Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Летом 2014 г. на страницах британских научных изданий и средств массовой информации разгорелась серьезная дискуссия относительно эффективности антидепрессантов (АД). Суть ее сводилась к следующему: несколько довольно известных английских исследователей сделали громкое заявление о том, что АД неэффективны при лечении легких или умеренных депрессий, и демонстрируют пользу лишь у пациентов, которые страдают тяжелыми депрессивными расстройствами. Ответная реакция других не менее известных экспертов последовала мгновенно: такое заявление не поддерживается данными множества рандомизированных клинических исследований и метаанализов. Хотя методология проведения клинических испытаний для изучения эффективности АД является одной из наиболее хорошо разработанных, эта дискуссия выявила в ней несколько слабых мест, что и послужило почвой для подобного рода заявлений. В частности, это относится к сравнению и анализу результатов лечения у пациентов с различной исходной тяжестью депрессии.

Группа исследователей из Японии и ряд признанных экспертов в области психофармакологии обратили внимание на то, что данный аспект эффективности также не принимался во внимание при анализе влияния других психофармакологических средств. В журнале JAMA Psychiatry Furukawa et al. опубликовали результаты метаанализа, в котором была проанализирована эффективность антипсихотической терапии при шизофрении в зависимости от исходной степени тяжести психотических симптомов (2015; 72 (1): 14-21).

Авторами было отобрано шесть клинических контролируемых плацебо испытаний антипсихотических средств у пациентов с шизофренией, в которых были получены данные об исходной тяжести психотических симптомов (n = 1086). В двух из них оценивалась эффективность использования оланзапина (10-30 мг/сут), в одном – рисперидона (4-16 мг/сут) и в трех – амисульприда (50-300 мг/сут). При проведении статистического анализа учитывались изменения оценок тяжести позитивных и негативных симптомов на протяжении шести недель лечения. Было выявлено, что при сравнении с приемом плацебо у пациентов, принимавших антипсихотики, отмечалось статистически значимое улучшение по шкале оценок позитивных симптомов, однако величина улучшения была большей среди пациентов с более тяжелыми психотическими симптомами до начала лечения и меньшей – в группах больных с умеренной и легкой тяжестью симптомов (24 vs 9,5 балла). Схожая тенденция отмечалась также в динамике тяжести негативных симптомов – большее снижение показателей тяжести симптомов спустя шесть недель лечения имело место среди больных с более выраженными симптомами, а меньшее – с легкими (9,7 vs 1,7 балла).

При обсуждении полученных результатов авторы рассматривали исходную тяжесть психотических симптомов как один из предикторов терапевтического ответа. В выводах исследования указано, что в связи с полученными данными возникают два серьезных вопроса, нуждающиеся в дальнейшем изучении. Во-первых, насколько польза антипсихотической терапии превышает риск нежелательных побочных реакций у пациентов с легкими антипсихотическими симптомами. Во-вторых, каким образом выявленная большая эффективность антипсихотиков в острой фазе лечения больных шизофренией отражается на эффективности профилактики рецидивов при поддерживающей терапии.

* * *

На протяжении последних лет продолжается дискуссия о значении генетических и средовых факторов в развитии психотических расстройств. Не вызывает сомнения значительная роль наследственности в их возникновении, однако значение средовых факторов риска остается не вполне ясным. Ранее уже упоминались публикации, посвященные влиянию таких средовых факторов появления психотических расстройств, как употребление наркотиков, а также влияющих на развитие мозга (перинатальные осложнения, нейроинфекции и травмы мозга).

Ниже речь пойдет о статье исследователей из Института психиатрии в Лондоне (Великобритания) Fisher et al., в которой представлены результаты изучения влияния физического злоупотребления в детском возрасте на возникновение психотических расстройств. Материал опубликован в журнале Schizophrenia Bulletin (2014; 40 (6): 1443-1451).

Исследования, проведенные в последние годы, выявили большое количество генов, с которыми может быть связана предрасположенность к развитию психотических расстройств. Однако роль каждого из них очень мала, а изучение взаимодействия каждой генетической вариации со средовыми факторами представляется практически невозможным из-за большого объема выборки, необходимой для выявления значимых корреляций между ними. Поэтому авторы исследования прибегли к использованию другого подхода. Объектом стали семьи, в которых отмечались случаи психотических расстройств. Одним из преимуществ такого подхода является возможность изучать влияние как генетических, так и некоторых средовых факторов одновременно. Цель исследования состояла в рассмотрении взаимодействия между физическим злоупотреблением в детском возрасте и началом психотического расстройства в крупной выборке пациентов.

Участниками стали 390 пациентов в возрасте от 16 до 64 лет, обратившиеся впервые по поводу психотического расстройства (F20-29, F30-33) в психиатрические службы одного из районов Лондона. В качестве контрольной группы из этого же географического региона были отобраны 246 человек соответствующего возраста, пола и этнического происхождения, не обнаруживавших психотических симптомов. При обследовании в ходе интервью выяснялись демографические данные участников. Сведения о неблагоприятных событиях в детском возрасте собирались с помощью опросника о заботе и переживаниях в детстве (CECA.Q), для сбора семейного анамнеза привлекались родственники первой линии. Также учитывались данные медицинской документации включенных субъектов и их родственников.

При проведении статистического анализа рассчитывался риск развития психотического расстройства в зависимости от наличия в семейном анализе случаев психотических расстройств или указаний на физическое злоупотребление в возрасте до 12 лет. При этом учитывалось влияние демографических факторов.

Средний возраст участников исследования составил 31 ± 11,3 года, 53% из них были мужчинами. По сравнению с контрольной группой пациенты основной почти в четыре раза чаще (отношение шансов 3,79; 95% доверительный интервал 1,45-9,92; р = 0,07) сообщали о физическом злоупотреблении в детском возрасте. В семь раз чаще в семейном анамнезе субъектов основной группы отмечались случаи психотических расстройств и в три раза чаще – любых психических заболеваний. Однако в данной выборке наличие обоих факторов риска одновременно оказало незначительное влияние на риск развития психотического расстройства.

По мнению авторов исследования, полученные результаты могут представлять интерес для профилактики психозов, поскольку указывают, что физическое злоупотребление в детском возрасте является независимым фактором риска развития психоза, который не связан с наследственной предрасположенностью. Таким образом, его устранение может значительно снизить распространенность психотических расстройств.

* * *

О стигматизации обществом лиц, страдающих психическими расстройствами, за последние годы часто говорилось в средствах массовой информации. Проводились многочисленные кампании, призванные улучшить знания населения о психических расстройствах, устранить негативное отношение к данным лицам и их дискриминацию. Помимо общественных акций по преодолению стигмы, стигматизация также была предметом серьезного изучения.

В журнале Lancet Psychiatry был опубликован обзор английских ученых Henderson et al., в котором обобщены результаты исследований стигматизации пациентов с психическими расстройствами в условиях медицинских и психиатрических учреждений (2014; 1: 467-483).

В публикациях последних лет, посвященных стигматизации, отмечалось, что были разработаны и широко использовались методики, позволяющие оценить основные составляющие этого феномена, а также факторы, которые на него влияют. Другими словами, накопилась база доказательных данных, которая может применяться для эффективного преодоления стигматизации. Основными составляющими стигматизации являются стигматизирующее отношение и стигматизирующее поведение. Первое проявляется недостаточным пониманием природы психических заболеваний и проблем тех, кто ими страдает, а также негативным отношением к таким людям. Стигматизирующее поведение может выражаться враждебностью, агрессией, ограничением и нарушением прав. Специалисты в области здравоохранения или охраны психического здоровья своим отношением и поведением могут как положительно, так и отрицательно влиять на еще одну составляющую стигмы – самостигматизацию пациентов.

По сравнению с общей популяцией медицинские работники и специалисты психиатрических служб лучшее относятся к пациентам, однако желание сохранять дистанцию при контакте с ними практически не отличается между указанными группами. В различных исследованиях сообщалось, что факторами, которые отрицательно влияют на результаты лечения, являются избегающее и пренебрежительное отношение врачей и персонала к пациентам. Чаще других с ним сталкиваются больные шизофренией и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, пациенты, трудно поддающиеся лечению, а также лица, нанесшие себе повреждения.

Кроме того, изучение опыта пациентов указывает, что стигматизация во время терапии может являться серьезным барьером для обращения за помощью в дальнейшем, что негативно отражается на качестве их жизни в будущем. И наоборот, позитивный опыт имеет благоприятное влияние на результаты лечения. Определяющее значение в опыте пациентов имели общение и контакт со специалистами.

Таким образом, по мнению авторов обзора, для успешного преодоления стигматизации могут применяться интервенции, направленные на улучшение навыков контакта специалистов с пациентами.