сховати меню

Клинические особенности симптомов эпилепсии у пожилых пациентов


сторінки: 28-31

Ю.А. Бабкина, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков


Эпилепсия имеет два пика заболеваемо­сти — в детском и пожилом возрастах (Hauser etal., 1993). В настоящее время значимо растет население планеты, в том числе за счет увеличения продолжительности жизни, и при этом возрастает и распространенность эпилепсии у пожилых людей (Brodie etal., 2009; Tanaka etal. 2013; Hernández-Ronquillo etal., 2018; Guilbert, 2006).

Несмотря на то, что поста­новка диагноза эпилепсии у таких пациентов может быть затруднена, достаточного количества исследований данной патологии в ­указанной категории людей до сих пор не проводилось (Brodie etal., 2009; Sirven and Ozuna, 2005; Austin and Abdulla, 2013). Также затрудняет ­диагностику то, что эпилепсия может ­сочетаться с пост­инсультным поведением, деменцией, а припадки могут имити­ровать другие симптомы (Tanaka etal., 2015; Vossel etal., 2017; Naeije etal., 2014; ­Naeije, Depondt etal., 2014).

У пожилых пациентов эпилептические ­припадки приходится дифференцировать из синко­пальными состояниями, гипо- и гипер­гликемией, транзиторными ишемическими ­атаками и т. д. В частности, A. Fujimoto, T. Okani­shi etal. в статье «Short duration of focal onset awa­reness and ­impaired awareness seizure are ­characteristic features of epilepsy in elderly patients», опубликованной в журнале Neuropsychiatr Dis Treat (2018; 14: 2879–2887), представили результаты исследования, в котором была выдвинута гипотеза, что эпилепсия у пожилых ­людей имеет специфические клинические осо­бенности, которые отличаются от других неэпилептических симптомов, наблюдаемых в этой ­популяции.

Основной целью и критериями оценки в данном исследовании стала оценка у пожилых людей уровня сознания и продолжительности эпизо­дов во время клинических проявлений. Протокол указанного исследования был ут­вержден Комитетом по этике многопрофильной клиники Сейрей Хамамацу (Токио, Япония), в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Для этого перекрестного наблюдательного нерандомизированного интрасубъектного сравнительно­го исследования типа случай-конт­роль ­пациенты отбирались с помощью ретроспективного ­обзора электронных карт, проводившегося с августа 2009 года по декабрь 2017 года в Центре комплексной тера­пии эпилепсии клиники Сейрей ­Хамамацу.

Таким образом, было обследовано 177 паци­ентов, из кото­рых выбраны 152 по следу­ющим ­критериям:

  1. возраст старше 65 лет;
  2. появление симптомов после достижения 50-летнего возраста;
  3. лечение в данной клинике.

Пациенты с заболеваниями, возникшими до достижения 50-летнего возраста или рецидивирующими после 50 лет, исключались. Все пациенты заполняли медицинскую ­анкету до прохождения ­медицинского собесе­дования. Данные об эпилептических припадках получали от пациентов и ­очевидцев, у ­части пациентов были видеозаписи ­припадков. Классифи­цировались симптомы пациентов в соответствии с уровнем сознания. Уровень нарушения сознания I определяли в случае, когда пациент находился в состоянии полного бодрствования с осознанием себя и окружающей ­обстановки, пом­нил произошедший припадок, даже если он приводил к временной иммобилизации. ­Этому уровню ­соответствовали простые фокальные припадки (с сохра­нением сознания). Уровень нарушения сознания II определяли как пониженный уровень осведом­ленности, при котором возникали фокальные припадки, нарушения осознания или сложные парциальные припадки. Отличием от предыдущего уровня была нарушенная осведомленность во время любой части ­события.

Следовательно, уровень нарушения сознания III определяли при полной потере сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители. В этом случае происходил билатеральный тонико-клонический или вторично генерализованный припадок.

Помимо оценки уровня сознания, оценивалась продолжительность симптомов, которая так же делилась на группы:

  • < 10 секунд;
  • ≥ 10 секунд, но < 1 минуты;
  • ≥ 1 минуты, но < 5 минут;
  • ≥ 5 минут, но < 10 минут;
  • ≥ 10 минут, но < 1 часа;
  • ≥ 1 часа.

Изучались дополнительные симптомы, такие как:

  1. когнитивные расстройства;
  2. психиатрические симптомы;
  3. амнестические нарушения;
  4. способность водить автомобиль и наличие дорожно-­транспортных происшествий, спровоцированных симптомами заболевания;
  5. основные и сопутствующие заболевания с указанием этиологии и получаемого лечения.

Кроме того, всем пациентам проводили магнитно-­резонансную томография (МРТ) головного мозга (3,0 Tл) и электроэнцефалографию (ЭЭГ). ЭЭГ оцени­ва­­ли клинические нейрофизиологи с профессиональной сертификацией. При необходимости пациентам осуществляли длительный видео-ЭЭГ мониторинг, одно­фотонную эмиссионную томографию с фтор­дезоксиглюкозой (2-[18F]фтор-2-дезокси-D-глюкоза) позитронно-эмиссионную томографию и нейропсихологическую оценку.

Эпилепсия была диагностирована эпилептологами с профессиональной сертификацией на основании ­клинических данных, включающих историю болезни, ­данные ЭЭГ, МРТ (3,0 Тл), видео-ЭЭГ мониторинга, однофотонной эмиссионной томографии и позитронно-­эмиссионной томографии. При затруднениях в диаг­ностировании эпилепсии данные обследования пациентов обсуждались на конференциях Центра комплексной терапии эпилепсии.

После постановки диагноза эпилепсии пациентам назначали противоэпилептические препараты; при необходимости проводилось хирургическое лечение либо установка стимулятора блуждающего нерва; в отдельных случаях занимали выжидательную позицию (с учетом социального окружения). Если у па­циен­та не подтверждался диагноз эпилепсии, то его ­наблюдали несколько участвующих в исследовании специалистов (кардиологи, эндокринологи, психи­атры и т. д.).

Авторы статьи сравнивали статистические показа­тели пациентов из группы с эпилепсией и группы с пато­логией неэпилептического характера, используя критерии Манна-Уитни, хи-квадрат и ­Фишера. Как установлено, статистическая значимость была на уровне p  < 0,05. Все анализы выполнялись с использованием программного обеспечения Sigma Plot 14 (­программа для анализа и визуализации научных и ­статистических данных).

Из 177 пациентов Центра комплексной терапии эпилепсии 152 соответствовали критериям включения (средний возраст 72,9 года, стандартное отклонение 6,71, диапазон 65–92). У 84 пациентов (34 женщины и 50 мужчин) была диагностирована эпилепсия (группа с эпилепсией), у 68 (34 женщины и 34 мужчины) эпилепсия была исключена (группа без эпилепсии). Статистической разницы между группами по возрасту (p = 0,621) и полу (p = 0,493) не было.

В группе лиц с эпилепсией ­находилось шесть пациентов с уровнем нарушения сознания I с ­клиническими проявлениями в состоянии полного сознания (три моторных, два сенсорных припадка и одна афазия с моторными проявлениями), а в группе без эпилепсии — 14 пациентов (р < 0,028). ­Длительность эпизодов в группе с эпилепсией была короче, чем в группе пациентов, не страдающих эпилепсией (р < 0,001). Анализ кривой ROC (зависимость количества правильно классифицированных положительных ­объектов от количества неправильно классифицированных отрицательных) показал, что продолжительность ­эпилептического припадка у пожилых пациентов составляла < 1 минуты.

Стало быть, в группе с эпилепсией выявлено 57 пациентов с уровнем нарушения сознания II (частичная потеря осознанности), а в группе без эпилепсии — 32 пациента, у которых наблюдалось снижение концентрации внимания и производительности и т. д. Разница между этими группами являлась статистически значимой (p = 0,015). Например, в группе с эпилепсией наблюдалась более короткая продолжительность эпизодов по сравнению с группой без эпилепсии (p < 0,001). Анализ кривой ROC подтвердил, что продолжитель­ность эпилептического припадка у пациентов пожилого возраста была < 1 минуты.

В группе с эпилепсией фигурировало 22 пациента с уровнем нарушения сознания III (потеря сознания), а в группе без эпилепсии — 28 лиц. Между ­этими ­двумя группами не обнаружено статистически значимой разницы как по количеству больных (p = 0,075), так и по длительности эпизодов (p = 0,748).

У 22 пациентов в группе с эпилепсией и у восьми пациентов в группе без эпилепсии наблюдались генерализо­ванные судороги. Разница между груп­пами считалась ­статистически значимой (p = 0,044). Когнитивные ­нарушения отмечались у 58 пациентов (38,24 %): у 39 пациентов в группе с эпилепсией и у 19 — в группе без эпилепсии. Известно, что разница между группами не была статистически зна­чимой.

Группу с эпилепсией составляли 23 (59 %) паци­ента с легкими когнитивными нарушениями; семь (17,9 %) — с болезнью Альцгеймера; четыре (10,3 %) — с деменцией с тельцами Леви; три (7,7 %) — из сосудистой деменцией и два (5,1 %) — со смешанной де­менцией. В частности, в группе без эпилепсии у 12 (63,2 %) ­пациентов были выявлены легкие когнитивные нару­шения, у четырех (21,1 %) — деменция с тельцами Леви; у двух (10,5 %) — болезнь Альцгеймера и в ­одном случае (4,2 %) — сосудистая деменция. ­Между двумя группами не обна­ружено ­статистически значимой ­разницы ­по количеству пациентов с когнитивными наруше­ниями — p = 0,916 и по отдельным формам деменции: легкие ­когнитивные нарушения — p = 0,321; болезнь Альц­геймера — p = 0,703, деменция с ­тельцами Леви — p = 0,246 (против p = 1,000).

Психиатрические симптомы отмечались у 28 (33,3 %) пациентов в группе с эпилепсией и у 19 пациентов (27,9 %) в группе без эпилепсии. Разница между ­группами не считалась статистически значимой (p = 0,590). В группе с эпилепсией было девять паци­ентов (32,1 %) с поведенческими и психиатрическими симптомами деменции и 13 пациентов (68,4 %) в ­группе без эпилепсии. Следовательно, разница между груп­пами была статистически значимой (p = 0,019).

Некоторые пациенты продолжали водить машину: 28 лиц имели диагноз эпилепсия; 24 — из группы без эпилепсии; разница не являлась ста­тистически значимой (p = 0,725). У 10 пациентов ­произошли дорожно-­транспортные происшествия, связанные с клиническими проявлениями, из них восемь человек — из группы с эпилепсией и два — с группы без эпилепсии; разница не была статистически значимой (p = 0,086).

Установлено, что в группе с эпилепсией у 63 (75,0 %) паци­ентов локус эпилепсии находился в височной доле; 12 (14,3 %) — в лобной; два (2,3 %) — в ­затылочной; один (1,1 %) имел височно-лобную форму эпилепсии; пять (6,0 %) — форму с ­эпилептическими конвульсиями и один (1,1 %) — эпилепсию с очаговым ­началом. Разницы между эпилепсиями височной и ­лобной доли по продолжительности (p = 0,890) и уровню сознания (p = 0,304) не существовало.

В группе без эпилепсии было 39 (58,8 %) ­пациентов с нарушением сознания не­эпилептического ­генеза; 10 (14,7 %) — с обмороком; семь (10,3 %) — с поведенческими психиатрическими симптомами ­деменции; три (4,4 %) — с постуральной гипотензией; три (4,4 %) — с психогенными ­неэпилептическими присту­пами; два (2,9 %) — с гипогликемией; два (2,9 %) — с ­болезнью Паркинсона или синдромом Паркинсона; один (1,4 %) — с токсическими эффек­тами фенитоина и один (1,4 %) — с преходящей глобаль­ной амнезией.

Коррекцию противоэпилептическими ­препаратами осуществляли 64 (76,2 %) пациентам; двум (2,3 %) были проведены операции; одному (1,2 %) ­установлен стимулятор блуждающего нерва и 17 (13,1 %) — остав­лены под наблюдением. У 45 (53,6 %) паци­ентов удалось достигнуть конт­роля припадков, у 23 (27,4 %) — снижения количества припадков на 80 % и у пятерых (6,0 %) — уменьшения количества припадков более чем на 50 %, у 11 (13,1 %)эффект лече­ния не достигнут.

Диагноз преходящей эпилептической амнезии установлен на основании следующих критериев:

  • повторяющиеся эпизоды эпизодической амнезии в анамнезе;
  • когнитивные функции (не память) были оценены как незатронутые во время подобных эпизодов;
  • наличие доказательств диагноза эпилепсии (Zeman et al., 1998).

В группе с эпилепсией у четырех пациентов было зафиксировано преходящую эпилептическую амнезию, в группе без эпилепсии — преходящую глобальную амне­зию неэпилептического генеза у одного пациента.

Предельное значение продолжительности эпизодов у пожилых пациентов с эпилепсией составило < 1 минуты при уровне нарушения сознания I и II, хотя по отдельным данным, длительность фокальных приступов нарушения осознания обычно ­длится более минуты. У пожилых лиц эпизоды нарушения сознания, длящиеся менее указанного отрезка времени, действительно могут иметь эпилептическую природу (Panayiotopoulos, 2005; Villanueva and Serratosa, 2005).

Авторы указывают, что у пациентов пожилого возраста могут быть также затруднения в описании ауры. ­Возможно, поэтому только шестерым пациентам без нарушения сознания была диагностирована эпилепсия. Помимо этого, стоит обращать внимание на наличие длительного безсудорожного статуса у таких пациентов. Но поскольку уровень сознания и продол­жительность симптомов не могут использоваться для опре­деления разницы между эпилептическими и неэпилептическими симптомами для уровня нарушения сознания III, предполагалось, что ­фактором для различия между симптомами станут ­именно судороги.

Результаты исследования действительно ­показали, что судороги без потери сознания и нарушения осознанности продолжительностью < 1 минуты, по всей видимости, являются специфической клинической особенностью, присущей пожилым пациентам с эпилепсией (Villanueva and Serratosa, 2005; Walker etal., 1995).

Одним из ограничений данного исследования было то, что длительность симптомов не всегда ­могла быть достоверно определена во время наблюдений; часть их была записана на видео; описания других вовсе получены из свидетельств очевидцев. Чтобы иметь более точную информацию о продолжительности симптомов, в будущем потребуется видео-­ЭЭГ мони­торинг.

Нарушения когнитивных функций в группах существенно не различались. Тем не менее в ­группе без эпилепсии чаще встречались поведенческие психи­атрические симптомы деменции. ­В то время как когнитивные и психи­атрические нарушения равно­мерно распреде­лялись в обеих группах, что значительно ­затрудняет диаг­ностику эпилепсии.

По мнению ­авторов, умерен­ные когнитивные нарушения с поведенческими психи­атрическими симптомами ­деменции также значительно затрудняют определение данного ­диагноза у пожилых людей. Эпилепсия височной доли и эпилепсия лобной доли были наи­более распространенными формами в этом исследова­нии. Поскольку эпилепсия височной доли ­является наиболее распространенной формой, наблюдаемой у взрослых, вероятнее всего, что уровень ее встречаемости среди пожилого населения будет ­таким же (Tanaka etal., 2013).

Отложение амилоида считается одним из распространенных состояний, наблюдаемых как при ­болезни Альцгеймера, так и при кровоизлиянии в мозг; его проявления могут затруднять диагностику этих заболеваний (Keable etal., 2016). Хотя конт­роль припадков достигнут всего у 53,6 % пациентов, авторы исследования сочли, что такой уровень достаточен для введе­ния использованных методов лечения в практику Центра комплексной терапии эпилепсии.

Так, по данным C. P. Panayiotopoulos (2010), пожилые пациенты чаще страдают от побочных действий ­лекарственных средств, чем получают какие-­либо преиму­щества от неуместного назначения противо­эпилептических препаратов. Поэтому при лечении пациентов пожилого возраста с эпилепсией важно не просто достичь конт­роля припадков, но и соблюсти баланс между эффективностью лечения и не­жела­тельными эффектами противоэпилептических пре­паратов.

Ранее сообщалось о пациенте с преходящей эпилеп­тической амнезией без эпилептических припадков, в данном исследовании у всех 4 подобных паци­ентов обнаружены нарушения сознания (Ukai and Watanabe, 2017). Вероятнее всего, эти формы припадков пропущены из-за их кратковременности. Более того, в ­группах не выявлено достоверных ­различий относительно затруднений при вождении ­автомобиля (p = 0,725). Это, скорее всего, связано с тем, что у пожилых людей есть общие проблемы с вождением. Не обна­ружено статистически значи­мых отличий в обеих группах по частоте дорожно-­транспортных происшествий, связанных ­с основными симптомами (p = 0,086).

Указанные результаты позволяют предположить, что эпилепсия не может быть названа основной ­причиной дорожно-транспортных происшествий с участием пожилых людей.

В заключение авторы выносят свое утверждение о том, что симптомы, которые длятся менее одной минуты, независимо от того, сохраняется или ­нарушается при этом осознание, могут быть проявлением эпилепсии у пожилых людей.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2019 Рік

Зміст випуску 10 (111), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.Я. Пішель, Т.Ю. Ільницька, М.Ю. Полив’яна

  3. М.М. Орос, О.В. Тодавчич

  4. Т. Матіяш, А. Бондарчук

Зміст випуску 9 (110), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. С.Г. Бурчинский

  3. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 8 (109), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А. Г. Кириченко, А. Ф. Нечай, Н. О. Смульська, Т. І. Стеценко

Зміст випуску 7 (108), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина, Ю.К. Реминяк

  3. Н.А. Науменко, В.И. Харитонов

  4. М.О. Матусова, І.А. Марценковський

Зміст випуску 6 (107), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкіна

  4. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина

  5. Т.В. Руда

  6. А.А. Криштафор

Зміст випуску 5 (106), 2019

  1. И.А.Марценковский, А.В.Каптильцева

  2. В.Ю.Паробій

  3. Ю.А. Крамар

  4. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  5. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  6. В.И.Харитонов, Ю.М. Винник, Г.И. Селюков

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев,

  8. Н.А. Максименко

  9. И.И. Марценковская, М.В. Нестеренко, Ю.А. Войтенко, Д.И. Марценковский, К.В. Дубовик, О.С.Ващенко

  10. Д.В. Иванов

  11. М.М. Орос, Р.Ю. Яцинин

  12. Н.К. Свиридова, Т.В. Чередніченко

  13. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 4 (105), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкина

  4. Л. Шаттенбург, Я. Кульчинський

  5. Є.І. Суковський

Зміст випуску 3 (104), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. К.В. Дубовик, І.А. Марценковський

Зміст випуску 1 (102), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.В. Шейко

  3. В.Ю. Мартинюк

  4. І.А. Марценковський, І.І. Марценковська

  5. А.Е. Дубенко, Ю.А. Бабкина

  6. Ю.А. Крамар

Випуски поточного року

Зміст випуску 8 (119), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Т. Скрипник

  3. Л. О. Герасименко

  4. Я. Є. Саноцький, Т. М. Слободін, Л. В. Федоришин, В. В. Білошицький, І. Р. Гаврилів, А. В. Гребенюк, І. Б. Третяк, С. В. Фєдосєєв

  5. Г. М. Науменко

  6. С. А. Мацкевич, М. И. Бельская

Зміст випуску 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.