Сравнительная характеристика пациентов, принимающих кветиапин XR и кветиапин IR

Биполярное аффективное расстройство является достаточно распространенным состоянием и часто ассоциировано со снижением качества жизни и социальной активности пациентов. Для лечения данного заболевания среди других препаратов рекомендованы антипсихотики II поколения. Представителем данного класса с доказанной эффективностью является кветиапин. В статье Andreas Carlborg et al. «Characteristics of bipolar disorder patients treated with immediate- and extended-release quetiapine in a real clinical setting: a longitudinal, cohort study of 1761 patients», опубликованной в журнале Therapeutic Advances in Psychopharmacology (2015; 5(1): 13-21), представлен дифференцированный подход к использованию кветиапина XR и кветиапина IR у пациентов с биполярным аффективным расстройством и отмечена необходимость индивидуализации терапии в клинической практике.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – комплексное хроническое заболевание, характеризующееся одним или несколькими эпизодами мании/гипомании, которые чередуются с повторяющимися депрессивными эпизодами (Lloyd et al., 2011; Price, Marzani-Nissen, 2012). Учитывая его высокую распространенность (1-2,4%), данное расстройство является тяжелым бременем для системы здравоохранения (Fajutrao et al., 2009; Merikangas et al., 2011).

В большинстве случаев для пациентов с БАР характерен неблагоприятный прогноз, ассоциированный со значительным нарушением нормального функционирования вследствие тяжелой хронической депрессии и высоким риском самоубийств (Fajutrao et al., 2009; Kupka et al., 2007; Lloyd et al., 2011; Merikangas et al., 2011; Price, Marzani-Nissen, 2012).

Достаточно часто у пациентов с БАР обнаруживают наличие сопутствующих заболеваний, в том числе злоупотребление психоактивными веществами, что также ведет к снижению продолжительности жизни (Angst et al., 2002; Fajutrao et al., 2009; Laursen et al., 2007, 2013; Wahlbeck et al., 2011; Weiner et al., 2011; Westman et al., 2013). К тому же ведение таких пациентов усложнено отсутствием их приверженности к терапии (Berger et al., 2012; Gibson et al., 2013; Montes et al., 2013).

Учитывая неоднородность характеристик больных, медикаментозное лечение должно быть строго индивидуализированным с учетом предпочтений пациентов. Это поможет сократить количество побочных эффектов и повысить приверженность пациента к лечению (Altamura et al., 2008; Montes et al., 2013; Parks et al., 2009).

В большинстве случаев в качестве медикаментозного лечения БАР рекомендовано использовать стабилизаторы настроения, антидепрессанты и/или комбинации нескольких классов препаратов (Jeong et al., 2013; Haeberle et al., 2012). При этом, согласно результатам недавних исследований, наряду с применением стабилизаторов настроения рекомендовано использование атипичных антипсихотиков, которые могут сделать лечение более эффективным и повысить комплаенс (Goodwin, 2009; Hirschfeld et al., 2002; Mahli et al., 2010; Spjut, 2003; Yatham et al., 2013).

Среди атипичных антипсихотиков кветиапин имеет доказанную эффективность и рекомендован в качестве первой линии терапии пациентов с БАР (Cristancho, Thase, 2010). На фармацевтическом рынке препарат представлен в двух формах – короткого (IR) и пролонгированного (XR) действия.

При приеме кветиапина XR терапевтическая концентрация действующего вещества поддерживается в плазме крови на протяжении длительного времени, что дает возможность принимать препарат 1 раз в день, быстрее достичь необходимой дозы и улучшить переносимость (Figueroa et al., 2009; Peuskens et al., 2007; Nemeroff et al., 2002).

Применение кветиапина IR требует более длительного периода титрования и приема 2 раза в день при маниакальных эпизодах и в качестве профилактического лечения. При этом седация является наиболее распространенным побочным эффектом, что реже наблюдается при приеме кветиапина XR (Datto et al., 2009; Riesenberg et al., 2011).

Несмотря на то что для лечения БАР рекомендованы обе формы препарата, эти особенности могут повлиять на выбор клиницистов (Cristancho, Thase, 2010; Suppes et al., 2010). Подобные данные были задокументированы у пациентов с шизофренией, которым назначали кветиапин IR или XR (Eriksson et al., 2012; Emborg et al., 2012). В отношении дифференцированного применения данных форм препарата у пациентов с БАР на сегодняшний день исследований недостаточно (Hallinen et al., 2012).

Материалы и методы исследования

Популяция пациентов

В исследование были включены пациенты с диагнозом БАР согласно МКБ-9 и/или МКБ-10, которые имели в анамнезе не менее одной госпитализации в стационар и принимали кветиапин IR и/или XR. Диагноз БАР был установлен при последнем амбулаторном или стационарном обследовании. Группы были сформированы из пациентов, которые получали кветиапин IR (стартовая терапия препаратом до 1 января 2008 г. хотя бы с одним продлением рецепта после 1 января 2009 г.) или после этого были переведены на прием кветиапина XR.

Критериями исключения стали наличие диагноза шизофрении до или после включения, первичное назначение кветиапина ХR или стартовая терапия кветиапином IR после 1 января 2008 г. Период наблюдения завершился 31 декабря 2011 г. Пациенты с датой включения после 31 января 2010 г. были исключены, с тем чтобы период наблюдения составлял хотя бы 1 год. За исходную точку была принята дата выписки первого рецепта на кветиапин XR или IR после 1 января 2009 г.

Объект исследования

Первичной целью исследования было определить детальное клиническое лечение пациентов с БАР, получавших кветиапин IR или переведенных на прием кветиапина XR. Вторичные цели включали определение демографических характеристик пациентов, сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии и социально-экономических факторов.

Результаты исследования

Популяция пациентов

В общей сложности в исследовании приняли участие 5219 пациентов с диагнозом БАР, которым в данный период был назначен кветиапин XR или IR. Из них 34% (1761 пациент) отвечали критериям включения и были включены в исследование.

Среди исключенных пациентов 2133 (41%) начали прием кветиапина XR без предварительного приема кветиапина IR и 1325 (25%) – прием кветиапина IR после 1 января 2008 г. и не перешли на прием кветиапина XR. Большая часть включенных в исследование пациентов была переведена на прием кветиапина XR (74,0%; 1303 человека), а остальные (26%; 458 человек) продолжали прием кветиапина IR.

Демографические характеристики пациентов

Возраст пациентов, которые были переведены на прием кветиапина XR, был меньше на 3 года, длительность заболевания – на 2 года, чем у пациентов, принимавших кветиапин IR. Уровень занятости в обеих группах, как правило, был низким, но в группе пациентов, переведенных на прием кветиапина XR, – на 7,1% выше, чем в группе кветиапина IR. Число госпитализаций и амбулаторных обращений на протяжении 3 лет до начала исследования было схожим в обеих группах.

Характеристики пациентов до индексной даты

У пациентов, позже переведенных на прием кветиапина XR, на 6,7% чаще диагностировали одиночные депрессивные эпизоды и на 5,8% чаще – тревожные расстройства по сравнению с пациентами, постоянно принимающими кветиапин IR.

Одновременная терапия антипсихотиками и литием более часто применялась в группе, позже переведенной на прием кветиапина XR, чем в группе кветиапина IR. Пациенты, переведенные на прием кветиапина XR, принимали более низкую среднюю суточную дозу по сравнению с группой кветиапина IR (XR – 218 мг/сут, IR – 270 мг/сут) и получали меньшее количество препаратов для лечения соматических заболеваний (XR – 39,0%, IR – 46,5%), чем те, кто непрерывно получал кветиапин IR. Количество пациентов, принимавших низкие дозы кветиапина (< 50 мг/сут), в группе смены препарата на кветиапин XR составляла 8%, в группе постоянного приема кветиапина IR – 10%.

Характеристики пациентов после индексной даты

Во время наблюдения за пациентами после их перехода на прием кветиапина XR количество атипичных антипсихотиков и антидепрессантов, принимаемых дополнительно, снизилось, в то время как в группе непрерывного применения кветиапина IR – возросло. Наиболее часто выписываемыми атипичными антипсихотиками были оланзапин, арипипразол и рисперидон, антидепрессантами – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов и др.

Средняя суточная доза кветиапина, назначаемого пациентам, которые перешли от кветиапина IR к приему кветиапина XR, была выше, чем у тех, кто продолжал лечение кветиапином IR (305 мг/сут и 252 мг/сут соответственно).

Обсуждение

Результаты данного исследования продемонстрировали, что в Швеции 15% всех пациентов с БАР в определенный момент начинают терапию кветиапином IR, большинство из них (72%) впоследствии переводят на прием кветиапина XR. Смена схемы лечения вызвана тем, что у пациентов отмечалась более высокая степень тяжести депрессивных, тревожных, других психических и поведенческих расстройств, чем у тех, кто продолжал принимать кветиапин IR. С увеличением тяжести психического заболевания возрастала частота дополнительного применения атипичных антипсихотиков, антидепрессантов различных классов. Также для лечения тревожного и депрессивного синдрома в рамках БАР часто использовали стабилизаторы настроения, антидепрессанты и/или комбинацию двух классов препаратов (Jeong et al., 2013; Haeberle et al., 2012).

После перехода пациентов на прием кветиапина XR количество выписываемых дополнительных препаратов (атипичных антипсихотиков и антидепрессантов) несколько снизилось; у пациентов, которые продолжали принимать кветиапин IR, этот показатель был выше. На примере ранее проведенных исследований применение более высоких доз кветиапина можно объяснить более высокой степенью тяжести заболевания. Например, результаты последних исследований с участием пациентов с шизофренией и БАР показали, что кветиапин XR чаще используется в качестве монотерапии и в значительно более высоких дозах, чем кветиапин IR (Hallinen et al., 2012). Аналогичные выводы были сделаны в других исследованиях в отношении пациентов с шизофренией, у которых кветиапин IR применяли в более низких дозах в качестве препарата «по требованию» вследствие его седативного и анксиолитического действия, в то время как кветиапин XR использовался в более высоких дозах для антипсихотического действия (Emborg et al., 2012; Eriksson et al., 2012).

Как данное исследование, так и работа Eriksson et al. показывают, что пациентам с более тяжелым течением заболевания назначают терапию кветиапином XR. Необходимость изменения терапии может быть связана с поиском альтернативной схемы лечения для таких пациентов, поскольку им часто бывает трудно соблюдать схему приема кветиапина IR 2 раза в сутки, при этом им требуются более высокие дозы кветиапина XR (Jeong et al., 2013; Hirschfeld et al., 2006; Suppes et al., 2010; Thase et al., 2006; Vieta et al., 2007; Weisler et al., 2008).

В группе пациентов с высокой степенью тяжести психического расстройства более высокие дозы кветиапина XR могут также увеличить вероятность эффективного контроля над симптомами БАР с меньшим седативным эффектом, чем при приеме кветиапина IR (Cristancho, Thase, 2010; Figueroa et al., 2009; Peuskens et al., 2007; Nemeroff et al., 2002; Reisenberg et al., 2011).

У пациентов, включенных в данное исследование, также отмечались симптомы сопутствующих заболеваний, характерные для общей популяции пациентов с БАР (Angst et al., 2002; Laursen et al., 2007, 2013; Wahlbeck et al., 2011; Weiner et al., 2011; Westman et al., 2013), применялись сопоставимые схемы лечения (Berger et al., 2012; Haeberle et al., 2012; Post et al., 2010).

Высокая степень коморбидности, присущая БАР (Merikangas et al., 2007; Price, Marzani-Nissen, 2012), в большинстве случаев приводит к полифармакотерапии (Berger et al., 2012; Haeberle et al., 2012; Post et al., 2010), что может спровоцировать несоблюдение назначенной схемы лечения (Berger et al., 2012; Gibson et al., 2013; Montes et al., 2013). Приверженность к терапии является клинически важным фактором, который может повлиять на снижение ее стоимости (Ekman et al., 2013). Locklear et al. (2013) недавно предположили, что затраты и количество госпитализаций по психиатрическим причинам у пациентов с БАР снижаются после начала приема кветиапина XR по сравнению с теми, кто продолжает терапию кветиапином IR.

В недавно опубликованном исследовании шизофрении сообщалось, что среди пациентов, принимающих кветиапин XR, соматические заболевания встречались значительно чаще, чем среди тех, кто принимал кветиапин IR (Eriksson et al., 2012). В данном исследовании возраст пациентов, принимающих кветиапин XR, был меньше и уровень трудоустроенности – более высокий, чем у тех, кто принимал кветиапин IR. Причем, это была более сложная группа пациентов, которым необходима оптимизация лечения и снижение количества дней нетрудоспособности по причине болезни. Поскольку пациенты в данном исследовании принимали меньшее количество общесоматических препаратов, необходимы дополнительные исследования, для того чтобы определить, отмечается ли типичная для БАР высокая коморбидность с соматическими заболеваниями. Часто тяжелое психическое состояние пациентов доминирует в клинической картине, маскируя соматические проблемы.

В результате исследования было обнаружено, что в Швеции пациенты с БАР получали терапию в соответствии с руководствами, которые предполагают использование монотерапии атипичными антипсихотиками (Goodwin, 2009; Hirschfeld et al., 2002; Mahli et al., 2010; Spjut, 2003; Yatham et al., 2013). Как кветиапин XR, так и кветиапин IR часто используется для лечения БАР, но их фактическое клиническое применение может быть различным.

В проведенном исследовании большинство пациентов, начавших применение кветиапина IR, были переведены на прием кветиапина XR, поскольку представляли группу с более тяжелыми психическими расстройствами по сравнению с пациентами, которые продолжили прием кветиапина IR. О высокой частоте смены схемы лечения и дифференцированном использовании кветиапина сообщалось и ранее (Berger et al., 2012; Dell’Osso et al., 2012; Haeberle et al., 2012), что подтверждает роль кветиапина IR и кветиапина XR в лечении БАР.

Выводы

В заключение авторы отметили, что в Швеции 15% всех пациентов с БАР в определенный момент начинают терапию кветиапином. При этом кветиапин XR и IR используют пациенты с разными характеристиками. Кветиапин XR начинали применять у пациентов с БАР, у которых течение заболевания до смены терапии было более тяжелым по сравнению с теми, кто получал кветиапин IR непрерывно. Несмотря на более тяжелую степень заболевания, возраст пациентов группы кветиапина XR был меньше и уровень трудоустроенности – более высокий, чем в группе кветиапина IR. После перехода на прием кветиапина XR пациенты получали более высокую среднюю суточную дозу препарата по сравнению с теми, кто постоянно принимал кветиапин IR, и снизили использование дополнительных психиатрических препаратов.

Данное исследование продемонстрировало возможность широкого применения как кветиапина XR, так и кветиапина IR у пациентов с БАР. При этом кветиапин XR чаще используется у более уязвимых пациентов с более высоким потенциалом снижения количества дней нетрудоспособности по причине болезни. Таким образом, в клинической практике необходимы обе формы выпуска кветиапина. Для изучения причин перехода от одного препарата к другому необходимы дальнейшие исследования.

Подготовила Мария Ковальчук