Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Антиконвульсанты нового поколения: критерии выбора
-
Применение сертралина при аффективных и тревожных расстройствах
-
Сосудистая деменция: подходы и перспективы фармакологического лечения
-
Психопатологічні синдроми у пацієнтів з лакунарними інфарктами головного мозку
-
Раздел:
Антиконвульсанты нового поколения: критерии выбора
С.Г. Бурчинский,
Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев
Развитие современных нейрохимических и молекулярно-биологических подходов способствовало значительному прогрессу в приобретении знаний об основных звеньях патогенеза эпилептического процесса, системных и клеточных механизмах формирования судорожного синдрома, а также стимулировало разработку стратегии патогенетически обоснованной фармакотерапии.
Проблема эффективного и безопасного медикаментозного лечения является на сегодняшний день одной из ведущих в эпилептологии. Следует отметить, что возможности адекватной диагностики клинических форм эпилепсии и типов припадков, дифференциально-диагностические критерии судорожных состояний продолжают неуклонно совершенствоваться. Тем не менее, прогресс в лечении лиц с данной патологией существенно отстает от современных достижений нейронаук и клинической фармакологии. В настоящее время из 40 млн больных эпилепсией в мире свыше 75% не получает адекватного лечения [11]. При этом эпилепсия является одним из немногих заболеваний в нейропсихиатрии, когда при условии правильного выбора противоэпилептического препарата (ПЭП) в 70-80% случаев можно добиться эффективного результата – прекращения судорожных припадков и других симптомов [1].
Таким образом, одной из наиболее сложных проблем в эпилептологии по-прежнему остается выбор адекватной стратегии фармакотерапии и определенных инструментов ее реализации, то есть препарата для конкретного больного.
Сегодня в рамках медикаментозного лечения эпилепсии исключительное значение приобретает индивидуализация применяемых подходов на основе анамнеза пациента, особенностей клинической картины заболевания, предшествующей или сопутствующей терапии и т.д. Поэтому в рамках данной проблемы среди наиболее актуальных аспектов следует отметить выбор соответствующего лекарственного средства с учетом механизмов действия, клинико-фармакологического спектра и характера побочных эффектов, а также клинических особенностей болезни у пациента. При этом важнейшими критериями выбора того или иного антиконвульсанта являются:
• возможность применения при максимальном многообразии форм и типов припадков, а также во всех возрастных группах;
• минимум серьезных побочных реакций.
Кроме того, при фармакотерапии эпилепсии не менее важно обеспечить подбор индивидуальной эффективной дозы, регулярность и длительность приема препарата (в среднем 2-5 лет, однако у ряда больных – постоянно) и преемственность лечения между стационаром и поликлиникой.
В настоящее время все больший интерес как нейрофармакологов, так и клиницистов вызывают ПЭП нового поколения. Это связано со следующими факторами:
• большая, в ряде случаев, эффективность по сравнению с ПЭП предыдущих поколений;
• более благоприятные характеристики безопасности;
• возможность эффективного преодоления фармакорезистентности при их применении как моно-, так и в дуотерапии.
Одним из наиболее популярных и широко применяемых во всем мире антиконвульсантов нового поколения является ламотриджин. Данный препарат впервые был внедрен в клиническую практику в 1994 г. в США, сегодня он реализуется более чем в 90 странах, и опыт его применения охватывает свыше 5 млн человек на планете.
Изначально ламотриджин был предложен в качестве средства противоэпилептической терапии, а именно как препарат второй линии при резистентной парциальной эпилепсии [22]. Позднее упомянутые рамки применения ламотриджина были существенно расширены за счет доказанной его эффективности при лечении парциальных и генерализованных припадков у детей, взрослых и лиц пожилого и старческого возраста. Помимо этого, он использовался как дополнительное средство при рефрактерной эпилепсии, а также в виде монотерапии у пациентов с впервые установленным диагнозом эпилепсии и при рефрактерных формах [5, 19]. В настоящее время ламотриджин рассматривается наряду с вальпроатами в числе препаратов первой линии выбора у лиц с эпилепсией как с парциальными, так и с генерализованными приступами [17].
Согласно рекомендациям Американской академии неврологии и Американского общества по изучению эпилепсии (AAN/AES), при назначении определенного препарата для лечения пациентов с впервые выявленной эпилепсией новые ПЭП (в первую очередь ламотриджин) рассматриваются наравне с конвенционными средствами, при этом выбор должен основываться на индивидуальных особенностях конкретного пациента [17]. В целом, согласно современным стандартам, предпочтение в пользу ламотриджина должно быть сделано у больных с фармакорезистентностью к конвенционным ПЭП либо в случаях, когда назначение последних не показано: вследствие наличия противопоказаний к их применению или плохой переносимости, при риске негативного перекрестного взаимодействия с другими, параллельно применяемыми препаратами (особенно оральными контрацептивами), а также у женщин детородного возраста [26].
Следует отметить, что механизм действия ламотриджина определяется селективной блокадой потенциал-зависимых медленноинактивирующихся натриевых каналов нейронов, в результате чего происходит торможение выброса в синаптическую щель возбуждающих аминокислот, в первую очередь глутамата. Важно подчеркнуть, что данный эффект проявляется только в нейронах с наличием эпилептогенной активности и не наблюдается при нормальном функционировании нейронов. Таким образом, ламотриджин действует, прежде всего, в качестве корректора синаптической глутаматергической нейротрансмиссии, своего рода «нормализатора» активности глутаматергических нейронов. Кроме того, данный препарат блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы нейронов гиппокампа. В результате данного эффекта снижается патологическая гиперактивность нейронов гиппокампа в зоне СА1, то есть регионе, в значительной степени ответственном за регуляцию эмоциональной сферы и когнитивные функции. Ламотриджин также обладает способностью при длительном применении повышать содержание ГАМК в мозге, что существенно расширяет его возможности как антиконвульсанта [4, 20].
Последующие исследования выявили наличие у ламотриджина ряда других фармакологических эффектов, таких как неселективное ингибирование обратного захвата моноаминов (в том числе серотонина) и блокада моноаминоксидазы (МАО) типа А и В [23].
Эффективность и безопасность ламотриджина при лечении эпилепсии были подтверждены в ряде двойных слепых контролируемых плацебо сравнительных исследований. В результате важнейшим выводом являлось наличие у данного препарата широкого терапевтического спектра, то есть была показана его эффективность при всех типах приступов и большинстве клинических форм эпилепсии [23].
Особо следует подчеркнуть эффективность ламотриджина при впервые выявленной эпилепсии с парциальными и вторично генерализованными припадками. В ходе испытаний параметры эффективности данного препарата в рамках монотерапии при упомянутых типах приступов (снижение частоты и тяжести) были сопоставимы с таковыми для конвенционных средств – карбамазепина и фенитоина, тогда как переносимость ламотриджина была существенно выше, а частота побочных эффектов – ниже. В итоге, значительно большее количество пациентов, принимавших ламотриджин, завершили исследования [15]. Более того, препарат показал высокую эффективность при различных формах первично генерализованных припадков – тонико-клонических, атипичных абсансах и атонических приступах [23].
В дополнение, необходимо отметить положительное влияние ламотриджина на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу, не присущее конвенционным антиконвульсантам. Это свойство ламотриджина представляется весьма важным, учитывая частоту когнитивных и депрессивных расстройств у больных эпилепсией. Под влиянием препарата отмечается улучшение внимания, подвижности, способности к запоминанию, речевой активности и настроения, а также уменьшение астенизации [12]. Кроме того, для ламотриджина характерно наличие прямого антидепрессивного действия, нарастающего при длительном его приеме. Это позволяет считать ламотриджин препаратом выбора при наличии коморбидной депрессии, а также является основой успешного применения при биполярных аффективных расстройствах [2, 5].
Ламотриджин считается оптимальным средством для применения в гериатрической практике исходя из положительных когнитивных эффектов и минимального риска развития серьезных осложнений в процессе лечения [9]. Также в отличие от вальпроатов он лишен негативного воздействия на метаболизм половых гормонов у женщин, не изменяет уровень инсулина и липидов в крови, не влияет на массу тела. Помимо прочего, ламотриджин является препаратом выбора при наличии сопутствующего сахарного диабета, артериальной гипертензии или ожирения, то есть у значительной части больных эпилепсией [5, 15].
Стоит отметить, что несмотря на достаточно благоприятный профиль безопасности, ламотриджин обладает потенциальной способностью вызывать серьезные аллергические реакции, такие как кожная сыпь (наиболее частое осложнение), синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз – синдром Лайелла (чаще в рамках политерапии). Данные побочные эффекты коррелируют со склонностью пациентов к аллергическим реакциям в целом, при этом известно, что количество лиц с неблагоприятным аллергическим анамнезом в современной популяции стремительно нарастает. Несколько реже отмечаются такие проявления, как диспепсические расстройства (чаще в детском возрасте), головокружение и тремор.
В связи с этим остановимся еще на одном ПЭП нового поколения леветирацетаме, популярность которого за последние годы значительно возросла. Леветирацетам по своей химической структуре является производным пирролидона и весьма близок к «классическому» ноотропу пирацетаму. На начальных этапах это способствовало изучению его как вещества, обладающего когнитивными и анксиолитическими свойствами [25]. В дальнейшем была выявлена и противосудорожная активность препарата.
Согласно современным представлениям, ведущим механизмом действия леветирацетама является его способность избирательно связываться с участками нейрональных мембран, ассоциированными со специфическим белком синаптических везикул SV2A, локализованным в коре, гиппокампе и мозжечке [21]. Несмотря на то что функции упомянутого белка еще до конца не изучены, предполагается, что в результате связывания с ним леветирацетама происходит реализация комплексного модулирующего эффекта в отношении нейромедиаторных систем и ионных каналов, непосредственно вовлеченных в патогенез эпиприпадков. Кроме того, леветирацетам способствует активации ГАМК-ергических процессов, снижению активности K+-, Na+- и Ca2+-каналов, а также ослаблению NMDA-зависимой эксайтотоксичности, что может играть определенную роль в реализации его клинических свойств [10].
Важной особенностью леветирацетама можно считать его специфическую способность точечно подавлять очаги эпилептогенеза, что позволяет расценивать его как антиконвульсант с фармакопрофилактическим эффектом [18, 27]. Кроме того, это позволяет максимально широко применять препарат в клинической эпилептологии при долговременной терапии.
Наибольшую доказательную базу леветирацетама составляет эффективность в лечении парциальных припадков с/без вторичной генерализации, что особенно важно при длительном применении в рамках комбинированного лечения [7, 8, 13, 24]. Помимо этого, препарат оказывает положительное влияние при первично генерализованных припадках разного типа (тонико-клонические, тонические, атонические), в частности при идиопатической генерализованной эпилепсии как в режиме «add-on», так и в монотерапии [6, 24]. Также леветирацетам эффективен в лечении практически всего спектра форм эпилепсии у детей и подростков – симптоматических фокальных и идиопатических генерализованных (особенно юношеской миоклонической эпилепсии и абсансных форм) [7]. Препарат проявил свои свойства и в качестве монотерапии одной из наиболее труднокурабельных клинических форм в эпилептологии, относящихся к мультифакторным, – эпилептических энцефалопатий, в частности синдромов Уэста и Леннокса – Гасто [6]. Следует отметить также наличие у леветирацетама ноотропного эффекта и его положительное влияние на когнитивные функции [14]. Кроме того, леветирацетам рассматривается как препарат выбора в пубертатном возрасте, при катамениальной эпилепсии, в пери- и постменопаузе [3].
Среди наиболее распространенных побочных эффектов леветирацетама (5-20%) следует выделить проявления со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, астению, головную боль), а также инфекции и риниты [10, 13, 25]. То есть при приеме леветирацетама наблюдаются относительно нетяжелые дозозависимые клинические реакции, как правило, на этапе титрования дозы и спонтанно преходящие. Однако в ряде случаев он может способствовать развитию психических нарушений (агрессия, спутанность сознания, галлюцинации, депрессии) и изредка провоцировать формирование суицидальных мыслей и поступков. В связи с этим у пациентов с имеющейся или подозреваемой депрессией в анамнезе применение препарата противопоказано.
В итоге, можно сделать вывод, что ламотриджин и леветирацетам принадлежат к наиболее назначаемым ПЭП нового поколения. Вместе с тем, в спектре клинико-фармакологических эффектов данных препаратов имеются особенности, свидетельствующие об определенных различиях в их практическом применении.
Так, ламотриджин показан, прежде всего, при парциальных и генерализованных (первичных и вторичных) припадках (моно- и дополнительная терапия) и абсансах (монотерапия). Применение леветирацетама как единственного препарата также показано в лечении парциальных припадков с/без вторичной генерализации. Кроме того, он является незаменимым компонентом терапии юношеских миоклонических форм и миоклонических судорог у взрослых, но, в отличие от ламотриджина, только в качестве дополнения при первично генерализованных припадках и идиопатической генерализованной эпилепсии.
Важным преимуществом при приеме ламотриджина является возможность коррекции депрессивной симптоматики – в этом отношении он является препаратом выбора. Учитывая тот факт, что депрессии в рамках эпилепсии часто сочетаются с когнитивными нарушениями, положительное влияние ламотриджина на когнитивную сферу представляется весьма ценным свойством. Леветирацетам же не показан пациентам с наличием депрессивной симптоматики вследствие упомянутого потенциального негативного воздействия на аффективную сферу. При этом по ноотропному эффекту леветирацетам в ряде случаев превосходит ламотриджин.
Ламотриджин может применяться у детей с двух лет (леветирацетам – с четырех). При приеме ламотриджина повышенная осторожность требуется при нарушениях функции печени, а леветирацетама – функции почек. Крайнюю внимательность необходимо соблюдать при назначении ламотриджина у лиц с системными аллергическими реакциями в анамнезе – для этой категории пациентов предпочтителен леветирацетам. Больным пожилого и старческого возраста рекомендуется использование ламотриджина, клиренс которого при старении не изменяется, тогда как прием леветирацетама у данной категории пациентов требует контроля уровня креатинина в сыворотке крови.
Подытоживая вышесказанное, необходимо отметить, что представленный краткий сравнительный анализ касается только некоторых аспектов фармакодинамики и клинических эффектов ламотриджина и леветирацетама. При принятии решения о выборе того или иного ПЭП не меньшую роль играют такие факторы, как длительность заболевания и реакция на предшествующую терапию, наличие сопутствующей патологии и прием соответствующих нейро-, психо- и соматотропных средств. Наконец, следует обратить внимание, что ламотриджин и леветирацетам оптимально дополняют друг друга с точки зрения своих механизмов действия и поэтому могут рассматриваться как перспективная комбинация в рамках политерапии, заслуживающая дальнейшего изучения.
Среди препаратов ламотриджина и леветирацетама в Украине особого внимания заслуживают отечественные препараты производства ООО «Фарма Старт» Ламотрин (таблетки, содержащие по 25, 50 и 100 мг ламотриджина) и Левицитам (таблетки, содержащие по 250 и 500 мг леветирацетама, и раствор для орального применения во флаконах по 300 мл: 1 мл раствора содержит 100 мг леветирацетама). При этом Левицитам является единственным препаратом леветирацетама, который производится в нашей стране, а на отечественном фармацевтическом рынке он один представлен в виде раствора для орального применения. Подобное разнообразие дозовых и лекарственных форм позволяет применять максимально гибкие схемы фармакотерапии, достигать оптимальной индивидуализации лечения и, соответственно, комплайенса, а также уменьшить экономическую нагрузку при долговременном использовании.
В заключение, следует отметить, что на сегодняшний день антиконвульсанты считаются одной из наиболее интенсивно развивающихся групп нейрофармакологических средств. Таким образом, возможности дальнейшего применения ламотриджина и леветирацетама с целью оптимизации их назначения у различных категорий пациентов являются весьма перспективными.
Список литературы находится в редакции
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2015 Год
Содержание выпуска 2-2, 2015
-
Современное представление о роли ГАМК в коррекции нейрокардиальной патологии
-
Застосування окскарбазепіну (препарату Оксапін®) у початковій монотерапії парціальної епілепсії
-
Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц пожилого возраста
-
Применение мемантина в комбинации с донепезилом у пациентов с болезнью Альцгеймера
-
Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама при лечении болевых синдромов
-
Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в лечении РДВГ
Содержание выпуска 10 (74), 2015
-
Арт-терапія як ефективний метод реабілітації пацієнтів із захворюваннями психіки
-
Сравнительная характеристика пациентов, принимающих кветиапин XR и кветиапин IR
-
Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А в лечении хронической мигрени
-
Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 при нарушениях внимания
Содержание выпуска 9 (73), 2015
Содержание выпуска 8 (72), 2015
-
Конфліктні ситуації у роботі лікаря як одна з причин професійного вигорання
-
Расстройства психики и поведения при эпилепсиях: клиническая типология и терапевтические стратегии
-
Роль кветиапина в фармакотерапии биполярного аффективного расстройства
-
Практическое руководство по ведению пациентов с тревожными расстройствами
Содержание выпуска 7 (71), 2015
Содержание выпуска 6 (70), 2015
-
Клинико-фармакологические критерии выбора препарата в стратегии лечения атипичными нейролептиками
-
Вопросы клиники и фармакологической терапии биполярного аффективного расстройства
-
Венлафаксин XR в лечении большого депрессивного расстройства
-
Клінічний поліморфізм первазивних порушень розвитку у підлітків та дорослих
Содержание выпуска 5 (69), 2015
Содержание выпуска 4 (68), 2015
-
Від надання психіатричної допомоги до охорони психічного здоров’я нації
-
Від безперервності психопатології до неперервного надання медичної допомоги
-
Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид: достоинства и недостатки
-
Ламотриджин и его возможности в лечении биполярных аффективных расстройств
-
Оценка безопасности и переносимости прегабалина у пациентов с центральной нейропатической болью
-
Трансформации парциальных эпилептических припадков и их классификация у взрослых
-
Мемантин в лечении различных видов деменции у пациентов пожилого возраста
Содержание выпуска 3 (67), 2015
-
Технология психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом в учебных заведениях
-
Нейробиология депрессии: от анатомо-функциональных до молекулярных механизмов
-
Новые возможности фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
-
Практическое руководство по лечению пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями
-
Тривожно-депресивні аспекти та якість життя пацієнтів при лікуванні аритмій
-
Прамипексол в современной тактике патогенетической терапии болезни Паркинсона
-
Вплив фосфатидилсерину на синдром дефіциту уваги та гіперактивності у дітей
-
Эффективность зипразидона у больных шизофренией с симптомами депрессии
-
Кошки художника Луиса Уэйна. Влияние шизофрении на творческий процесс
Содержание выпуска 2 (66), 2015
-
Тина Берадзе: «Мы должны разделять не политические, а человеческие принципы»
-
Современные тенденции в диагностике и лечении посттравматического стрессового расстройства
-
Возможности фармакотерапевтической коррекции тревожных и психосоматических расстройств при неврозах
-
Рациональное использование мемантина: обзор доказательной базы
-
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: выбор невролога
-
К вопросу о психическом здоровье Павла І, нелюбимого сына российской монархии
Содержание выпуска 1 (65), 2015
-
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ ДОПОМОГИ хворим на депресією: новий погляд на проблему
-
Актуальні питання медико-психологічної та соціальної допомоги у надзвичайних ситуаціях
-
Діагностика та лікування доброякісного пароксизмального позиційного головокружіння
-
Клинические особенности и лечение недвигательных нарушений болезни Паркинсона
-
Клінічна ефективність та переносимість топірамату при лікуванні дітей з фокальною епілепсією
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться