Клинические особенности симптомов эпилепсии у пожилых пациентов


Эпилепсия имеет два пика заболеваемо­сти — в детском и пожилом возрастах (Hauser etal., 1993). В настоящее время значимо растет население планеты, в том числе за счет увеличения продолжительности жизни, и при этом возрастает и распространенность эпилепсии у пожилых людей (Brodie etal., 2009; Tanaka etal. 2013; Hernández-Ronquillo etal., 2018; Guilbert, 2006).

Несмотря на то, что поста­новка диагноза эпилепсии у таких пациентов может быть затруднена, достаточного количества исследований данной патологии в ­указанной категории людей до сих пор не проводилось (Brodie etal., 2009; Sirven and Ozuna, 2005; Austin and Abdulla, 2013). Также затрудняет ­диагностику то, что эпилепсия может ­сочетаться с пост­инсультным поведением, деменцией, а припадки могут имити­ровать другие симптомы (Tanaka etal., 2015; Vossel etal., 2017; Naeije etal., 2014; ­Naeije, Depondt etal., 2014).

У пожилых пациентов эпилептические ­припадки приходится дифференцировать из синко­пальными состояниями, гипо- и гипер­гликемией, транзиторными ишемическими ­атаками и т. д. В частности, A. Fujimoto, T. Okani­shi etal. в статье «Short duration of focal onset awa­reness and ­impaired awareness seizure are ­characteristic features of epilepsy in elderly patients», опубликованной в журнале Neuropsychiatr Dis Treat (2018; 14: 2879–2887), представили результаты исследования, в котором была выдвинута гипотеза, что эпилепсия у пожилых ­людей имеет специфические клинические осо­бенности, которые отличаются от других неэпилептических симптомов, наблюдаемых в этой ­популяции.

Основной целью и критериями оценки в данном исследовании стала оценка у пожилых людей уровня сознания и продолжительности эпизо­дов во время клинических проявлений. Протокол указанного исследования был ут­вержден Комитетом по этике многопрофильной клиники Сейрей Хамамацу (Токио, Япония), в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Для этого перекрестного наблюдательного нерандомизированного интрасубъектного сравнительно­го исследования типа случай-конт­роль ­пациенты отбирались с помощью ретроспективного ­обзора электронных карт, проводившегося с августа 2009 года по декабрь 2017 года в Центре комплексной тера­пии эпилепсии клиники Сейрей ­Хамамацу.

Таким образом, было обследовано 177 паци­ентов, из кото­рых выбраны 152 по следу­ющим ­критериям:

1. возраст старше 65 лет;
2. появление симптомов после достижения 50-летнего возраста;
3. лечение в данной клинике.

Пациенты с заболеваниями, возникшими до достижения 50-летнего возраста или рецидивирующими после 50 лет, исключались. Все пациенты заполняли медицинскую ­анкету до прохождения ­медицинского собесе­дования. Данные об эпилептических припадках получали от пациентов и ­очевидцев, у ­части пациентов были видеозаписи ­припадков. Классифи­цировались симптомы пациентов в соответствии с уровнем сознания. Уровень нарушения сознания I определяли в случае, когда пациент находился в состоянии полного бодрствования с осознанием себя и окружающей ­обстановки, пом­нил произошедший припадок, даже если он приводил к временной иммобилизации. ­Этому уровню ­соответствовали простые фокальные припадки (с сохра­нением сознания). Уровень нарушения сознания II определяли как пониженный уровень осведом­ленности, при котором возникали фокальные припадки, нарушения осознания или сложные парциальные припадки. Отличием от предыдущего уровня была нарушенная осведомленность во время любой части ­события.

Следовательно, уровень нарушения сознания III определяли при полной потере сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители. В этом случае происходил билатеральный тонико-клонический или вторично генерализованный припадок.

Помимо оценки уровня сознания, оценивалась продолжительность симптомов, которая так же делилась на группы:

• < 10 секунд;
• ≥ 10 секунд, но < 1 минуты;
• ≥ 1 минуты, но < 5 минут;
• ≥ 5 минут, но < 10 минут;
• ≥ 10 минут, но < 1 часа;
• ≥ 1 часа.

Изучались дополнительные симптомы, такие как:

1. когнитивные расстройства;
2. психиатрические симптомы;
3. амнестические нарушения;
4. способность водить автомобиль и наличие дорожно-­транспортных происшествий, спровоцированных симптомами заболевания;
5. основные и сопутствующие заболевания с указанием этиологии и получаемого лечения.

Кроме того, всем пациентам проводили магнитно-­резонансную томография (МРТ) головного мозга (3,0 Tл) и электроэнцефалографию (ЭЭГ). ЭЭГ оцени­ва­­ли клинические нейрофизиологи с профессиональной сертификацией. При необходимости пациентам осуществляли длительный видео-ЭЭГ мониторинг, одно­фотонную эмиссионную томографию с фтор­дезоксиглюкозой (2-[18F]фтор-2-дезокси-D-глюкоза) позитронно-эмиссионную томографию и нейропсихологическую оценку.

Эпилепсия была диагностирована эпилептологами с профессиональной сертификацией на основании ­клинических данных, включающих историю болезни, ­данные ЭЭГ, МРТ (3,0 Тл), видео-ЭЭГ мониторинга, однофотонной эмиссионной томографии и позитронно-­эмиссионной томографии. При затруднениях в диаг­ностировании эпилепсии данные обследования пациентов обсуждались на конференциях Центра комплексной терапии эпилепсии.

После постановки диагноза эпилепсии пациентам назначали противоэпилептические препараты; при необходимости проводилось хирургическое лечение либо установка стимулятора блуждающего нерва; в отдельных случаях занимали выжидательную позицию (с учетом социального окружения). Если у па­циен­та не подтверждался диагноз эпилепсии, то его ­наблюдали несколько участвующих в исследовании специалистов (кардиологи, эндокринологи, психи­атры и т. д.).

Авторы статьи сравнивали статистические показа­тели пациентов из группы с эпилепсией и группы с пато­логией неэпилептического характера, используя критерии Манна-Уитни, хи-квадрат и ­Фишера. Как установлено, статистическая значимость была на уровне p  < 0,05. Все анализы выполнялись с использованием программного обеспечения Sigma Plot 14 (­программа для анализа и визуализации научных и ­статистических данных).

Из 177 пациентов Центра комплексной терапии эпилепсии 152 соответствовали критериям включения (средний возраст 72,9 года, стандартное отклонение 6,71, диапазон 65–92). У 84 пациентов (34 женщины и 50 мужчин) была диагностирована эпилепсия (группа с эпилепсией), у 68 (34 женщины и 34 мужчины) эпилепсия была исключена (группа без эпилепсии). Статистической разницы между группами по возрасту (p = 0,621) и полу (p = 0,493) не было.

В группе лиц с эпилепсией ­находилось шесть пациентов с уровнем нарушения сознания I с ­клиническими проявлениями в состоянии полного сознания (три моторных, два сенсорных припадка и одна афазия с моторными проявлениями), а в группе без эпилепсии — 14 пациентов (р < 0,028). ­Длительность эпизодов в группе с эпилепсией была короче, чем в группе пациентов, не страдающих эпилепсией (р < 0,001). Анализ кривой ROC (зависимость количества правильно классифицированных положительных ­объектов от количества неправильно классифицированных отрицательных) показал, что продолжительность ­эпилептического припадка у пожилых пациентов составляла < 1 минуты.

Стало быть, в группе с эпилепсией выявлено 57 пациентов с уровнем нарушения сознания II (частичная потеря осознанности), а в группе без эпилепсии — 32 пациента, у которых наблюдалось снижение концентрации внимания и производительности и т. д. Разница между этими группами являлась статистически значимой (p = 0,015). Например, в группе с эпилепсией наблюдалась более короткая продолжительность эпизодов по сравнению с группой без эпилепсии (p < 0,001). Анализ кривой ROC подтвердил, что продолжитель­ность эпилептического припадка у пациентов пожилого возраста была < 1 минуты.

В группе с эпилепсией фигурировало 22 пациента с уровнем нарушения сознания III (потеря сознания), а в группе без эпилепсии — 28 лиц. Между ­этими ­двумя группами не обнаружено статистически значимой разницы как по количеству больных (p = 0,075), так и по длительности эпизодов (p = 0,748).

У 22 пациентов в группе с эпилепсией и у восьми пациентов в группе без эпилепсии наблюдались генерализо­ванные судороги. Разница между груп­пами считалась ­статистически значимой (p = 0,044). Когнитивные ­нарушения отмечались у 58 пациентов (38,24 %): у 39 пациентов в группе с эпилепсией и у 19 — в группе без эпилепсии. Известно, что разница между группами не была статистически зна­чимой.

Группу с эпилепсией составляли 23 (59 %) паци­ента с легкими когнитивными нарушениями; семь (17,9 %) — с болезнью Альцгеймера; четыре (10,3 %) — с деменцией с тельцами Леви; три (7,7 %) — из сосудистой деменцией и два (5,1 %) — со смешанной де­менцией. В частности, в группе без эпилепсии у 12 (63,2 %) ­пациентов были выявлены легкие когнитивные нару­шения, у четырех (21,1 %) — деменция с тельцами Леви; у двух (10,5 %) — болезнь Альцгеймера и в ­одном случае (4,2 %) — сосудистая деменция. ­Между двумя группами не обна­ружено ­статистически значимой ­разницы ­по количеству пациентов с когнитивными наруше­ниями — p = 0,916 и по отдельным формам деменции: легкие ­когнитивные нарушения — p = 0,321; болезнь Альц­геймера — p = 0,703, деменция с ­тельцами Леви — p = 0,246 (против p = 1,000).

Психиатрические симптомы отмечались у 28 (33,3 %) пациентов в группе с эпилепсией и у 19 пациентов (27,9 %) в группе без эпилепсии. Разница между ­группами не считалась статистически значимой (p = 0,590). В группе с эпилепсией было девять паци­ентов (32,1 %) с поведенческими и психиатрическими симптомами деменции и 13 пациентов (68,4 %) в ­группе без эпилепсии. Следовательно, разница между груп­пами была статистически значимой (p = 0,019).

Некоторые пациенты продолжали водить машину: 28 лиц имели диагноз эпилепсия; 24 — из группы без эпилепсии; разница не являлась ста­тистически значимой (p = 0,725). У 10 пациентов ­произошли дорожно-­транспортные происшествия, связанные с клиническими проявлениями, из них восемь человек — из группы с эпилепсией и два — с группы без эпилепсии; разница не была статистически значимой (p = 0,086).

Установлено, что в группе с эпилепсией у 63 (75,0 %) паци­ентов локус эпилепсии находился в височной доле; 12 (14,3 %) — в лобной; два (2,3 %) — в ­затылочной; один (1,1 %) имел височно-лобную форму эпилепсии; пять (6,0 %) — форму с ­эпилептическими конвульсиями и один (1,1 %) — эпилепсию с очаговым ­началом. Разницы между эпилепсиями височной и ­лобной доли по продолжительности (p = 0,890) и уровню сознания (p = 0,304) не существовало.

В группе без эпилепсии было 39 (58,8 %) ­пациентов с нарушением сознания не­эпилептического ­генеза; 10 (14,7 %) — с обмороком; семь (10,3 %) — с поведенческими психиатрическими симптомами ­деменции; три (4,4 %) — с постуральной гипотензией; три (4,4 %) — с психогенными ­неэпилептическими присту­пами; два (2,9 %) — с гипогликемией; два (2,9 %) — с ­болезнью Паркинсона или синдромом Паркинсона; один (1,4 %) — с токсическими эффек­тами фенитоина и один (1,4 %) — с преходящей глобаль­ной амнезией.

Коррекцию противоэпилептическими ­препаратами осуществляли 64 (76,2 %) пациентам; двум (2,3 %) были проведены операции; одному (1,2 %) ­установлен стимулятор блуждающего нерва и 17 (13,1 %) — остав­лены под наблюдением. У 45 (53,6 %) паци­ентов удалось достигнуть конт­роля припадков, у 23 (27,4 %) — снижения количества припадков на 80 % и у пятерых (6,0 %) — уменьшения количества припадков более чем на 50 %, у 11 (13,1 %)эффект лече­ния не достигнут.

Диагноз преходящей эпилептической амнезии установлен на основании следующих критериев:

• повторяющиеся эпизоды эпизодической амнезии в анамнезе;
• когнитивные функции (не память) были оценены как незатронутые во время подобных эпизодов;
• наличие доказательств диагноза эпилепсии (Zeman et al., 1998).

В группе с эпилепсией у четырех пациентов было зафиксировано преходящую эпилептическую амнезию, в группе без эпилепсии — преходящую глобальную амне­зию неэпилептического генеза у одного пациента.

Предельное значение продолжительности эпизодов у пожилых пациентов с эпилепсией составило < 1 минуты при уровне нарушения сознания I и II, хотя по отдельным данным, длительность фокальных приступов нарушения осознания обычно ­длится более минуты. У пожилых лиц эпизоды нарушения сознания, длящиеся менее указанного отрезка времени, действительно могут иметь эпилептическую природу (Panayiotopoulos, 2005; Villanueva and Serratosa, 2005).

Авторы указывают, что у пациентов пожилого возраста могут быть также затруднения в описании ауры. ­Возможно, поэтому только шестерым пациентам без нарушения сознания была диагностирована эпилепсия. Помимо этого, стоит обращать внимание на наличие длительного безсудорожного статуса у таких пациентов. Но поскольку уровень сознания и продол­жительность симптомов не могут использоваться для опре­деления разницы между эпилептическими и неэпилептическими симптомами для уровня нарушения сознания III, предполагалось, что ­фактором для различия между симптомами станут ­именно судороги.

Результаты исследования действительно ­показали, что судороги без потери сознания и нарушения осознанности продолжительностью < 1 минуты, по всей видимости, являются специфической клинической особенностью, присущей пожилым пациентам с эпилепсией (Villanueva and Serratosa, 2005; Walker etal., 1995).

Одним из ограничений данного исследования было то, что длительность симптомов не всегда ­могла быть достоверно определена во время наблюдений; часть их была записана на видео; описания других вовсе получены из свидетельств очевидцев. Чтобы иметь более точную информацию о продолжительности симптомов, в будущем потребуется видео-­ЭЭГ мони­торинг.

Нарушения когнитивных функций в группах существенно не различались. Тем не менее в ­группе без эпилепсии чаще встречались поведенческие психи­атрические симптомы деменции. ­В то время как когнитивные и психи­атрические нарушения равно­мерно распреде­лялись в обеих группах, что значительно ­затрудняет диаг­ностику эпилепсии.

По мнению ­авторов, умерен­ные когнитивные нарушения с поведенческими психи­атрическими симптомами ­деменции также значительно затрудняют определение данного ­диагноза у пожилых людей. Эпилепсия височной доли и эпилепсия лобной доли были наи­более распространенными формами в этом исследова­нии. Поскольку эпилепсия височной доли ­является наиболее распространенной формой, наблюдаемой у взрослых, вероятнее всего, что уровень ее встречаемости среди пожилого населения будет ­таким же (Tanaka etal., 2013).

Отложение амилоида считается одним из распространенных состояний, наблюдаемых как при ­болезни Альцгеймера, так и при кровоизлиянии в мозг; его проявления могут затруднять диагностику этих заболеваний (Keable etal., 2016). Хотя конт­роль припадков достигнут всего у 53,6 % пациентов, авторы исследования сочли, что такой уровень достаточен для введе­ния использованных методов лечения в практику Центра комплексной терапии эпилепсии.

Так, по данным C. P. Panayiotopoulos (2010), пожилые пациенты чаще страдают от побочных действий ­лекарственных средств, чем получают какие-­либо преиму­щества от неуместного назначения противо­эпилептических препаратов. Поэтому при лечении пациентов пожилого возраста с эпилепсией важно не просто достичь конт­роля припадков, но и соблюсти баланс между эффективностью лечения и не­жела­тельными эффектами противоэпилептических пре­паратов.

Ранее сообщалось о пациенте с преходящей эпилеп­тической амнезией без эпилептических припадков, в данном исследовании у всех 4 подобных паци­ентов обнаружены нарушения сознания (Ukai and Watanabe, 2017). Вероятнее всего, эти формы припадков пропущены из-за их кратковременности. Более того, в ­группах не выявлено достоверных ­различий относительно затруднений при вождении ­автомобиля (p = 0,725). Это, скорее всего, связано с тем, что у пожилых людей есть общие проблемы с вождением. Не обна­ружено статистически значи­мых отличий в обеих группах по частоте дорожно-­транспортных происшествий, связанных ­с основными симптомами (p = 0,086).

Указанные результаты позволяют предположить, что эпилепсия не может быть названа основной ­причиной дорожно-транспортных происшествий с участием пожилых людей.

В заключение авторы выносят свое утверждение о том, что симптомы, которые длятся менее одной минуты, независимо от того, сохраняется или ­нарушается при этом осознание, могут быть проявлением эпилепсии у пожилых людей.