Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Продолжение, начало читать здесь.

Руфинамид был одобрен в 2011 г. в качестве дополнительной терапии припадков при СЛГ у пациентов старше 4 лет. На сегодняшний день механизм действия препарата полностью не известен. Предполагается, что руфинамид удлиняет фазу инактивации натриевых каналов. В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании, включавшем 138 пациентов в возрасте 4-30 лет (в среднем – 12 лет) с СЛГ, изучали безопасность и переносимость руфинамида. Было показано общее снижение припадков на 32,7% и дроп-атак на 42,5% при приеме препарата. В группе плацебо эти показатели составили 11,7 и 1,4% соответственно. Серьезные побочные реакции наблюдались только у двух пациентов, принимавших руфинамид (у одного – диарея, рвота и инфекция верхних дыхательных путей, у второго – сыпь, недомогание и рвота). Сообщения о побочных действиях, которые были отмечены в другом открытом испытании, подобны полученным в двойном слепом исследовании. Так, наиболее частыми нежелательными явлениями были рвота, гипертермия и инфекция верхних дыхательных путей.

Клобазам – препарат бензодиазепиновой группы, усиливающий действие ГАМК, первоначально был синтезирован как успокоительное средство, однако впоследствии продемонстрировал свои противоэпилептические свойства. В 2011 г. препарат был одобрен FDA для лечения пациентов старше двух лет с СЛГ. В мультицентровом двойном слепом исследовании оценивали эффективность низких (0,25 мг/кг в сутки) и высоких доз (1 мг/кг в сутки) препарата в лечении СЛГ. Полученные результаты показали снижение частоты дроп-атак более чем на 40% у всех пациентов, находившихся на высокой дозе. В группе принимавших низкую дозу незначительное уменьшение частоты дроп-атак отмечалось в 78% случаев, а в 22% имело место учащение данных припадков. В последующем в группе высокой дозы 22% пациентов достигли ремиссии, тогда как при приеме малой дозы – только 6%. Наиболее частые побочные эффекты, связанные с приемом клобазама, были схожи в обеих группах: отмечались у 84% больных в группе низкой дозы и у 86% – высокой. Чаще всего у пациентов наблюдались сонливость, вялость, слюнотечение, запоры, агрессия, гипомания и бессонница. Все побочные действия исчезали после отмены клобазама, за исключением одного случая появления агрессии, который был расценен как возможно связанный с приемом препарата.

Некоторые препараты, не входящие в список FDA для лечения СЛГ, тем не менее, активно используются.

Соли вальпроевой кислоты, обладающие свойствами стимулировать систему ГАМК, десятилетиями использовались в лечении полиморфных припадков, включая тонико-клонические и дроп-атаки у пациентов с СЛГ. Данных по применению солей вальпроевой кислоты в лечении СЛГ недостаточно. В одном исследовании 38 больных с СЛГ принимали вальпроаты в качестве монотерапии и в комбинированном лечении. Из них 21% пациентов достигли 100% контроля припадков (ремиссии) и у 55% их частота снизилась более чем на 50%. Вальпроаты комбинировались с фенобарбиталом, примидоном, фенитоином, этосуксимидом, ацетазоламидом или бензодиазепинами. Побочные эффекты учитывались только у пациентов, находившихся на монотерапии, хотя при подведении итогов оказалось, что их частота была подобной в обеих группах, за исключением седации, вызванной взаимодействием препаратов. Наблюдаемые нежелательные реакции были мягкими и не приводили к отмене препарата. Среди них отмечались проблемы желудочно-кишечного тракта (6%) у пациентов, принимавших форму энтерик; набор веса (17%); транзиторная сонливость (3%); изменения волос – временное уменьшение толщины, изменение текстуры (11%); тромбоцитопения, корректируемая дозой (6%); транзиторная лимфопения (14%) или нейтропения (4%); патологические печеночные пробы (до 10%).

Клоназепам – бензодиазепин, усиливающий активность ГАМК. Исследования по использованию бензодиазепинов в лечении СЛГ проде-монстрировали неплохие результаты, несмотря на побочные эффекты, а также то, что у пациентов может развиваться зависимость от препарата. В ходе открытого исследования при участии 37 детей, среди которых 24 с инфантильными спазмами и 13 с СЛГ, чьи припадки были резистентными к противоэпилептической терапии, были получены некоторые положительные результаты. У трех пациентов отмечалось урежение припадков, как минимум, на 6 месяцев и у троих удалось добиться ремиссии. Побочные эффекты, чаще легкие, наблюдались у 19 из 37 больных. Наиболее частыми были обструкция слизью носоглотки и бронхов, усиленное слюнотечение и проблемы с глотанием.

Зонисамид – препарат, одобренный FDA в качестве дополнительного лечения парциальных припадков у взрослых пациентов с эпилепсией. Механизм действия препарата не известен, однако считают, что он блокирует натриевые и Т-тип кальциевых каналов. Зонисамид оценивался в проспективном открытом испытании как возможное средство для лечения СЛГ и оказался эффективным и безопасным. В исследование было включено 62 ребенка с СЛГ в возрасте от 6 до 226 месяцев. В результате приема препарата у 33 (51,6%) пациентов удалось добиться > 50% снижения частоты припадков, у 3 (4,8%) – ремиссии. Среди наиболее частых побочных эффектов отмечались сонливость (n = 2), анорексия (n = 1), атаксия, раздражительность, бессонница, головная боль, потеря веса (n = 1), олигогидроз и мочекаменная бо-лезнь.

В заключении автор делает вывод, что, несмотря на то, что на сегодняшний день мы не можем полностью излечивать данное заболевание, даже частичное снижение частоты припадков улучшает качество жизни пациентов. Кроме того, было проведено недостаточно сравнительных исследований для выявления лучших методов лечения. Поэтому целью будущих клинических испытаний будет выявление кратковременной и долговременной эффективности различных терапевтических методик.

* * *

Еще одна статья J. Neilson et al. «Геластические припадки, идущие из передней префронтальной коры, сопровождающиеся плясанием», опубликованная в журнале Epileptic Disorder (2014; 16 (2): 233-237), привлекла мое внимание. Хотелось также отметить, что я знаком с авторами лично, поскольку общался с ними во время своей стажировки в Альбертском университете (Канада).

Передняя префронтальная кора (ППК), зона Бродмана 10 (ЗБ10) является одной из наименее изученных зон головного мозга. В данной статье представлен пациент с фокальной эпилепсией, возникшей вследствие развития опухоли в правой ППК. Семиология припадков у этого больного уникальна, поскольку состоит из группы сложных парциальных поведенческих паттернов, включающих в себя смех. Эта семиология показывает компоненты как геластических, так и экстатических припадков. Электрографические эпилептические феномены дают возможность окунуться в анатомию нейрональных сетей, вовлеченных в возникновение эмоциональных состояний, а также появление специфических воспо-минаний.

Так, у 10-летнего праворукого мальчика наблюдались эпизоды, описываемые родителями как «глупое поведение» и ухудшение академических показателей за прошедший год. Во время эпизодов «глупого поведения» мальчик начинал суетиться, смеяться. Он амнезировал эти состояния. На протяжении некоторых эпизодов он имитировал танец Майкла Джексона, во время которого хватал себя руками за пах и громко пел, что привело к скандалам в школе. С течением времени эпизоды «глупого поведения» учащались, несмотря на лечение стимулянтами и антиконвульсантами (карбамазепин, клобазам). На протяжении трех дневных видео-ЭЭГ-мониторингов было записано 34 припадка. На основании этих записей начало припадка характеризовалось появлением ерзанья и суетливости, за которыми следовал смех (пациент не помнит своих чувств и эмоций во время припадка). Затем возникали различные паттерны сложного поведения, связанные с персональным опытом. Например, пациент имитировал движения поп-артиста, а потом хлопал в ладоши, говоря «да». Эпизоды длились от 7 до 12 секунд. Электрографически припадки начинались генерализованным разрядом спайковой активности, максимально выраженным в лобной области билатерально, длительностью одна секунда. Оценивая генерализованные разряды, специалисты выявили максимальную негативность в правой лобной области (F4). После разряда наблюдался трехсекундный период диффузного угнетения активности, за которым появлялась ритмичная спайковая активность 2,5 Гц, стартующая из левой височной области (Т3). Развитие клинических проявлений в виде изменения поведения сочеталось с появлением иктальной активности в виске, которая продолжалась до 10 секунд. Ребенок перенес удаление опухоли. Цитологический анализ показал, что это была дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль в сочетании с кортикальной дисплазией. Сейчас мальчик находится в ремиссии, припадков нет уже в течение 18 месяцев.

Данные, полученные в результате этого наблюдения, показывают уникальный паттерн припадков, характерных для ППК, а также то, как эта область взаимодействует с другими зонами коры головного мозга.