Актуальные вопросы диагностики и лечения РДВГ

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) является наиболее распространенным расстройством в детской популяции. К тому же данные последних исследований свидетельствуют о том, что симптомы этой патологии могут сохраняться и во взрослом возрасте, что ставит новые задачи перед системой общественного здравоохранения. РДВГ – относительно новая нозология, которая все больше привлекает внимание ученых, становится актуальной темой многих конференций, вокруг нее ведутся дискуссии и на ее изучение тратятся огромные средства. Однако, несмотря на значительное внимание, уделяемое данной проблеме, вопросы ранней диагностики и адекватного лечения по-прежнему остаются актуальной темой для обсуждения во всем мире. Информация относительно природы, симптомов, диагностики и лечение РДВГ может быть полезной не только для психиатров, но и для неврологов, семейных врачей, терапевтов, педиатров и психологов. На наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся РДВГ, отвечает редактор журнала «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия», сотрудник Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии НАМН Украины, врач-психиатр Татьяна Юрьевна Ильницкая.

Вопрос: Какие основные симптомы характерны для РДВГ?

Ответ: Основными проявлениями РДВГ являются моторная гиперактивность, нарушение внимания и импульсивность, которые приводят к выраженным нарушениям функционирования личности практически во всех сферах жизни. При этом важной особенностью является то, что все описанные симптомы отличаются ранним началом (до 12 лет), стойкостью во времени и приводят к серьезным нарушениям в основных сферах функционирования человека. Течение данного расстройства приобретает хронический характер, а его симптомы зачастую негативно влияют на уровень социальной адаптации человека.

В настоящее время РДВГ является достаточно распространенным расстройством детского возраста, и, по данным различных источников, составляет 1,5-9%. При этом, согласно данным Европейской исследовательской сети по гиперкинетическому расстройству (EUNETHYDIS), распространенность проблем, возникающих вследствие дефицита внимания, гиперактивности или импульсивности среди школьников, составляет от 6 до 19%. В 50% случаев симптомы РДВГ сохраняются и во взрослом возрасте.

Вопрос: Какова природа развития РДВГ?

Ответ: Что касается природы развития РДВГ, то достаточно длительное время считалось, что возникновение гиперкинетического расстройства обусловлено поражением головного мозга, в частности, его связывали с минимальной мозговой дисфункцией. Данные современных исследований свидетельствуют о наличии у пациентов с гиперкинетическим расстройством дефицита в префронтальной коре, которая отвечает за рабочую память, внимание, организованность, самоконтроль и импульсивность. При этом возникновение этого дефицита связывают с нарушением нейроразвития, хотя структурный механизм его на нейрональном уровне по-прежнему неизвестен.

Также на сегодняшний день подтверждена роль генетического компонента. Так, результаты крупного метаанализа продемонстрировали наследственную детерминированность в 75-91%, при этом сам геном не обусловливает наличие или отсутствие РДВГ. В большом популяционном исследовании было выявлено, что у 84% взрослых с симптомами РДВГ как минимум один ребенок имел симптомы данной патологии. Было подтверждено также влияние комбинированных средовых факторов.

Вопрос: Как можно охарактеризовать ребенка с РДВГ?

Ответ: Для таких деток характерна чрезмерная активность, им сложно усидеть на месте, особенно в ситуациях, требующих спокойствия. Послушно сидеть на уроке в течение 45 минут для них не представляется возможным. Они вертятся на стуле, вскакивают с места, отвлекают других детей, часто срывают уроки. Такие дети не проявляют настойчивости в занятиях, требующих вовлечения когнитивных функций, легко отвлекаются на внешние раздражители, но могут быть чрезмерно сосредоточены на том, что интересно им. Для них проблематично контролировать и регулировать свое поведение и управлять вниманием.

Они редко выслушивают собеседника до конца, вмешиваются в разговоры и игры других, совершают необдуманные поступки; с легкостью бросают начатое дело, дезорганизованы и импульсивны. Эти дети находятся в постоянном движении, тем самым создавая себе и окружающим массу проблем. Из-за своего безрассудства и импульсивности они часто травмируются и попадают в неприятные ситуации.

Чувство дистанции в общении со взрослыми у них снижено, они несдержанны и расторможены в социальных отношениях, часто меняют школы или находятся на домашнем обучении. Также для них характерна ранняя наркотизация и алкоголизация. Они редко популярны среди сверстников, родители других детей их недолюбливают, что может стать причиной социальной изоляции.

Вопрос: Отличаются ли проявления РДВГ у взрослых?

Ответ: До недавнего времени было принято считать, что РДВГ – заболевание детского возраста, но данные исследований демонстрируют наличие приблизительно у  половины лиц, у  которых РДВГ развилось в  детстве, стойкость симптомов и в дальнейшем.

Как правило, его проявления у  детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Конечно же, большинство взрослых с симптомами РДВГ адаптируются во взрослой жизни, занимая свою нишу в обществе. Несмотря на то что зачастую нарушения активности и внимания во взрослом возрасте менее выражены, эта адаптация не всегда безболезненна.

Взрослые, страдающие РДВГ, могут постоянно опаздывать на работу и важные встречи. Им бывает сложно удержаться на рабочем месте, потому что они не могут спланировать свое время, следовать инструкциям и вовремя выполнять свои обязанности. Из-за своей невнимательности они часто совершают ошибки и безрассудные поступки, их легко вывести из себя. У них часто прослеживается беспокойство, неорганизованность, перепады настроения, низкая самооценка и неумение контролировать свой гнев. Они любят быструю езду и часто попадают в аварии и неприятные ситуации, совершают противоправные действия; плохо соблюдают социальные обязательства, могут проявлять агрессию к близким. Достаточно часто отмечаются сложности в семейных отношениях: браки нестабильны, в семье частые конфликты с высоким риском разводов.

Очень часто клиническую картину РДВГ у взрослых усугубляют сопутствующие психические расстройства, которые не столь очевидны в детском возрасте. Так, 79% взрослых с гиперкинетическим расстройством имеют коморбидную психиатрическую патологию. Также для них характерно антисоциальное поведение, злоупотребление алкоголем, наркотиками.

Вопрос: Каковы диагностические критерии РДВГ?

Ответ: Диагностический процесс при РДВГ достаточно сложный, трудоемкий и требует участия смежных специалистов. При этом расстройство представляет собой нозологию с четкими диагностическими критериями, хотя и не до конца понятна его этиопатогенетическая основа. В Международной классификации психических заболеваний 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью отнесены к рубрикам F.90 (гиперкинетические расстройства) и F.84.4 (гиперкинетические расстройства, сочетающиеся с умственной отсталостью и стереотипными движениями). Это дает возможность разграничить два патологических процесса. Кроме того, в рамках рубрики F.90 различают F.90.0 (нарушение активности и внимания) – расстройство, при котором в клинической картине доминируют нарушения концентрационной функции внимания и отвлекаемость, и F.90.1 (гиперкинетические расстройства поведения) – расстройство с дефицитом внимания и импульсивностью.

Что касается DSM-IV-R, то используют подобные дефиниции: «состояния с дефицитом внимания», «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». При этом акцент делается на том, что именно дефицит внимания является ключевым фактором. В DSM-5 выделяют три подтипа РДВГ: преимущественно с нарушением внимания, преимущественно с гиперактивностью или импульсивностью и смешанный.

Важным моментом при установлении диагноза является то, что имеющиеся симптомы должны проявиться у пациента в возрасте до 12 лет и не могут быть объяснены наличием альтернативных психиатрических расстройств. Именно в DSM-5 для того, чтобы отразить данные последних исследований, которые указывают на устойчивость симптоматики РДВГ во взрослом возрасте, были внесены изменения по определению данного состояния. Поскольку с возрастом у лиц с РДВГ прослеживаются механизмы адаптации, преодоления и сокрытия симптомов, для установления диагноза следует принимать во внимание проблемы с концентрацией внимания, которые могут проявляться в сложностях на работе и в отношениях с окружающими.

При этом важно отметить, что для диагностики РДВГ очень важным является тщательно собранный анамнез, в том числе семейный, интервью с родителями или воспитателями, а также наблюдение за ребенком в различных социальных ситуациях.

Еще один важный момент – проведение дифференциальной диагностики, поскольку от этого зависит дальнейший алгоритм оказания помощи.

Вопрос: С какими состояниями необходимо дифференцировать РДВГ?

Ответ: Течению РДВГ могут сопутствовать совершенно разные состояния. На практике достаточно часто приходится сталкиваться с нечеткими проявлениями данного расстройства. Например, симптомы РДВГ иногда имитируют тревогу, депрессию, эмоциональную травму, атипичное течение биполярного расстройства и многие другие психологические нарушения и синдромы или же дополняют картину заболевания. Также это могут быть просто индивидуальные особенности личности и темперамента, но при этом характеристики поведения детей не выходят за границы возрастной нормы. Поэтому дифференциальная диагностика в данном случае очень важна.

Данные катамнестических исследований указывают на то, что у 45% пациентов с РДВГ выявляются аффективные расстройства, у 59% – тревожные, 36% – нарушения вследствие употребления психоактивных веществ. Также достаточно частыми являются сопутствующие состояния, например расстройства поведения. Эти моменты очень важны, поскольку могут значительно влиять на терапию. Поэтому своевременная диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов, страдающих РДВГ.

Вопрос: Какова основная причина низкого уровня диагностики РДВГ?

Ответ: Несмотря на то что РДВГ можно назвать одним из наиболее изученных психических расстройств, для которого в мире разработано немало эффективных стратегий и методов оказания помощи, уровень диагностики в Украине является очень низким. А если говорить о диагностике гиперкинетического расстройства у взрослых, то данный диагноз практически не устанавливается. Это происходит потому, что, с одной стороны, эта категория пациентов редко обращается за помощью к специалистам, поскольку просто не осознает наличия данного расстройства, а с другой стороны – отсутствует понимание специалистами важности данной проблемы для здравоохранения и общества в  целом. К тому же диагностику у взрослых усложняют сопутствующие или другие психические расстройства, которые имеют общую симптоматику с РДВГ, а также трудности в подтверждении возраста, когда впервые возникло расстройство. Поэтому своевременная и качественная диагностика гиперкинетического расстройства является основой эффективной помощи.

Вопрос: Какие основные методы лечения РДВГ?

Ответ: Учитывая значительную социальную дезадаптацию пациентов с гиперкинетическим расстройством, терапия РДВГ должна быть комплексной и включать в себя образовательные, психосоциальные, психотерапевтические и фармакологические подходы.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине отсутствуют программы и стандарты диагностики, лечения и реабилитации при РДВГ во взрослом возрасте. Усугубляет ситуацию и отсутствие в нашей стране необходимых медикаментозных препаратов. К тому же зачастую у клиницистов нет опыта применения современных медикаментов, и они используют лекарственные средства, не соответствующие принципам доказательной медицины. В большинстве случаев это касается нейролептиков, которые часто назначаются специалистами для купирования симптомов гиперкинетического расстройства. Однако данные доказательной медицины не подтверждают их эффективность.

Рекомендованными препаратами выбора для детей и взрослых с РДВГ являются стимуляторы (метилфенидат и амфетамин) и нестимуляторы (атомоксетин). Они достаточно хорошо изучены, и их эффективность подтверждена результатами крупных клинических исследований.

Еще одним достаточно эффективным и изученным препаратом является атомоксетин. Он влияет на механизм обратного захвата норадреналина без значимого воздействия на функции других нейротрансмиттеров, корректируя дисбаланс дефицита норадреналина в префронтальной коре.

Также для лечения детей и подростков с РДВГ в качестве монотерапии или как дополнение к психостимуляторам могут быть рекомендованы агонисты α2-адренорецепторов.

В связи с опасениями относительно развития побочных эффектов фармакотерапии многие пациенты с  РДВГ ищут альтернативные методы лечения этого состояния. В настоящее время альтернативой медикаментозной терапии считается применение определенных полиненасыщенных жирных кислот. Это обусловлено тем, что, согласно клиническим и  биохимическим данным, при РДВГ отмечается функциональный дефицит полиненасыщенных жирных кислот омега-3.

Также сегодня большое внимание уделяется питанию как одной из возможных причин гиперактивности. Как правило, сбалансированное питание и регулярный прием пищи помогают обеспечить максимальную эффективность терапии РДВГ и контроль ее нежелательных проявлений.

Среди нефармакологических видов лечения РДВГ ведущее место занимает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Данный метод заключается в работе с квалифицированным специалистом для создания механизмов преодоления и поведенческой адаптации когнитивных процессов, которые вызывают проблемы у пациента. Результаты крупных исследований продемонстрировали эффективность использования КПТ в улучшении симптомов РДВГ, а также положительное влияние у детей с сопутствующими тревожными, депрессивными и поведенческими расстройствами.

Учитывая высокую распространенность РДВГ в детском возрасте, данная нозология представляет собой очень актуальную проблему, которая может иметь серьезные негативные последствия. Ведь если ребенок не оказался вовремя в поле зрения специалистов, то к подростковому возрасту может наблюдаться нарастание симптомов. Так, подростки с гиперкинетическим расстройством входят в группу риска по совершению правонарушений, употреблению алкоголя и психоактивных веществ с выраженной социальной дезадаптацией во взрослом возрасте. В своевременной диагностике и оказании помощи большую роль играет участие семьи пациента с данным расстройством, а именно понимание всей важности проблемы и тяжести последствий.

К сожалению, в Украине лица с РДВГ не всегда могут получить качественную медицинскую помощь, отсутствует и социально-педагогическое сопровождение, которое способствовало бы их социальной адаптации и инклюзии.

В заключение хотелось бы акцентировать внимание на том, что лечение РДВГ – это не просто устранение симптомов. Такие пациенты и их семьи в первую очередь нуждаются в понимании и поддержке. На пациентов с РДВГ стоит взглянуть не как на источник трудностей и неприятностей для окружающих, а как на людей с индивидуальными особенностями и определенным потенциалом.

Вопросы присылайте на электронный адрес: Ilnitska@id-zu.com