Применение комплекса витаминов группы В в неврологии

Традиционно витамины группы В используются в практической медицине для коррекции различных заболеваний центральной и периферической нервной системы, включая моно- и полиневропатии, энцефало- и миелопатии дефицитарного генеза, а также при системных заболеваниях, связанных с доказанным недостатком витаминов этой группы. Многочисленные клинические исследования доказали их роль во многих биохимических реакциях в нейронных клетках. Поэтому наиболее ранние симптомы при дефицитных состояниях проявляются как раз со стороны нервной системы. Появляются психические изменения, проявляющиеся в повышенной раздражительности, боязливости, склонности к галлюцинациям. Более серьезные нарушения высшей нервной деятельности проявляются в утрате способности к концентрации внимания, потере памяти на недавние события, нарушении мыслительных способностей. В дальнейшем, при усугублении недостаточности происходят нарушения в деятельности периферической нервной системы: возникают расстройства чувствительности, парестезии, сильная боль по ходу нервов в нижних конечностях, вплоть до мышечной слабости, параличей и атрофии мышц.

Физиологическая роль витаминов группы В

Тиамин (витамин В1) является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования альфакетоглютаровой и пировиноградной кислот, участвует в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Указанные свойства тиамина обеспечивают его способность замедлять прогрессирование поражения сосудистого русла при различных патологических процессах. Тиамин улучшает метаболизм глюкозы с инициацией пентозофосфатного пути, вследствие чего повышается выработка энергии в нервных клетках для обеспечения аксоплазматического транспорта. Введение в организм тиамина позволяет снизить концентрацию в тканях конечных продуктов гликирования при нарушениях углеводного обмена, предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции и поражения сосудистой стенки.

Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в синтезе нейромедиаторов, поддерживает синтез транспортных белков в нервах. Получены хорошие результаты его применения у пациентов с различными поражениями периферической нервной системы: полиневропатиями различного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями.

Цианокобаламин (витамин В12) выполняет важную роль в процессах энергообеспечения клеток. Основная функция активных коферментных форм кобаламина (метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин) – перенос метильных групп (трансметилирование) и ионов водорода, благодаря чему он играет важную роль в аминокислотном и белковом обмене. Кобаламин участвует также в процессах синтеза холина, метионина, креатинина и дезоксирибонуклеотидов. Витамин В12 необходим для кроветворения (противоанемическое, эритропоэтическое, гемопоэтическое действие), активации свертывающей системы крови, образования эпителиальных клеток, обеспечения нормального функционирования нервной системы (участвует в образовании миелина), обеспечения регенерации и роста тканей.

Недостаток витамина В12 проявляется в первую очередь пернициозной анемией и различными неврологическими нарушениями. Такие нарушения при В12-дефицитном состоянии, включая деменцию, другие психические расстройства, фуникулярный миелоз и полиневропатию, примерно у 15% пациентов могут протекать без характерных гематологических изменений.

Клиническое применение витаминов группы В

В неврологической практике среди витаминов группы В наиболее востребованной и физиологически обоснованной в настоящее время можно считать комбинацию витаминов В1, В6 и В12. Эти витамины могут выступать в роли синергистов, и их совместное применение проявляется более заметным терапевтическим эффектом. В экспериментальных работах показано, что комбинации витаминов способны тормозить проведение болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.

Витамины В1, В6, В12 в ряде случаев полезны и при отсутствии их дефицита в связи с активным участием в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы, например при диабетической полиневропатии, лечении болевых синдромов. Поэтому витамины группы В часто называют нейротропными. Кроме того, обнаружено, что тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в больших дозах проявляют новые лекарственные свойства, отличные от хорошо известного физиологического воздействия естественного количества витаминов.

Известно, что пиридоксин оказывает положительное влияние на различные варианты эпилепсии, и при резистентных к лечению формах с очень ранним началом рекомендуется его назначение (Wang, 2007). Терапевтические дозы пиридоксина от 50 мг/сут в некоторых случаях способны полностью прекратить приступы. В некоторых случаях пиридоксин уменьшает или прекращает побочные эффекты антиконвульсантов, а также проявляет антидепрессивный эффект, связанный с участием в качестве кофактора в процессе синтеза катехоламинов.

Тиамин оказывает положительный эффект не только при полиневропатиях, связанных с его дефицитом, но и при токсической алкогольной полиневропатии, энцефалопатии Вернике и алкогольной деменции. В многочисленных испытаниях при обследовании больных алкоголизмом с наличием полиневропатии, не имевших дефицита тиамина, выявлено, что в этом случае развивается преимущественно поражение тонких волокон, отличающееся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим характеристикам от тиаминдефицитной полиневропатии.

Клиницистам давно известна способность тиамина, пиридоксина и кобаламина снижать интенсивность боли. Во многих работах современных авторов подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Возможное анальгетическое действие витамины оказывают непосредственно на болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Явный обезболивающий эффект витаминов и их комплексов подтвердили многочисленные экспериментальные исследования при невропатической боли. В 2000 г. было проведено первое рандомизированное контролируемое плацебо исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине, результаты которого показали достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций (Mauro et al., 2000).

Также существуют исследования, в которых сравнивали эффективность витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное снижение боли в группе, получавшей инъекции витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин. Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости (Talaei et al., 2009).

Исследуя эффективность тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатии, ученые пришли к выводу о том, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности (Мамчур В.И.).

Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных синдромах. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови в связи с возникновением риска токсических эффектов (сенсорная невропатия) при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в течение 3 месяцев. Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов.

В последние годы активно изучается возможность применения витаминов группы В при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Комплексная терапия витаминами В1, В6 и В12 снижает уровень гомоцистеина у человека, повышение которого является фактором риска развития атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга и деменции, увеличивает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) в комплексе хорошо комбинируется с другими препаратами, и обычно такая терапия хорошо переносится. Наиболее часто их назначают совместно с НПВП, так как витамины потенцируют и пролонгируют эффекты последних, что позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли в нижнем отделе спины за более короткий период лечения.

Особенности препарата Мильгамма® и схемы его назначения

Препарат Мильгамма® ампулы содержит витамины В1, В6 и В12 в терапевтических дозах в комбинации с лидокаином. В ампуле объемом 2 мл, рассчитанной на одно введение, содержится 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина и 20 мг лидокаина гидрохлорида. Малый объем препарата для однократного введения, а также местный анестетик лидокаин, входящий в состав препарата, делает инъекции Мильгаммы® практически безболезненными и позволяет увеличить приверженность пациентов к терапии.

Благодаря инновационным технологиям, в одной ампуле Мильгаммы® совмещены несколько действующих веществ, которые ранее традиционно вводились раздельно. Следовательно, помимо эффективности и высокого качества указанный поливитаминный комплекс имеет еще одно положительное свойство – удобство в применении: вместо трех внутримышечных инъекций достаточно одной. Применение высоких доз витаминов группы В в составе препарата Мильгамма® ампулы способствует достижению максимального нейропротекторного эффекта.

По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, проведенного Stracke et al., парентеральное применение витаминов группы В1, В6, В12 у больных диабетической нейропатией приводит к увеличению скорости проведения по малоберцовому нерву и улучшению вибрационной чувствительности. При этом данные эффекты сохраняются в течение, как минимум, 9 месяцев.

Согласно результатам исследования, проведенного Winkler et al., применение более высоких дозировок витаминов группы В1, В6 (суточная доза бенфотиамина – более 300 мг/сут) эффективнее уменьшает болевой синдром, улучшает состояние вибрационной чувствительности и увеличивает скорость проведения по моторным волокнам, чем применение более низких ее доз. По данным А.Л. Верткина и В.В. Городецкого (2005), у пациентов с диабетической полинейропатией на фоне 6-недельного приема препарата Мильгамма® таблетки (1 таблетка 3 раза в день) отмечено увеличение амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового нерва, амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам икроножного нерва, а также улучшение показателей вегетативных кардиоваскулярных тестов.

Препарат оказался эффективным и в лечении лицевых болей (типичных и атипичных прозопалгиях), о чем свидетельствуют результаты исследования С.А. Лихачева и соавт. Было отмечено, что после курса лечения достоверно уменьшается интенсивность болевого синдрома, улучшаются показатели качества жизни, отмечается нормализация вегетативно-сосудистых нарушений в области лица. При этом препарат хорошо переносится, что обеспечивает высокий комплаенс.

За время своего существования на рынке Украины комплексный препарат Мильгамма®, который имеет хорошую доказательную базу, занял прочное место в клинической практике, продемонстрировав высокую терапевтическую эффективность и прекрасную переносимость. Наличие препарата в инъекционной и таблетированной формах позволяет проводить так называемую ступенчатую терапию, обеспечивая преемственность между этапами стационарного и амбулаторного лечения.

Выводы

Применение сбалансированных лечебно-профилактических комплексов витаминов группы В является неотъемлемой частью лечения и реабилитации пациентов неврологического профиля, в том числе при отсутствии дефицита данных витаминов (например при диабетической полинейропатии, болевом синдроме) (Строков и соавт., 2009). Эффективность терапии при применении таких комплексов, безусловно, увеличивается.

Комплексный препарат Мильгамма® содержит комбинацию витаминов группы В и занимает прочное место в лечении различных поражений как центральной, так и периферической нервных систем. Препарат обладает высокой терапевтической эффективностью, а за счет сочетанного действия витаминов В1, В6, В12 и потенцирования их эффектов достигается более высокая клиническая эффективность, чем при использовании указанных витаминов по отдельности. Состав и особенности фармацевтической технологии и производства обеспечивают стабильность лекарственной формы, благоприятный профиль фармакокинетики, высокую терапевтическую эффективность препарата.

Подготовила Татьяна Антонюк