мнению авторов, результаты указали на одну из возможных мишеней воздействия КПТп у лиц с бредовыми идеями – процесс обоснования выводов, что может повысить эффективность применения КПТп.

* * *

В 40-е гг. прошлого столетия голландский психиатр Х. Рюмке указывал на важность наличия у психиатров «чувства шизофрении» («Praecox-Gefuhl») для интуитивного распознавания лиц с шизофренией. Это «чувство», прежде всего, основывалось на определении доминирующего невербального поведения у пациентов. Невербальное поведение больных шизофренией очень редко являлось предметом изучения, в отличие от невербального поведения пациентов с непсихотическими расстройствами в процессе психотерапевтического лечения. В немногочисленных исследованиях в основном описывалось избегающее поведение, для которого характерны стремление уклоняться от социальных взаимодействий, отстраненность и безразличие. Часто такое поведение связывают с негативными симптомами или общей тяжестью состояния пациента.

В Великобритании Lavelle et al. провели исследование с целью изучить характеристики невербального поведения больных шизофренией в процессе рутинных психиатрических консультаций, а также определить его взаимосвязь с невербальным поведением психиатра, симптоматикой и качеством терапевтических отношений. Результаты были недавно опубликованы в журнале Acta Psychiatrica Scandinavica (2015; 131 (3): 197-205).

Исследователи сделали видеозапись 40 психиатрических консультаций лиц с шизофренией или шизоаффективным расстройством, которые провели 17 психиатров в нескольких амбулаторных клиниках восточного Лондона. После консультации пациенты проходили интервью с одним из членов исследовательской команды для оценки симптомов, сбора демографических и анамнестических данных. Видеозаписи консультаций анализировались с помощью методики кодирования поведения во время интервью, позволяющей учитывать такие характеристики невербального поведения, как мимика, жесты, интонации голоса и т.п.

Анализируя полученные результаты, авторы отметили следующее. Во-первых, невербальное поведение больных шизофренией во время консультации значительно не изменяется. Во-вторых, среди пациентов можно выделить два паттерна невербального поведения – просоциальное и избегающее. В-третьих, во время консультации лиц с просоциальным поведением психиатры также ведут себя более просоциально. И в-четвертых, просоциальные пациенты демонстрируют менее тяжелые психотические симптомы и лучшее качество терапевтических отношений с врачом.

Авторы публикации сделали вывод, что большинство их наблюдений за невербальным поведением больных шизофренией совпадает с ранее описанными паттернами поведения, а некоторые из них могут иметь важное значение для повседневной клинической практики.

* * *

Нарушения сна у пациентов, страдающих биполярным расстройством, принято рассматривать в качестве предвестников начала острой фазы этого заболевания. Что касается собственно нарушений сна, во время депрессивных (бессонница и гиперсомния) и маниакальных (сниженная потребность в сне без последующей усталости) эпизодов они достаточно хорошо описаны и являются важными диагностическими признаками этих состояний. Также хорошо известно, что нарушения сна могут присутствовать в период ремиссии биполярного расстройства. Поэтому вполне понятен интерес исследователей к изучению нарушений сна у таких пациентов в период ремиссии.

Группа ученых из Франции Geoffroy et al. поделилась результатами метаанализа исследований параметров сна, которые сравнивались с помощью метода актиграфии у пациентов с биполярным расстройством в фазе ремиссии и здоровых субъектов. Полученные данные опубликованы в журнале Acta Psychiatrica Scandinavica (2015; 131 (2): 89-99).

По сравнению с золотым стандартом изучения сна – полисомнографией, актиграфия является сравнительно простым, информативным и удобным для применения в условиях обычной клинической практики методом изучения сна. Для актиграфии используется прибор, схожий с шагомером, который во время сна испытуемый надевает на недоминантную руку. С его помощью регистрируются движения во время сна, что позволяет судить о скорости наступления сна, его продолжительности, ночных пробуждениях и достаточности сна. Авторы публикации отобрали девять актиграфических исследований с дизайном случай – контроль, включавших 202 пациента в фазе ремиссии биполярного расстройства и 210 контрольных лиц без проявлений психических заболеваний и жалоб на нарушения сна.

В ходе анализа совокупных данных было выявлено, что по сравнению со здоровыми лицами у пациентов с биполярным расстройством в фазе ремиссии в два раза чаще отмечались трудности засыпания и большая продолжительность сна. Также у больных более чем в три раза чаще имели место ночные пробуждения и почти в два с половиной раза – неудовлетворенность сном. Все указанные различия были статистически значимыми. По мнению авторов публикации, полученные результаты указывают на то, что у пациентов с биполярным расстройством в период ремиссии наблюдаются серьезные нарушения сна даже при отсутствии резидуальных симптомов депрессии или мании. Это может свидетельствовать о нарушении регуляции циркадианных ритмов и сна в период ремиссии.

На основании результатов метаанализа авторы сделали два важных заключения. Во-первых, при ведении пациентов с биполярным расстройством клиницистам следует уделять внимание нарушениям сна и использовать различные сравнительно простые методы для их выявления, например актиграфию, анкеты и подробный расспрос. Во-вторых, нарушения сна у пациентов с рецидивирующим биполярным расстройством в период ремиссии недостаточно изучены. Так, на основании имеющихся сообщений невозможно сделать вывод о том, насколько эти нарушения могут зависеть от возраста, длительности заболевания, продолжительности ремиссии и приема психотропных средств, а также какие медикаменты использовать для эффективной коррекции этих нарушений.