От РДВГ у детей к РДВГ у взрослых

По материалам V Международного конгресса по РДВГ (28-31 мая 2015 г., Глазго, Шотландия)

И.А. Марценковский,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) является наследственным психическим заболеванием с началом в детском возрасте. Оно сопровождается не характерной для соответствующего возраста выраженностью ключевых нарушений – невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Течение данного расстройства является хроническим, а его проявления оказывают влияние на уровень социально адаптивного поведения в течение всей жизни.

Последние научные исследования в области РДВГ выявили его биологические основы, такие как некоторые варианты генетического полиморфизма и морфофункциональные особенности головного мозга, в частности полиморфизм нейротрансмиссии таламокортикального тракта и базальных ганглиев.

В детском возрасте РДВГ демонстрирует высокий уровень корреляции с детским травматизмом, в школьные годы – с академической неуспеваемостью, импульсивным, антисоциальным поведением, ранней наркотизацией и алкоголизацией, преступностью. У взрослых РДВГ ассоциируется с социальными и семейными проблемами, зависимыми формами поведения и бытовыми правонарушениями. В зрелые годы нарушения активности и внимания частично редуцируются, но резидуальные эмоционально-волевые расстройства, неумение планировать свою деятельность и управлять негативными эмоциями у части лиц продолжают значительно влиять на социальное и семейное функционирование.

Согласно статистическим данным, РДВГ страдают около 5% детей во всем мире. К сожалению, Украина не относится к числу стран с качественной, основанной на принципах научной доказательности помощи таким детям. У взрослых РДВГ в Украине практически не диагностируется. Современные формы медико-социальной помощи пациентам с РДВГ малодоступны. Дети с нарушениями активности и внимания не получают необходимого социального и педагогического сопровождения, способствующего их школьной адаптации и социальной инклюзии. Большинство лекарственных средств, рекомендованных международными клиническими рекомендациями, в нашей стране не зарегистрированы.

В августе 2008 г. в Цюрихе (Швейцария) была создана Всемирная федерация по РДВГ. Профессор А. Варнке – директор департамента детской и подростковой психиатрии, психосоматики и психотерапии Вюрцбургского университета Юлиуса-Максимилиана (Германия) стал первым президентом этой некоммерческой организации.

Совместная конференция 39-го Международного дунайского симпозиума и I Международного конгресса по РДВГ открылась 2 июня 2007 г. в городе Вюрцбург. Со вступительной лекцией по синдрому Аспергера перед слушателями выступил профессор Х. Ремшмидт (Германия). В рамках научной программы мероприятия состоялось 14 пленарных симпозиумов, 25 симпозиумов, посвященных горячим темам клинической и биологической психиатрии, 26 обучающих семинаров, 27 постерных туров и 3 видеосессии. Специалисты в области нейробиологии, клинической психиатрии и психологии смогли продемонстрировать актуальность проблемы РДВГ, необходимость его междисциплинарного изучения и международного сотрудничества.

В Королевском дворце Хофбург в Вене 21-24 мая 2009 г. проходил II Международный конгресс по РДВГ. Благодаря очарованию города с его богатым культурным наследием и историческими памятниками, а также всемирно известной Венской медицинской школой, это событие стало не только научно содержательным, но и зрелищным. Мероприятие прошло с огромным успехом, собрав более 1700 ученых из 70 стран мира, занимающихся исследованиями РДВГ. Следующий конгресс был организован спустя два года, 26-29 мая 2011 г. в Берлине (Германия).

IV Международный конгресс по РДВГ «От детской к взрослой заболеваемости» проходил 6-9 июня 2013 г. в Милане (Италия). Мероприятие посетило уже более 2 тыс. делегатов из 87 стран. Большинство участников с восторгом комментировали уровень представленной научной программы. Конгресс по РДВГ стал вторым по масштабности научным мероприятием в области детской психиатрии и смежных специальностей после конгрессов Международной ассоциации детской психиатрии и смежных специальностей, а Всемирная федерация РДВГ стала влиятельной международной организацией.

Стоит отметить, что сотрудники Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии принимали участие во всех конгрессах по РДВГ, представляя результаты своих исследований в виде устных докладов и постерных презентаций.

В мае 2015 г. в шотландском городе Глазго состоялся V Международный конгресс по РДВГ «От детской к взрослой заболеваемости», организованный Всемирной федерацией РДВГ. Данное событие посетили более 1600 делегатов из 64 стран мира. Научная программа включала 42 симпозиума, 12 образовательных блоков и специальные мероприятия для молодых ученых и специалистов. Особый интерес у участников конгресса вызвали лекция «Чему нас научила генетика психиатрии о природе психических расстройств и что еще требуется изучить», прочитанная П. Мак-Гаффин (Великобритания) на церемонии открытия, и клиническая презентация профессора Т.Е. Брауна (США) о роли клинического опроса при обследовании молодых людей с РДВГ. В центре внимания посетителей мероприятия были различные аспекты диагностики, лечения и социальной поддержки лиц с РДВГ на этапе взросления и в зрелом возрасте.

Важно подчеркнуть, что РДВГ не ограничивается детским возрастом, у 30-70% детей симптоматика сохраняется после их взросления. Более того, даже у людей, у которых в детстве не было диагностировано РДВГ, в зрелом возрасте могут наблюдаться выраженные нарушения внимания и импульсивность, создающие сложности в работе и взаимоотношениях. Многие взрослые не осознают наличия у них симптомов РДВГ – они пребывают в недоумении, почему им не удается достичь поставленных целей и успеха в карьере, почему они не счастливы в семейной жизни.

РДВГ у взрослых имеет отличную от детей клиническую картину. Одним из распространенных признаков являются постоянные опоздания – пациенты хронически опаздывают на работу или важные мероприятия. Такие люди понимают, что их неорганизованность и медлительность чрезвычайно мешают в повседневной жизни, но они просто не могут спланировать свою деятельность и организовать ее таким образом, чтобы успевать вовремя.

Многим пациентам с РДВГ свойственны сложности с удержанием в уме поставленной задачи. Это создает проблемы для подростков и взрослых, например, когда они находятся за рулем автомобиля. Так, склонность к рискованному вождению – еще один признак РДВГ у взрослых. Исследования продемонстрировали, что люди с РДВГ чаще превышают скорость, попадают в аварии и лишаются водительских прав. При РДВГ в зрелом возрасте также наблюдается повышенная отвлекаемость. У таких людей часто возникают конфликты приоритетов, для них свойственны сложности с началом и завершением задач, доведением дела до конца. Лица с РДВГ, как правило, не организованы ни в повседневной жизни, ни на работе, они беспокойны, суетливы и легко отвлекаются. Многие имеют проблемы с концентрацией внимания во время чтения. Для этих людей характерно поверхностное чтение, с пропуском эпизодов и страниц, а также механическое чтение с невозможностью пересказать содержание прочитанного. Сложности при сосредоточении и выполнении задач могут создавать проблемы в межличностных и семейных отношениях, препятствовать карьерному росту.

При РДВГ у взрослых часто наблюдаются проблемы с самоконтролем. Они могут проявляться в возникновении трудностей с управлением гневом и приступов импульсивного поведения, выкрикивании при фрустрации грубых или оскорбительных слов.

Некоторые пациенты с данным расстройством могут пристально сосредотачиваться на том, что они находят интересным, демонстрируя возможность к гипервниманию. Тем не менее, таким людям очень сложно при необходимости удержать внимание на задачах, которые для них неинтересны. Проблема в том, что многие задачи в повседневной жизни – от составления списка покупок, поддержания чистоты в квартире, ухода за детьми, оплаты счетов и подготовки отчетов на работе – скучны и требуют длительной сосредоточенности. Люди с нарушениями активности и внимания склонны откладывать рутинные задачи и монотонные виды деятельности в пользу более приятных занятий, например общения в социальных сетях и просмотра телепередач.

Также одной из тем конгресса были вопросы коморбидной патологии и дифференциальной диагностики РДВГ с другими расстройствами. Так, не все беспокойные пациенты, имеющие проблемы с концентрацией внимания, соответствуют диагностическим критериям РДВГ. Нарушения активности и внимания часто встречаются и при других состояниях. Плохая концентрация внимания и снижение способности к сосредоточению относятся также к числу классических признаков депрессии. Беспокойство и тревога иногда свидетельствуют о наличии заболеваний щитовидной железы или тревожного расстройства. Гиперактивность и импульсивность могут быть проявлениями гипомании. Проблема коморбидности тревожных расстройств и РДВГ была освещена во многих докладах и постерных сообщениях.

Насколько эффективно медикаментозное лечение при РДВГ? Обсуждение данного вопроса, на мой взгляд, было наиболее интересным в программе конференции. В Украине, к сожалению, практически отсутствует опыт применения современных медикаментов для лечения РДВГ. Так, при РДВГ широко применяются нейролептики и противоэпилептические препараты. Однако такая практика не может быть одобрена с учетом принципов научной доказательности. Психостимуляторы малодоступны и применяются редко. Наиболее часто для терапии РДВГ в педиатрической практике используется атомоксетин (Страттера), значительно реже – α-агонисты (гуанфацин, клонидин). Согласно клиническим протоколам МЗ Украины, метилфенидат рекомендован в качестве препарата первой линии при лечении РДВГ, аутистических расстройств с дефицитом внимания и активности. Длительное время это лекарственное средство, как и другие психостимуляторы, рекомендованные для терапии нарушений активности и внимания, отсутствовали на украинском фармрынке. Регистрация метилфенидата в 2015 г. и включение его в номенклатуру централизованных закупок МЗ Украины создают надежды на его быстрое внедрение в клиническую практику.

Острым для отечественной психиатрии является вопрос лечения РДВГ у взрослых пациентов. Данное расстройство у взрослых не диагностируется, проводимая терапия не опирается на принципы научной доказательности и международные рекомендации, а также не регулируется стандартами оказания медицинской помощи согласно МЗ Украины. Насколько эффективны лекарственные средства при РДВГ у взрослых? Участникам конгресса удалось дать ответ на этот вопрос. Исследований лекарственных средств при РДВГ в зрелом возрасте было проведено гораздо меньше, чем среди детей, но полученные на сегодняшний день результаты являются перспективными. Они свидетельствуют о том, что взрослые, принимающие психостимуляторы (производные метилфенидата и амфетамина) имеют меньше симптомов РДВГ, влияющих на их повседневное поведение. Большинство взрослых с РДВГ, получающих терапию психостимуляторами, отмечают, что они могут лучше сконцентрироваться в течение по меньшей мере 30 минут. Пролонгированные формы психостимуляторов, такие как зарегистрированная в Украине Концерта, имеют преимущество перед препаратами с коротким периодом полувыведения.

Наряду с медикаментозным лечением психостимуляторами, взрослые с РДВГ нуждаются в специальном психологическом сопровождении (консультировании). Большинству пациентов с нарушениями активности и внимания становится лучше, когда они начинают терапию психостимуляторами, но иногда они вынуждены по-прежнему бороться с неорганизованностью, плохими привычками и низкой самооценкой. Психологическое консультирование таких людей может быть эффективным, проводиться непосредственно в общине или на этапе первичной медицинской помощи. Оно должно быть направлено на формирование полезных привычек, поддержку позитивных семейных отношений, повышение социальной компетентности и улучшение социальных навыков. Следует отметить, что на конгрессе были также представлены доказательства того, что когнитивно-поведенческая терапия может быть полезна в управлении проблемами повседневной жизни взрослых пациентов с РДВГ. У дошкольников и учеников младшей школы более обоснованным является проведение психосоциальных тренингов для родителей и учителей, направленных на повышение эффективности управления поведением ребенка.

В рамках учебного курса на мероприятии были представлены результаты исследований о низкой вероятности успешной карьеры у лиц с РДВГ. Тем не менее, известный эксперт в области РДВГ Р. Барклей (США) утверждает, что его пациенты преуспевают в сфере продаж, творческих специальностях, армейской карьере и спорте. В своем выступлении профессор акцентировал внимание на том, что людей с РДВГ не следует ограничивать в профессиональном плане, они имеют право заниматься любым интересующим их делом.

Также участникам конгресса было предложено ознакомиться с данными, свидетельствующими о наличии у пациентов с РДВГ специфических проблем в семейной жизни. Такие люди иногда испытывают сложности с соблюдением социальных обязательств, не помнят дни рождения и юбилейные даты, нередко забывают закончить работу по дому и оплатить счета вовремя. Взрослые с РДВГ могут беспричинно терять самообладание, часто демонстрируя безрассудное или агрессивное поведение по отношению к близким. Это приводит к более высокому по сравнению с популяционными данными риску разводов.

Живую дискуссию вызвало обсуждение возможности применения и эффективности при РДВГ лечебного питания. Некоторые эксперты считают, что определенные продукты могут уменьшить проявление симптомов РДВГ. Так, были представлены данные о том, что продукты с высоким содержанием белка, в том числе орехи, мясо, фасоль и яйца, улучшают концентрацию внимания. Также замена простых углеводов сложными, такими как цельно-зерновые макароны или коричневый рис, может помочь снизить перепады настроения и уменьшить гиперактивность. Популярная среди обывателей гипотеза о том, что повышенное употребление сахара ассоциируется с гиперактивностью, как было показано в одном из выступлений, не подкреплена научными данными. Нет никаких доказательств того, что сладости вызывают РДВГ или усиливают характерную для расстройства симптоматику. Исследования, проведенные в детской популяции, продемонстрировали, что переключение на заменители сахара, такие как аспартам, не уменьшает выраженность симптомов РДВГ.

В ходе конгресса делегаты представили 338 постерных сообщений, которые активно обсуждались участниками конференции и членами специального жюри. Лучшими были признаны шесть докладов, названия которых отражают наиболее актуальные направления исследований по тематике мероприятия: «Низкий уровень сфигнолипидов в сыворотке крови при РДВГ» доктора М. Хенрикес-Хенрикес (США), «Клиническая типологизация РДВГ-доменов во взрослом возрасте: семилетнее исследование» доктора Р. Карам (Бразилия), «Специфика приступов гнева у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности» Д. Маире (Франция), «Метаанализ исследований МРТ при разрушительных расстройствах поведения» A. Aлегриа (Великобритания), «Эффективность совместного школьного – домашнего вмешательства при дефиците внимания/гиперактивности» доктора Л. Пфиффнер (США), «Интегрированные в первичную медицинскую помощь вмешательства при РДВГ могут способствовать снижению количества поездок пациентов и повышению качества медицинской помощи: преимущества помощи детям с РДВГ в Хартфордширском центре развития ребенка» доктора С. Озер (Великобритания).

Нашу страну на V Международном конгрессе по РДВГ представлял главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «детская психиатрия», руководитель отдела детской и подростковой психиатрии Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины И.А. Марценковский. Были представлены две постерные презентации: «Психическое здоровье детей в семьях беженцев: детское насилие как причина РДВГ» (Марценковский И.А., Марценковский Д.И.) и «Милнаципран и атомоксетин в лечении подростков с РДВГ» (Марценковский И.А., Марценковская И.И).