Кветиапин XR в лечении психических расстройств

Одной из проблем лечения психических расстройств является низкая приверженность пациента к терапии, которая может быть обусловлена как необходимостью принимать лекарственные средства несколько раз в день, так и проявлением нежелательных эффектов. Введение в клиническую практику препаратов пролонгированного действия может способствовать решению этой проблемы. Krzysztof Styczeń et al. в статье «The place of quetiapine extended release in the treatment of mental disorders», опубликованной в журнале Psychiatria polska (2015; 49 (1): 67-80), представили обзор современной доказательной базы относительно применения кветиапина XR у пациентов с психическими расстройствами. Авторы обращают внимание на то, что использование лекарственных форм пролонгированного действия может способствовать снижению риска рецидива, количества госпитализаций и более низкому риску суицидальных попыток.

Кветиапин пролонгированного действия (кветиапин XR) – один из атипичных нейролептиков, кратность приема которого может составлять один раз в день, что значительно упрощает схему лечения, снижает количество возможных побочных эффектов и повышает приверженность терапии (Baldwin et al., 2009).

Согласно данным Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA, 2014), кветиапин XR может быть использован при следующих психических расстройствах:

• шизофрения (как во время острой фазы, так и в качестве поддерживающей терапии);

• биполярное аффективное расстройство (БАР) – во время острой фазы (у пациентов с тяжелым или средней степени тяжести маниакальным эпизодом, а также тяжелым депрессивным эпизодом), в качестве поддерживающей терапии (у пациентов с терапевтическим ответом на кветиапин при маниакальном или депрессивном эпизоде в анамнезе);

• тяжелый эпизод большого депрессивного расстройства (БДР) – в качестве адъювантной терапии.

Шизофрения

Эффективность кветиапина XR как во время острой фазы, так и в качестве поддерживающего лечения взрослых пациентов с шизофренией подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Большинство испытаний по дизайну являлись двойными слепыми рандомизированными и контролируемыми плацебо (Peuskens et al., 2007; Moller et al., 2008; Kahn et al., 2007; Lindenmayer et al., 2008).

Так, Kahn et al. (2007) сравнили эффективность кветиапина XR в одной из доз (400 мг, 600 мг, 800 мг в сутки в один прием вечером) с эффективностью кветиапина короткого действия (кветиапин IR; 200 мг 2 раза в сутки) и плацебо. Целевые дозы кветиапина XR были достигнуты очень быстро (400 и 600 мг – на 2-й, 800 мг – на 3-й день лечения). Исследование завершили 76% пациентов (n = 446).

Через 6 недель кветиапин XR в каждой из доз и кветиапин IR продемонстрировали эффективность по сравнению с плацебо как в отношении сроков редукции симптомов шизофрении (по результатам шкалы оценки позитивных и негативных симптомов (PANSS), так и по критериям терапевтического ответа (снижение результатов по шкале PANSS ≥ 30% по сравнению с начальным уровнем или доля пациентов, достигших ≤ 3 баллов по шкале общего клинического впечатления (CGI) к концу исследования).

В еще одном контролируемом плацебо рандомизированном клиническом испытании (РКИ), в котором 532 пациента с симптомами острого эпизода шизофрении получали кветиапин XR в течение 6 недель (в дозе 300, 600 или 800 мг/сут) или кветиапин IR (в дозе 300 или 600 мг/сут), было показано, что только пациенты, получавшие кветиапин XR, достигли статистически значимого снижения тяжести заболевания (по результатам шкалы PANSS). Статистически значимое улучшение по шкале CGI было получено при суточной дозе 800 мг кветиапина XR и 300 мг кветиапина IR (Lindenmayer et al., 2008).

Ganesan et al. (2008) в 12-недельном мультицентровом не контролируемом плацебо испытании изучали переносимость и эффективность кветиапина XR у пациентов с шизофренией, которые ранее при приеме других атипичных нейролептиков не достигли значительного улучшения клинического статуса. У 62,8% из 292 пациентов, завершивших исследование, смена препарата оказалась эффективной и характеризовалась статистически достоверным снижением степени тяжести заболевания (по шкалам PANSS и CGI) и снижении тяжести экстрапирамидных симптомов по результатам шкалы Симпсона–Ангуса (SAS), шкалы акатизии Барнса (BARS).

Peuskens et al. (2007) исследовали долгосрочную эффективность кветиапина XR в дозах 400 или 800 мг/сут у больных с шизофренией в стабильной фазе. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы, одна из которых получала кветиапин XR, а другая – плацебо. Через 16 недель наблюдения стало ясно, что кветиапин XR значительно удлинял среднее время наступления рецидива. Также процент рецидивов у больных, принимающих кветиапин XR, был значительно ниже, чем у пациентов, принимающих плацебо. К сходным выводам пришли после исследования Loebel et al. (2013): кветиапин XR в дозе 200-800 мг/сут настолько же эффективен в профилактике рецидива шизофрении, как и луразидон в дозе 40-160 мг/сут.

Биполярное аффективное расстройство

Как и другие атипичные нейролептики, кветиапин играет важную роль в лечении БАР (Malhi et al., 2012; Yatham et al., 2013). Поскольку препарат оказывает антипсихотическое, антидепрессивное и стабилизирующее действие (Rybakowski, 2013), прием кветиапина может быть эффективным как при обострении БАР, так и в качестве поддерживающей терапии. И хоть исследований эффективности кветиапина IR у пациентов с БАР проведено достаточно (Malhi et al., 2012), клинический профиль кветиапина XR, основанный на доказательствах, в значительной степени остается неполным.

Большинство данных об эффективности и безопасности кветиапина XR у данной клинической группы пациентов заимствованы из пяти РКИ. Кроме испытания Riesenberg et al. (2012), не было проведено прямого сравнения кветиапина IR и кветиапина XR в лечении пациентов с БАР (Riesenberg et al., 2012; Cristancho et al., 2010; Figueroa et al., 2009; Kim et al., 2014; Sanford et al., 2012; Cutler et al., 2011; Suppes et al., 2010; Sheehan et al., 2013). По этой причине большинство рекомендаций относительно применения кветиапина XR у пациентов с БАР являются обобщением результатов испытаний кветиапина IR, данных фармакокинетики и сведений об индивидуальных предпочтениях пациентов (Cristancho et al., 2010; Figueroa et al., 2009; Kim et al., 2014; Sanford et al., 2012).

Результаты трех РКИ, контролируемых плацебо (Cutler et al., 2011; Suppes et al., 2010) или кветиапином IR (Riesenberg et al., 2012), подтверждают, что лечение кветиапином XR связано с большей вероятностью достижения терапевтического ответа или ремиссии у пациентов с манией (Cutler et al., 2011) или биполярной депрессией (Riesenberg et al., 2012; Suppes et al., 2010). В испытании, охватывающем пациентов с БАР и коморбидным генерализованным тревожным расстройством (ГТР) или паническим расстройством, Sheehan et al. установили, что, хотя данные об эффективности кветиапина XR в лечении симптомов БАР являются неоднозначными, у лиц, принимавших этот препарат, отмечался более высокий уровень достижения терапевтического ответа или ремиссии при тревожных расстройствах (Sheehan et al., 2013). Согласно результатам недавно опубликованного испытания Gao et al. (2014), возможно, кветиапин XR может не отличаться от плацебо по антидепрессивной эффективности у пациентов с ГТР при БАР I или II типа.

Kim et al. (2014) описывают, что кветиапин XR имеет сходную с карбонатом лития антидепрессивную активность, однако обладает большей эффективностью в снижении степени тяжести расстройств сна. Основываясь на обзоре литературы, Pompili et al. (2012) указывают, что быстрое начало действия кветиапина XR и положительное влияние данного препарата на качество сна может значительно снизить риск суицида у пациентов с депрессией в рамках БАР или БДР.

Зачастую лица, принимающие кветиапин XR, не подвержены высокому риску тяжелых побочных эффектов. Однако Suppes et al. (2010) определили, что при приеме кветиапина XR отмечается риск возникновения сухости во рту (37,2 против 7,1%; p < 0,05), дневной сонливости (29,2 против 5,7%; p < 0,05), седации (23,4 против 7,1%; p < 0,05) и клинически выраженного (≥ 7%) увеличения массы тела (8,2 против 0,8%; p < 0,05).

На сегодняшний день общее заключение экспертов рабочих групп Канадской ассоциации по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) является единственным руководством, включающим помимо прочих препаратов кветиапин XR в список рекомендованных пациентам с БАР (Yatham et al., 2013). Эксперты указывают, что монотерапия кветиапином XR – это метод терапии первой линии у пациентов с манией или депрессией в рамках БАР I или II типа в анамнезе.

В целом, доказательная база использования кветиапина XR вместо кветиапина IR в лечении БАР остается недостаточной. Основным критерием выбора формы выпуска кветиапина должны стать индивидуальные предпочтения пациента (Malhi et al., 2012).

Большое депрессивное расстройств

Для изучения эффективности кветиапина XR (в дозах 50, 150 и 300 мг/сут) в качестве монотерапии пациентов с острой фазой БДР проведено несколько контролируемых плацебо РКИ (Earley et al., 2008; Katila et al., 2008) со сроком наблюдения от 6 до 8 недель. В двух из приведенных испытаний в контрольной группе использовали активные лечебные средства (дулоксетин или эсциталопрам). Кветиапин XR доказал свою эффективность в уменьшении симптомов депрессии. Важно, что улучшение было заметным уже на 4-й день лечения. Быстрый положительный эффект был связан в первую очередь с улучшением сна и снижением напряжения, тогда как в более поздние сроки терапии наблюдали уменьшение тяжести всех симптомов депрессии.

Sanford (2011) подытожил результаты испытаний эффективности кветиапина XR в качестве дополнительной терапии пациентов с БДР, которые не достигли достаточных результатов при терапии антидепрессантами. Согласно приведенным им результатам, существуют данные, что прием кветиапина XR как в дозе 150 мг/сут, так и в дозе 300 мг/сут может эффективно снизить тяжесть депрессивных симптомов, а также связан с более высокими шансами достижения ремиссии (по сравнению с плацебо). Качество жизни лиц, которые принимали кветиапин XR, не отличалось от такового принимающих плацебо.

Проведя метаанализ трех РКИ, включающих 1497 пациентов с БДР, Maneeton et al. (2012) установили, что прием кветиапина XR связан со значительным уменьшением тяжести симптомов депрессии и тревоги, а также улучшением качества жизни по сравнению с плацебо. Риск прекращения приема был одинаковым во всех группах. Однако авторы подчеркнули, что самой частой причиной отказа от терапии кветиапином XR были побочные эффекты.

Тревожные расстройства

Авторы Канадского руководства по лечению тревожных расстройств, опубликованного в 2014 г., отвели самую важную роль селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Однако как в клинических исследованиях, так и в самом руководстве внимание уделяется также роли атипичных антипсихотиков, включая кветиапин XR (Katzman et al., 2014). Пока проведено сравнительно малое количество испытаний эффективности кветиапина XR в лечении тревожных расстройств. Большинство научных данных относятся к влиянию кветиапина XR на психический статус лиц с ГТР (Merideth et al., 2012).

Katzman et аl. (2011) изучали долгосрочную (> 12 недель) эффективность препарата по сравнению с плацебо у пациентов с ГТР. Изначально все получали кветиапин XR до стабилизации психического статуса; затем больных случайным образом определили в одну из 4 групп, которые получали кветиапин XR 50 мг/сут, 150 мг/сут, 300 мг/сут или плацебо. У лиц, продолжающих лечение кветиапином XR, наблюдали значительное снижение риска возвращения симптомов тревоги, более низкий риск прекращения лечения и улучшение качества жизни.

Целью другого клинического испытания, проведенного Khan et al. (2013), был анализ изменений степени тяжести симптомов тревоги у пациентов с ГТР, применяющих лечение по одной из схем: СИОЗС/ИОЗСН + кветиапин XR или СИОЗС/ИОЗСН + плацебо. После 8 недель лечения статистически значимого снижения симптомов тревоги не отмечалось, однако замечено клинически значимое улучшение качества жизни у пациентов, получающих кветиапин XR в качестве дополнительной терапии.

К несколько другим выводам пришли Endicott et al. (2012) после анализа результатов трех РКИ с использованием кветиапина XR в качестве монотерапии у взрослых пациентов с ГТР, причем в одном из РКИ принимали участие пациенты пожилого возраста. Участники исследования получали кветиапин XR в дозе 50 мг/сут, 150 мг/сут или 300 мг/сут. После 8 недель лечения у пациентов, принимающих препарат в дозе 150 мг/сут, наблюдали достоверное улучшение качества жизни. У лиц, принимающих кветиапин XR в других дозах, такой эффект отсутствовал. В то же время кветиапин XR вне зависимости от дозы продемонстрировал значительное анксиолитическое действие.

Авторы канадских клинических рекомендаций описывают, что кветиапин XR может быть более эффективен в лечении ГТР, чем эсциталопрам. Метаанализ, проведенный Depping et al. (2010) и La Londeс Van Lieshout (2011), предполагает, что кветиапин XR значительно более эффективен, чем плацебо, и по меньшей мере так же эффективен, как антидепрессанты, в лечении ГТР. Однако по сравнению с антидепрессантами и плацебо терапия кветиапином XR влечет за собой повышенный риск прекращения лечения и побочных эффектов, таких как увеличение массы тела или седация. Поэтому авторы данных рекомендаций предлагают использовать кветиапин XR (в качестве моно- или адъювантной терапии) как препарат выбора второй линии. Терапия кветиапином XR может быть полезной у пациентов, назначение которым антидепрессантов или бензодиазепинов невозможно.

Выводы

Несмотря на множественные преимущества кветиапина XR, представленных данных недостаточно для того, чтобы определить, какая именно форма кветиапина предпочтительна: кветиапин XR или кветиапин IR. Основными критериями выбора той или иной формы выпуска кветиапина должны оставаться индивидуальные предпочтения пациента, а также знания и опыт лечащего врача.

Принимая во внимание тот факт, что современная психиатрия стремится не только откорректировать психопатологические симптомы, но также ставит цель улучшить качество жизни и функционирование пациентов во время симптоматической ремиссии (Gorna et al., 2014; Tyszkowska et al., 2013), уверенность в назначении кветиапина XR с доказанной эффективностью может вести к дальнейшему улучшению лечебного комплаенса.

Подготовила Мария Ковальчук