Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В ходе многих исследований было неоднократно показано, что лица, страдающие биполярным аффективным расстройством (БАР), подвержены высокому риску преждевременной смерти. Принято считать, что на данный показатель могут оказывать влияние суициды, несчастные случаи, а также широкий спектр сопутствующих соматических заболеваний. В основе большинства исследований лежало изучение баз данных пациентов, основная часть которых проходила лечение в стационарах, что не в полной мере могло отражать причины, связанные с преждевременной смертностью при БАР.

В журнале Acta Psychiatrica Scandinavica группа исследователей из Великобритании J.F. Hayes et al. представили результаты систематического обзора и метаанализа когорных исследований, в которых изучались причины внезапных летальных исходов у больных БАР (2015; 131 (6): 417-425).

С помощью базы данных терминов MeSH авторы выявляли работы, опубликованные с 1960 по 2014 гг., в которых отдельно рассматривались причины смерти у взрослых пациентов с БАР. Поиск выявил 31 исследование, удовлетворявшее установленным критериям, общее количество пациентов составило 305 859 человек. Приблизительно две трети когортных исследований (64%) были проведены среди стационарных больных. Изначально авторы хотели установить риск преждевременной смерти, который могли обусловить естественные причины, суициды, насильственная смерть, определенные соматические заболевания, а также факторы, играющие роль для каждой из перечисленных причин – пол, возраст, географический регион и т.п. Однако при анализе данных выяснилось, что доступные исследования позволяют выявить лишь несколько из этих показателей.

Среди пациентов с БАР риск преждевременной смерти, связанный со всеми причинами, выше в два раза, чем следовало ожидать в общей популяции. Риск летального исхода из-за естественных причин выше в 1,5 раза, при этом из-за сердечно-сосудистых патологий он повышен в два раза, а из-за заболеваний легких – в три раза. Риск смерти от неестественных причин при БАР выше в семь раз, а в результате суицида – в 14 раз. У мужчин и женщин риск преждевременной смертности значимо не различался. Также не отмечалось значимых отличий между десятилетиями, то есть тенденция чрезмерной преждевременной смертности среди пациентов с БАР оставалась неизменной, начиная с 50-х гг. ХХ ст. Кроме того, отсутствовали существенные различия между выборками стационарных и амбулаторных пациентов.

По мнению авторов статьи, полученные данные не дают ответы на многие важные вопросы, которые могут возникать в клинической практике и сфере общественного здравоохранения. Например, по-прежнему неизвестно, какие корреляции наблюдаются между повышенной смертностью при БАР и тяжестью/длительностью заболевания, а также какова роль коморбидных психических расстройств, в частности злоупотребления алкоголем и наркотиками. Помимо этого, не был получен ответ на вопрос, почему не изменяются тенденции преждевременной смертности среди пациентов, несмотря на, казалось бы, очевидные изменения в подходах к лечению (использование новых антипсихотических и тимостабилизирующих средств), а также улучшение доступности медицинских и психиатрических услуг.

* * *

Одной из присущих большому депрессивному расстройству (БДР) характеристик является его рецидивирующее течение. Имеется большое количество доказательств, указывающих на то, что поддерживающее лечение существенно сокращает рецидивы или возврат симптомов данного расстройства. На основании этого в современных руководствах пациентам с рекуррентной депрессией рекомендуется применение поддерживающей терапии на протяжении как минимум двух лет. В подавляющем большинстве случаев поддерживающее лечение заключается в длительном приеме антидепрессантов. Однако результаты проведенных исследований также демонстрируют, что пациенты далеко не всегда придерживаются данной рекомендации. Причинами этого могут быть как трудности, связанные с длительным профилактическим использованием антидепрессантов, так и возможные побочные реакции и противопоказания. Намного реже в качестве поддерживающей терапии лиц с БДР применяются психосоциальные вмешательства несмотря на имеющиеся доказательства их эф-фективности.

В Великобритании W. Kuyken et al. провели слепое рандомизированное клиническое испытание, цель которого состояла в сравнении медикаментозной и психосоциальной поддерживающей терапии у пациентов, страдающих БДР. В качестве психосоциального лечения была избрана одна из модификаций когнитивно-поведенческой терапии – осознанная когнитивная терапия (MBCT). Результаты исследования подготовлены к публикации в журнале The Lancet (2015).MBCT была разработана как тренинг навыков, помогающих лицам с депрессией справляться со стрессом и другими возможными пусковыми механизмами депрессии. Обычно данная методика проводится в групповом формате. Во время занятий пациенты обучаются адаптивным техникам реагирования на мысли, чувства и переживания, которые могут приводить к рецидиву депрессии. Ранее уже было показано превосходство MBCT над плацебо в профилактике рецидивов и возврата симптомов БДР, но исследований, в которых бы этот метод сравнивался с фармакотерапией при поддерживающем лечении, еще не проводилось.

В исследование были включены пациенты, которые в прошлом перенесли не менее трех эпизодов БДР. Они случайным образом распределялись для применения поддерживающей терапии антидепрессантами или прохождения курса MBCT на протяжении восьми недель. В последующем участники первой группы продолжали прием антидепрессантов, а во второй данные препараты были отменены, и на протяжении периода катамнестического наблюдения (24 месяца) проводились поддерживающие сессии. Катамнестическое наблюдение включало пять визитов. Основной методикой оценки результатов была продолжительность времени до рецидива депрессии. С помощью вторичных методик оценивали тяжесть резидуальных симптомов депрессии, качество жизни и экономическую эффективность поддерживающего лечения. Изначально в каждую группу было зачислено по 212 человек, последнюю катамнестическую оценку прошли 173 пациента группы MBCT и 175 – поддерживающей фармакотерапии.

По всем методикам оценки данных к окончанию исследования отсутствовали значимые различия, то есть оба подхода поддерживающей терапии имели одинаковое положительное влияние при профилактике рецидивов или возврате симптомов у пациентов с БДР. Кроме того, в обеих группах было сопоставимым уменьшение тяжести резидуальных симптомов депрессии, а также отсутствовали значимые различия в улучшении качества жизни больных.

* * *

В журнале Current Opinion in Psychiatry был опубликован обзор итальянских исследователей G. Stanghellini и R. Rosfort, которые обратились к редко рассматриваемой сегодня концепции шизофрении, а именно глубоких нарушений восприятия личностью самой себя при этом заболевании (2015; 28 (3): 256-263).

В основе этой концепции лежат представления о личности, стойкую структуру которой составляют видение человеком своей перспективы от первого лица, а также четкое разграничение между собой и другими. В эту модель прочно вплетаются субъективные ощущения, восприятия, чувства, желания и действия на протяжении жизни человека. С позиций данной теории структура восприятия себя личностью разрушается – у человека возникают патологические переживания, например, пациент ощущает в себе изменения, некоторые его мысли и чувства не воспринимаются как собственные или и вовсе исчезают. Такое изменение своей идентичности неизбежно порождает эмоциональный стресс и когнитивные попытки интерпретировать произошедшие преобразования, что может проявиться различными симп-томами.

Как было отмечено, это концепция не является новой. Авторы обзора обобщили классические описания шизофрении с позиций этой концепции (в частности Блейлера, Ясперса, Клерамбо, Майер-Гросса, Минковски, Губера и др.), а также рассмотрели типы реакции личности на глубокие изменения собственной идентичности. Среди последних они выделили следующие:

• «пассивная реакция» – неспособность пациента каким-либо образом реагировать на произошедшее;

• «бегство» – безуспешные попытки найти смысл патологическим переживаниям;

• «выстрел» – пациент ведет себя так, словно ничего не произошло;

• «объективизация» – пациент рассматривает свои патологические переживания как проявление соматического заболевания;

• «конверсия» – пациент отыскивает нелепый, разоблачающий смысл своим переживаниям;

• «интеграция» – пациент успешно интегрирует новые переживания в контекст своей жизни.

На основании рассмотренных данных авторы предложили модель, которая, с одной стороны, объясняла бы проявления у пациента шизофрении (или расстройств спектра шизофрении), а с другой – могла бы помочь больному играть активную роль в изменениях, происходящих с его личностью при психотическом расстройстве. Эта концепция (личностно-центрированная диалектическая модель) близка к набирающему популярность в западной психиатрии подходу к выздоровлению при лечении психических заболеваний. Она дополняет основные его элементы, например, пациенту отводится важная роль не только в смягчении или устранении симптомов расстройства, но и в его осознании и критике, а также в ресурсах, ответственности и умениях эффективно преодолевать проявления патологии и ее последствия.

В заключение, необходимо отметить, что несмотря на формальное «забвение» концепции шизофрении как расстройства восприятия личностью самой себя (в современных диагностических критериях шизофрении МКБ-10 и DSM-5 она не отражена), авторы обзора ссылались не только на классические исследования, но также рассмотрели таковые последних лет. В них эта модель нашла свое дальнейшее совершенствование и развитие.