Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

За последние несколько лет заболеваемость и распространенность сифилиса резко возросли, и вполне вероятно, что в будущем следует ожидать увеличения количества случаев нейросифилиса. Клинические проявления последнего представлены менинговаскулярным сифилисом, tabes dorsalis и паралитической деменцией, причем у 60% психиатрических пациентов с нейросифилисом заболевание перерастает в деменцию. На протяжении нескольких десятилетий основным в лечении нейросифилиса является применение пенициллина. В ранних исследованиях указывалось, что пенициллин повышает когнитивные функции у больных прогрессивным параличом, а в более поздних были получены данные о незначимых улучшениях когнитивных нарушений, однако объективных данных, подтверждающих этот факт, недостаточно.

В журнале General Hospital Psychiatry были опубликованы результаты систематического обзора исследователей из Великобритании C.D. Moulton и I. Koychev, в котором они попытались обобщить имеющиеся сведения о влиянии лечения пенициллином на когнитивное функционирование пациентов с нейросифилисом (2015; 37 (1): 49-52).

Критерии отбора исследований для обзора были следующими: клинически и серологически подтвержденный диагноз нейросифилиса; лечение пенициллином на протяжении, как минимум, двух недель; оценка когнитивного функционирования пациентов с помощью валидизированных методик изучения состояния когнитивных функций до и после лечения.

В англоязычной литературе было выявлено лишь девять статей, которые удовлетворяли указанным критериям, семь из них были сообщениями о случаях, одна – серия случаев и еще одна – когортное наблюдение. Всего в этих сообщениях речь шла о 21 пациенте (средний возраст – 42,8 года). Во всех исследованиях состояние когнитивных функций изучалось с помощью краткой шкалы для оценки психического статуса (MMSE), после лечения данный показатель оценивался через 6-14 месяцев. Только в одном исследовании сообщалось о статистически значимом повышении когнитивного функционирования у пациентов, в остальных же указывалось на улучшение, но оно не было статистически значимым.

Авторы пришли к заключению, что качество краткосрочных исследований влияния терапии пенициллином на когнитивное функционирование пациентов с нейросифилисом является плохим. Так, в них не исключается наличие предвзятости в оценках, а также не представлялось возможным выявить корреляционные взаимосвязи между улучшениями в когнитивной сфере и серологическими показателями. Кроме того, имеющиеся данные не позволили сделать выводы о долговременных результатах лечения для когнитивного функционирования пациентов. Таким образом, применение пенициллина у больных нейросифилисом нуждается в срочном изучении с использованием современных стандартов оценки результатов терапии для когнитивного функционирования как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

* * *

Осознание психического расстройства и критическое отношение к его проявлениям играют важную роль в успешном лечении, в частности, в его применении. Это следует из результатов исследований, большинство из которых были проведены среди больных шизофренией. Помимо этого, было показано, что лишь у половины пациентов, страдающих шизофренией, присутствует осознание заболевания, тогда как у 30% оно в выраженной степени снижено, а 20% вовсе отрицают очевидные симптомы болезни и необходимость терапии. Также это было связано с худшим прогнозом, более частыми недобровольными госпитализациями и ухудшением социального функционирования. Кроме того, у лиц с шизофренией осознание заболевания практически не изменялось после разрешения острых психотических симптомов. Это указывает на то, что в определенной мере данный феномен является независимым. Значительно реже осмысление пациентами патологии рассматривалось при других психических расст-ройствах.

Так, группа американских психиатров M.U. Shad et al. изучила осознание заболевания у пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) и определила возможные взаимосвязи между этим фактором, нейропсихологическими (с помощью батареи нейрокогнитивных тестов), нейровизуализационными данными (количественные результаты МРТ: измерение объема лобных долей и гиппокампа) и показателями тяжести симптомов (по краткой шкале психиатрической оценки, шкале мании Янга). Результаты исследования были недавно опубликованы в журнале Comprehensive Psychiatry (2015; 56: 112-120).

В исследовании приняли участие 33 пациента с установленным диагнозом БАР (DSM-IV). Степень осмысления болезни определялась с помощью шкалы оценки отсутствия осознания психического расстройства (SUMD). Данная шкала состоит из 20 пунктов, во время ее выполнения выясняется осознание пациентом различных проявлений психического расстройства (например, галлюцинации, бред, неадекватный аффект, нарушения поведения, плохие социальные взаимоотношения и т.п.) в настоящее время, а также в прошлом.

Полученные результаты показали, что абсолютное большинство пациентов, за небольшим исключением, обнаруживали высокие показатели осознания заболевания по шкале SUMD и соотносили свои симптомы с проявлениями БАР. Возможно, это связано с тем, что значения нейропсихологических и нейровизуализационных обследований у больных находились в пределах стандартных отклонений таких обследований у здоровых лиц. Следует отметить, что в данном исследовании на показатели осознания заболевания не влияли такие факторы, как сопутствующий алкоголизм, ухудшение когнитивного функционирования и большая тяжесть симптомов. Так, с худшим осмыслением заболевания значимо коррелировала только большая тяжесть текущей мании.

Таким образом, авторы статьи пришли к заключению, что осознание заболевания у пациентов, страдающих БАР, значительно лучше, чем о нем сообщалось у больных шизофренией. Однако вполне возможно, что небольшой объем выборки не позволил выявить различия, которые при данном расстройстве могут быть обусловлены возрастом, полом пациентов, длительностью заболевания или тяжестью отдельных симптомов. Следовательно, это предстоит выяснить в дальнейших исследованиях.

* * *

В клинических руководствах и кокрановских обзорах при резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), то есть в случаях, когда не достигается терапевтический ответ при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамином, рекомендуется рассмотреть дополнение лечения антипсихотиками (АП). Однако здесь идет речь об АП как о классе медикаментов, и, как правило, отсутствуют указания о том, какие именно препараты и в каких дозах следует назначать пациентам с резистентным ОКР.

Психиатры из Института психиатрии в Лондоне (Великобритания) D. Veale et al. провели систематический обзор рандомизированных клинических испытаний с целью ответить на следующий вопрос: дополнение каким атипичным антипсихотиком (ААП) эффективнее плацебо у взрослых, страдающих ОКР, у которых не удалось достичь ответа на терапию, по крайней мере, одним СИОЗС? Систематический обзор был опубликован в интернет-издании BMC Psychiatry (2014; 14 (1): 317).

В обзор включались рандомизированные двойные слепые контролируемые плацебо клинические испытания ААП при резистентном ОКР, в которых для оценки эффективности лечения продолжительностью, как минимум, четыре недели использовалась обсессивно-компульсивная шкала Йеля – Брауна. Авторы выявили 14 испытаний, которые соответствовали критериям включения. В них дополнение терапии АП или плацебо сравнивалось у 493 пациентов, которые также продолжали прием СИОЗС или кломипрамина. Рисперидон сопоставлялся с плацебо в пяти, оланзапин – в двух, кветиапин – в пяти и арипипразол – в четырех испытаниях. Значимые различия по сравнению с плацебо были выявлены при дополнении лечения арипипразолом (умеренная сила эффекта) и рисперидоном (слабая сила эффекта).

Следует отметить, что в рассмотренных испытаниях рисперидон назначался в очень небольших дозах (например 0,5 мг/сут), что было эффективнее, чем применение более высоких доз препарата. Кроме того, отсутствовали доказательства эффективности при дополнении терапии кветиапином и оланзапином. Анализировавшиеся испытания имели короткую продолжительность – от 6 до 16 недель.

Помимо прочего, проведенный метаанализ указывал на значительную гетерогенность полученных результатов, что может свидетельствовать, с одной стороны, о гетерогенности ААП как класса, а с другой, о гетерогенности изучавшихся групп пациентов и отсутствии определенной подгруппы больных, в которой такое дополнение могло бы быть наиболее эффективным. Например, в испытаниях не делалось различий между подтипами ОКР, такими как навязчивый счет, мытье рук, собирательство и т.п. Более того, в некоторых исследованиях дополнение лечения антидепрессантами когнитивно-поведенческой терапией было эффективнее, чем сопутствующий прием АП.

Целесообразно отметить, что в соответствии с руководством NICE по поэтапному лечению ОКР, английским врачам при резистентном заболевании обязательно рекомендуется перед назначением АП предложить пациентам прохождение когнитивно-поведенческой терапии, но этот алгоритм был соблюден лишь в двух из двенадцати испытаний.

Таким образом, в данном систематическом обзоре представлены доказательства краткосрочной эффективности сопутствующего приема арипипразола или небольших доз рисперидона при лечении антидепрессантами резистентного ОКР, но долговременные результаты такого дополнения в двойных слепых испытаниях до настоящего времени не изучены. Помимо добавления АП, в настоящее время альтернативным методом лечения при резистентном ОКР (то есть при одной недостаточно успешной попытке применения антидепрессантов) является дополнение когнитивно-поведенческой терапией, а у пациентов, принимавших СИОЗС, – сопутствующий прием кломипрамина по 25-75 мг/сут.