Тривожні розлади: особливості перебігу, діагностування та лікування


Тривожні розлади — надзвичайно поширена нозологія, яка чинить негативний вплив на якість життя та призводить до виражених страждань пацієнта. Зважаючи на пошире­ність зазначеної патології не лише в осіб із вадами психічного здоров’я, а й у пацієнтів із соматичними захворюваннями, вказані розлади потребують більш прицільної уваги щодо диференціальної діагностики з іншими психічними або соматичними нозологіями. До вашої уваги представлено огляд статті А.Ströhle et al. «The diagnosis and treatment of anxiety disorders», опублікованої в журналі Deutsches Ärzteblatt International(2018; 115: 611–20), що присвячена діагностиці та лікуванню тривожних розладів.

Тривога є нормальною і необхідною базовою емо­цією, без якої було б неможливим індивідуальне ­виживання. Патологічно підвищена тривожність може виникати не лише в разі тривожних розладів (ТР), але й за більшості інших типів психічних захворювань. Крім того, тривога може бути «попереджувальним сигналом» про можливу шкоду при таких соматичних захворюваннях, як інфаркт міокарда або цукровий діабет. Ці ситуації вимагають зовсім іншого терапевтичного ­підходу. Будь-який пацієнт з ознаками патологічно підвищеної тривожності потребує ретельного психіатричного та соматичного оцінювання для виключення легеневих, серцево-­судинних, неврологічних або ендокринних пато­логій (Eisner, 2010; Tully, 2014; Burton, 2013; Grigsby, 2002).

Автори статті мали на меті донести до читачів:

• що ТР є поширеними психічними захворюваннями з раннім початком, наявність яких підвищує ризик розвитку психічних нозологій у майбутньому;
• сутність клінічних ознак ТР;
• інформацію про поточні методи лікування першої лінії.

Представлений наразі огляд базується на відповідних публікаціях, отриманих за допомогою вибіркового пошуку в базі даних PubMed.

Епідеміологія

вгору

Тривожні розлади — найпоширеніший тип психічних захворювань у Європі, який виникає у 14 % осіб віком від 14 до 65 років. Як правило, жінки страждають удвічі-втричі ­частіше, ніж чоловіки (Wittchen etal., 2011). Перші озна­ки ТР з’являються ще в дитячому та ­підлітковому віці, особ­ливо це стосується специфічних і соціальних фобій. Селективний мутизм може виникати вже на 3-му році життя. Більшість дітей переживає минущу фазу непатологічної неприязні до незнайомців, що часто починається ще у віці 8–9 місяців. До того ж у 2–3 % дітей виражений тривожний розлад розлуки зберігається аж до дошкільного або шкільного віку. Лікування показане, якщо такі прояви пере­шкоджають нормальному розвитку дитини, зокрема, унеможливлюють формування важливого соціального досвіду. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2015), ТР у світі посіли 6-те ­місце та 4-те — у високорозвинених країнах серед усіх психічних і соматичних захворювань, які стали причиною ­розвитку інвалідності; вони належать до хронічних за­хворювань, які мають найбільший вплив на життя пацієн­тів (WHO, 2018). Специфічні фобії — найпоширеніший тип тривожних розладів. Вони виникають зазвичай у дитячому та ­підлітковому віці (Beesdo etal., 2010). Надалі у таких осіб можуть розвиватися психічні або соматичні захворювання (так ­звана послідовна коморбідність).

Таксономія та ознаки тривожних розладів

вгору

Клінічні ознаки ТР, згідно з Міжнародною ­класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), ­представлено у ­таблиці 1. У Настановах щодо діагностики та ­статистики психічних розладів 5-го видання (DSM-5) тривожний розлад розлу­ки та селективний мутизм, згідно з новою ­класифікацією, належать до ТР (раніше до захворю­вань, що трап­ляються лише в дитячому та ­підлітковому віці, але зараз вони актуальні і в дорослих). ­У МКХ-11, β-версія якої доступна нині в інтернеті, серед ТР у пацієнтів ­дорослого віку вперше з’являться тривожний розлад розлуки та селективний мутизм (WHO, 2018).

Ризик захворіти на тривожний розлад розлуки протягом життя становить 4,8 %. Його діагностують зазвичай у дитинстві, хоча дані останніх досліджень свідчать про те, що він усе частіше зустрічається і в дорослому віці. За результатами Всесвітнього обстеження ­психічного здоров’я (World Mental Health Survey), яке проводила ВООЗ, серед майже 38 тис. дорослих осіб у 18 країнах вік виникнення тривожного розладу розлуки становив понад 18 років у 43,1 % випадків (Silove, 2015; Baldwin, 2016).

Селективний мутизм — рідкісний ТР, який здебільшого проявляється в дитячому чи юнацькому віці. ­Діагностичне оцінювання цього розладу часто проводять лише після вступу дитини до школи. Особи, які страждають на селективний мутизм, як правило, не в змозі розмовляти в певних ситуаціях, хоча можуть це робити за інших обставин, зазвичай у родинному колі. Якщо в пацієнта немає ­жодних фонетичних проявів (як-от кашель, плач, сміх чи мова) у будь-якій ­ситуації, використовують термін «повний ­мутизм». Відповідно до DSM-5, поширеність ­селективного мутизму ­лежить у межах від 0,03 до 1 % (APA, 2013). Наразі бракує даних репрезентативних епідеміологічних дослід­жень; ­широка диспропорція оцінок поширеності, ­судячи з ­усього, пояснюється різноманітністю умов, за яких були ­отримані дані (лікарні, школи, населення загалом). ­Близько трети­на пацієнтів мають стійкі симптоми в зрілому віці (Rogoll, 2018). На жаль, нині бракує достовірної ­інформації про залежність частоти цього розладу від віку.

Послідовна коморбідність

вгору

В однієї особи може спостерігатися декілька видів ТР. Метааналіз даних 20 досліджень продемонстрував, що серед дітей із тривожним розладом розлуки ризик розвитку згодом панічного розладу більш ніж утричі вищий, аніж у дітей без цього розладу (Kossowsky, 2013). Такі поздовжні асоціації не лише в межах ТР, але й поза ними (коли наявні ТР підвищують ризик розвитку інших психічних захворювань, як-от депресії або розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин) позначають епідеміологічним терміном «послідовна коморбідність» (Grant, 2015). Дані датського дослід­жен­ня за участю ­близько 3,4 млн осіб засвідчили, що пацієнти з ТР, порівняно із загальною популяцією, мають скоригований коефіцієнт захворюваності (КЗ) 3,0 — для депресивного епізоду (95 % довірчий інтервал (ДІ) 2,8–3,1) та КЗ 5,0 — для рецидивного ­депресивного розладу (95 % ДІ 4,8–5,2) (Meier, 2015).

Також ТР відіграють значну роль у розвитку та прогнозу­ванні соматичних захворювань. У поздовжньому дослід­жен­­ні за участю 293 осіб (середній вік 55 років) без серцево-судинних та аутоімунних захворювань виявлено, що активація мигдалеподібного тіла при позитронно-емісійній/комп’ютерній томографії (18F-ПЕТ-КT) — ключовий рентгенологічний висновок, типовий для ТР, — пов’язана з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань у подальшому періоді спостереження (середня тривалість 3,7 року). Зареєстровано 22 нові випадки ­серцево-судинних захворювань і розрахований відносний ризик (ВР): 1,6 (95 % ДІ 1,27–1,98), тобто підвищення на 60 % ризику розвитку серцево-судинних захворювань за кожного збільшення сигналу на одне стандартне відхилення. Очевидно, ця асоціація опосередковується підвище­ною активністю кісткового мозку та запаленням ­артерій. Як зазначають автори, за інтерпретації цих результатів слід пам’ятати, що активація мигдалеподіб­ного тіла є загальним показником емоційних процесів, не специфічним для тривожності чи ТР (Tawakol, 2017).

У метааналізі 16 когортних досліджень (Health Survey for England) за участю понад 163 тис. чоловіків і жінок, які не хворіли на рак при включенні до дослід­жен­ня, після корек­ції даних за віком, статтю, рівнем освіти, статусом паління та вживання алкоголю встановлено, що особи з високим показником тривожності/депресії на момент включення значущо частіше помирали від раку впродовж періоду спостереження, який у середньому тривав 9,5 року (скоригований ВР 1,32; 95 % ДІ 1,18–1,48), аніж особи з низьким відповідним показником (0–6 балів за опитувальником загального стану здоров’я GHQ-12). ­Особливо це стосувалося злоякісних пухлин товстого ­кишківника, ­простати, підшлункової залози й стравоходу, а також лейке­мії. Авто­ри не виключають, що особи з високим показником тривожності/депресії на момент включення вже мали ще не виявлені субклінічні ознаки злоякісних патологій, які посилювали психічний стрес за принципом так званої зворотної причинності. Для обме­ження ­впливу не іденти­фі­кованих на початку дослід­жень злоякісних утворень на отримані надалі результати пацієнтів, які померли протягом перших ­п’яти років періоду спостережен­ня, виключили з аналізу (Batty, 2017). Тобто раннє виявлення та лікування ТР може мати вторинний профілактичний ефект щодо подальших психічних і соматичних захворювань, а також чинитиме сприятливий вплив на перебіг соматичних патологій. Зв’язок між раннім виявленням захворювання і профілактикою необхідно вивчити у рандомізованих конт­рольованих дослід­жен­нях.

Етіологія

вгору

ТР належать до так званих комплексних генетичних захворювань, що характеризуються складною взаємодією патогенних чинників довкілля із численними ­генетичними варіантами різних хромосомних локусів. За даними сімейних досліджень, порівняно із загальною популяцією родичі 1-го ступеня спорідненості пацієн­тів із панічними розладами мають підвищений утричі-­вп’ятеро ризик розвитку цієї патології.

Родинна кластеризація спостерігається також при генералізованому тривожному розладі (ГТР) і специфічних фобіях. Спадковість ТР, ­тобто ступінь участі генетичних чинників у їхньому розвитку, лежить у межах 30–67 %, а решта варіацій припадає на окремі негативні фактори довкілля (Gottschalk and Domschke, 2016; Klauke, 2010), наприклад такі життєві події, як:

• насилля/жорстоке поводження та нехтування/брак уваги (емоційні та/або фізичні);
• сексуальне насильство;
• хронічні захворювання;
• травми;
• смерть близьких осіб;
• розлука та розлучення;
• фінансові труднощі.

З іншого боку, позитивні чинники навколишнього середовища, ефективні стратегії подолання (копінг-стратегії), безпечні зв’язки, сприятливий досвід навчання та ­надійна мережа соціальної підтримки можуть підвищити резильєнтність (стійкість до розладів, здатність до швидкого відновлення після травматичної події) навіть за наявності низки генетичних агентів ризику. Окрім того, увагу привертає роль епігенетичних механізмів (наприклад, метилю­вання ДНК або ацетилювання гістонів) як причина розвитку ТР. Вони мають вагоме значення щодо регуляції активності генів і зазнають змін під впливом життєвих подій або навіть психотерапевтичних втручань, ­позначаючись на балансі між чинниками ризику та стійкістю, що призво­дить до адаптивного або дезадаптивного (виникнення ТР) результату.

Як відомо, вплив окремих як епі­генетичних, так і генетичних чинників є незначним (Schiele and Domschke, 2018). Дані початкових епігенетичних пілотних дослід­жень за участю нечисленних груп пацієнтів із ТР підтвердили змінені структури метилювання ДНК у генах, пов’язаних із ризиком цих порушень, і ­засвідчили, що успішна психо- чи фармакотерапія, ймовірно, сприяє нормалізації цих змінених епігенетичних патернів (Ziegler, 2016).

Нейронні структури, задіяні у формуванні ТР, включають мигдалеподібне тіло (еферентні волокна, спрямовані від нього до гіпоталамуса, блакитної плями (locus ceruleus) і періакведуктальної сірої речовини, відіграють певну роль у регуляції центральних і периферичних проявів реакції тривоги), а також ділянки префронтальної кори і фронтальної частини поясної звивини, які чинять гальмівну дію на мигдалеподібне тіло (Bandelow, 2016; Bandelow, 2017). Окрім того, до формування ­тривоги задія­ні острівець (insula), що інтегрує інтероцептивні сигнали, та ядро ложа термінальної смуги, якому ­віднедавна відводять центральну роль у процесі так ­званої тривалої тривоги, характерної для ГТР, панічного та соціального ТР (Lebow and Chen, 2016).

Лікування тривожних розладів

вгору

При лікуванні ТР психо- та фармакотерапію вважають порівняно ефективними (Bandelow, 2014). Рішення щодо відповідних інтервенцій слід приймати з урахуванням тяжкості розладу, уподобань інформованого пацієнта, очікуваної затримки ефекту та його тривалості, можливих побічних ефектів і доступності належного лікування. Якщо одна його форма виявиться неефективною, не­обхідно спробувати іншу (або комбіновану). Лише для специ­фічних фобій нині накопичено переконливі доказові дані, а отже, і відповідні рекомендації щодо застосування виключно психотерапевтичних заходів; оскільки фармакотерапія за таких фобій не показана. За всіх ­типів ТР когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є видом психо­терапії, щодо якої наявні доказові дані високої сили і рекомендації найвищого рівня (рівень доказовості I, клас рекомендацій A). Клінічну ефективність психодинамічної терапії підтверджено результатами конт­рольованих дослід­жень, наприклад у разі соціальної фобії (Leichsenring, 2013). Автори зазначають, що в поточних німецьких настановах через неповні дані клінічних досліджень психодинамічна терапія має рівень доказовості II, клас рекомендацій А; її рекомендовано надавати, якщо КПТ не­ефективна або недоступна або якщо це вибір поінформованого пацієнта (Bandelow, 2014).

Специфіка КПТ варіює залежно від конкретного ТР, але загальним елементом є набуття пацієнтом досвіду, що його тривожність, викликана певною ситуацією, є необґрунтованою, а сама ситуація насправді незагрозлива. КПТ має помірно сильний сприятливий ефект при всіх видах ТР порівняно з плацебо (індекс розміру ефекту Коена — d = 0,57); це стосується і фармако­терапії, наприклад ­сертраліном (d = 0,54) і ­венлафаксином (d = 0,50). Порівнюючи зміни після лікування з вихідним рівнем, ­виявлено надзвичайно ­сильні ефекти фармако­терапії селектив­ними інгібіторами зворотного ­захоплення серотоніну та нор­адреналіну (СІЗЗСН) (d = 2,25) порівняно з КПТ (d = 1,30) (Bandelow, 2015). Поєднання ­фармако- та психо­терапії зазвичай не є ефективнішім за монотерапію одним із двох варіантів (Bandelow, 2014).

До препаратів із найвищим рівнем доказовості щодо підтверд­жен­ня їх ефективності належать селективні інгібіто­ри зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та ­СІЗЗСН, а також модулятор кальцієвих каналів прегабалін — у разі ГТР (табл. 2). За отримання згоди пацієнта на ­медичне втручання слід не лише інформувати його про можливі побічні ефекти лікарських засобів, але й зазначити, що ефект анти­депресантів може проявлятися із затримкою до двох тижнів (діапазон 1–6 тижнів), а також, що ці препарати можуть спочатку збільшити нервозність, збуд­жен­ня та тривожність. Їх слід призначати в низькому дозуванні з подальшим його збільшенням.

Застосування поза показаннями лікарських засобів, не затверджених для лікування тривожних розладів

Атиповий антипсихотик кветіапін офіційно не затверд­жений для лікування ТР. За метааналізом даних трьох рандомізованих подвійних сліпих конт­рольованих плацебо досліджень дії кветіапіну при ГТР виявлено, що він значущо ефективніший за плацебо в діапазоні дозувань 50–300 мг/добу, хоча й має несприятливий профіль мета­болічних побічних ефектів (Maneeton, 2016).

Агомелатин діє як агоніст рецепторів мелатоніну МТ1 і МТ2 та як антагоніст рецептора серотоніну 2С. У дослід­жен­нях, опублікованих з 2008 р., продемонстровано, що вказаний препарат добре переносився та мав високу ефективність при ГТР у діапазоні 5–50 мг/добу (Buoli, 2017).

Сілексан (з олії лаванди) з 2009 року затверджений у Німеччині для лікування субсиндромальних тривожних ­станів і станів напруженості у добовій дозі 80 мг, але не для лікування ТР. Результати рандомізованих контрольованих досліджень засвідчили його ефективність і при ГТР, і змішаному тривожному й ­депресивному розладі (Kasper, 2017).

Запобігання рецидивам

Частота відповіді при медикаментозній терапії, як правило, була високою (~ 80 %), але занадто раннє припи­нення лікування пов’язане зі значними показниками рециди­вів (15–50 % серед пацієнтів із панічним розладом про­тягом 6–12 місяців після припинення прийому три­циклічних антидепресантів, СІЗЗС або венлафаксину).

Рекомендовано продовжувати підтримувальну терапію СІЗЗС або СІЗЗСН протягом принаймні 6–12 місяців ­після гострої фази й припиняти лікування поступово, наприклад упродовж 12 тижнів, якщо тривалість ­інтервенцій до того становила 40 тижнів (Perna, 2016).

Інші методи лікування

Окрім КПТ і психофармакотерапії, останнім часом ­дослідники вивчають застосування в клінічній практиці ­таких стратегій лікування, як:

• метакогнітивна терапія (Normann, 2014);
• терапія прийняття й обов’язків (Gloster, 2015);
• методи, основані на усвідомленості (Rodrigues, 2017);
• неінвазивні методи, як-от повторювана транскра­ніальна магнітна стимуляція або транскраніальна ­стимуляція постійним струмом (Zwanzger, 2007);
• фізичні навантаження (Ströhle, 2018).

Важливість профілактики тривожних розладів

вгору

З огляду на високу поширеність і хронічність ТР; тяжкість страждань, які вони спричиняють; високі соціально-­економічні витрати, пов’язані з ними; їхню можливу роль у виникненні депресії та розладів зловживання психо­активними речовинами і чинників, що ускладнюють сома­тичні захворювання, розробка та оцінка заходів профілактики тривожних розладів має бути високопріоритетною (Domschke and Deckert, 2017).

Висновки

вгору

Тривожні розлади, які є найпоширенішими психічними захворюваннями в Європі й характеризуються послідовною коморбідністю, нині досить ефективно ­піддаються ­лікуванню. Наразі терапевтичними стратегіями першої ­лінії є психотерапія (наприклад, КПТ) і медикаментозне лікування сучасними антидепресантами та прегабаліном.

Пацієнтів слід інформувати щодо варіантів терапії та залучати до планування відповідних інтервенцій. ­Зокрема, зусилля дослідників зосереджені на розробці індивідуалізо­ваних підходів до лікування тривожних розладів, ефектив­ніших, аніж доступні нині.

Підготувала Наталія Купко