Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи


Із суїцидальними тенденціями та самоушкоджувальною поведінкою пацієнтів стикаються як лікарі-­психіатри, так і фахівці загального профілю та інших вузьких спеціальностей. Попри хорошу обізнаність лікарів-­психіатрів щодо фармакотерапії, досі немає належ­них рекомендацій стосовно ведення таких пацієнтів. До того ж невідомим залишається алгоритм виявлення суїцидальних тенденцій, хоча більшість завершених ­суїцидів є першими ­проявами ­суїцидальності. Не розроб­ле­ні також критерії виписки пацієнтів зі ­стаціонару з урахуванням суїцидального ризику. ­

Як свідчить практика, лікарі ­загального профілю ­взагалі позбавлені ­інформації щодо ­ведення таких пацієнтів. Хоча саме їм досить часто ­доводиться самостійно приймати ­рішення про те, чи становить така особа суїцидальну загрозу.

У представленій статті з метою навчання ­тактики ­ведення пацієнтів із суїцидальним ризиком і загрозами самоушкод­жен­ня (Suhanthini Farrell and  Samer Khalil, 2015) наведено декілька клінічних ­випадків, доступних на ­ресурсі British Medical Journal Learning [https://learning.bmj.com/learning/].

Інформація призначена не лише для лікарів-психіатрів, а й для медичних фахівців загального профілю. Так, описані клінічні ­випадки дають змогу зрозуміти: 

• що є важливим, коли та як ставити питання ­стосовно суїцидальних думок пацієнта;
• що таке само­ушкод­жен­ня, як воно пов’язане із суїци­дальними ­тен­­денціями;
• як збирати анамнез щодо самоушкоджувальної ­поведінки, виявлення ризику, визначення ­можливого передозування препаратами;
• якими мають бути заходи та інші важливі елементи ведення пацієнтів.

До вашої уваги наведено окремі клінічні випадки із відповідними до ситуації запитаннями та можливими варіан­тами ­відповідей.

Клінічний випадок 1

До приймального відділення доставлено жінку віком 32 роки з періодичними ознаками блювання протягом останніх шести годин та нав’язливими суїцидальними ідеями.

Так, на підставі анамнезу стає зрозуміло, що ­пацієнтка в минулому страждала на панкреатит і зверталася до психі­атра, хоча детально про це не розповідає. Заміжня, має двох дітей. Об’єктивно виявлено: пульс — 112 ударів за хвилину; артеріальний тиск — 105/75 мм рт. ст.; ­сатурація киснем — 98 %; частота дихання — 18 разів за хвилину; температура — 36,7 °C. Під час збору анамнезу лікар зазначив, що пацієнтка уникає зорового контакту й відповідає на поставлені ­запитання ­після незначної паузи. Зовні вона виглядає ­наляканою, при цьому нечітко повторює, що не хоче тут знаходитись.

На запитання лікаря, чи має вона на увазі, що не бажає перебувати в лікарні, пацієнтка відповідає, що не хоче жити на цьому світі.

Запитання до клінічного випадку 1

Як лікарю в приймальному відділенні необхідно діяти в такому разі:

1) не ставити запитань суїцидального характеру, оскільки це може призвести до реалізації пацієнтом цих думок;

2) викликати чергового психіатра та надати йому можливість для подальшого уточнення наявності суїцидальних думок і суїцидального ризику;

3) запитувати про суїцидальні міркування покроково (наприклад, спочатку про небажання жити, потім ­стосовно думок здійснити суїцид, а далі про плани та спроби суїцидальних вчинків);

4) передусім з’ясувати, чи має пацієнтка плани щодо самогубства, щоб мати змогу усунути таку ймовірність.

Коментар

Вкрай важливо насамперед запитати про суїцидальні думки. Наразі недостатньо даних про те, що такі ­запитання певним чином можуть спровокувати появу суїцидальних помислів у разі їх відсутності чи, навпаки, за ­наявності останніх пришвидшити їх реалізацію.

Проте зазначені питання слід ставити з обережністю; проте той факт, що саме лікар про це запитує, має дуже важливу значення для оцінювання рівня ризику суїциду та забезпечення належної безпеки ­пацієнта. Зокрема, ­фахівці вдаються до застосування методики ­покрокового ­опитування. Хоча передусім слід з’ясувати: чи були у паці­єнта ­нещодавно думки про закінчення життя або про те, що життя не варте нічого; чи, можливо, відчував ­небажання жити? Якщо лікар отримує позитивну чи неоднозначну ­відповідь на попереднє запитання, слід переходити до наступного. Далі поточнити: чи хотів він ­по­кінчити із життям? Чи мав намір коли-небудь або ­зараз вчини­ти самогубство?

У разі позитивної відповіді з’ясувати:

1) чи розглядав певні плани, а саме в який спосіб здійснити суїцид;

2) чи готувався до їхньої реалізації.

Важливо з’ясувати в разі здійснення таких дій, що саме стало на заваді особі під час спроби ­вчинити само­губство. Зрештою стає відомо, які саме чинники ­можуть відігравати захисну роль для цього ­пацієнта.

Взаємозв’язок суїцидальних думок і самогубства

Суїцидальні думки можуть спричинюватися бажанням пацієнта померти та можуть бути як пасив­ними (не пов’язаними із жодними діями), так і актив­ними (­пов’язаними з певними спробами ­самогубства) та розглядатися ­власне як їх причини. У найскладніших випадках суїцидальні думки можуть провокувати плани та спроби вчинення суїциду.

Для з’ясування суїцидальних тенденцій важливо розрізняти два симптомокомплекси:

1) самоушкод­жен­ня;

2) спроба суїцидальних дій.

Так, самоушкод­жен­ня — це будь-яка форма ­нанесення навмисної шкоди, заподіяної самому собі (NICE, 2004). Самоушкод­жен­ня відрізняється від суїцидальної ­спроби тим, що це є намаганням звільнитися від ­емоційного болю за допомогою суїцидальних вчинків. Причини ­згаданої поведінки — різноманітні та часто ­непрості для ­розуміння, тому загальний термін «самоушкод­жен­ня» ­використовують переважно як поняття, що припускає такі мотиви, як «спроба самогубства» або «парасуїцид» (Platt et al., 1992).

Суїцидальна спроба є наслідком бажання пацієнта ­припинити власне життя, такі думки та дії можуть ­від­буватися одночасно та окремо. Як думки, так і дії ­оцінюють невідкладно для надання належної ­допомоги, оскільки вони являють собою загрозу для життя ­пацієнта. Згідно з Законом України «Про психіатричну допомогу» її пацієнт отримує ­навіть у разі його відмови.

Установлено, що відмінність показників щодо само­ушкоджень залежить від ставлення до них медичних працівників (Saunders et al., 2012), а також те, що від рівня орга­нізації заходів на первинній ланці залежить імовірність повторення зазначених дій (Crawford and Wessely, 1998). У когортному ­дослід­жен­ні, проведеному в США (період з 2011 до 2014 року) ­основну увагу приділяли дітям і підліткам, де було виявлено збільшення частоти випадків самоушкод­жен­ня на 68 % серед дівчат-­підлітків віком від 13 до 16 років порівняно з дорослими жінками (Morgan et al., 2017).

Чинниками високого ризику самоушкоджень є:

• наявність самоушкоджень в анамнезі;
• жіноча стать;
• звернення до служб психічного здоров’я;
• діагноз депресії (Morriss еt al., 2013).

Самоушкод­жен­ня є найвагомішим показником імовірного самогубства. Адже після епізоду самоушкод­жен­ня протягом чотирьох років у 30 разів зростає ризик самогубства, якщо порівнювати із загальним ­населенням.

Після епізоду самоушкод­жен­ня чинниками ­високого ­ризику вчинення самогубства є:

• приховування самоушкод­жен­ня;
• проживання не з близьким родичами;
• отримання психіатричного лікування в ­минулому;
• обмеження самообслуговування внаслідок стану здоров’я;
• надмірне вживання алкоголю;
• фізичні проблеми зі здоров’ям (Cooper et al., 2005).

Наявність серйозних психічних захворювань, таких як депресія, біполярний афективний розлад або ­психотич­ний епізод, а також шизофренія, є сильним предиктором завершеного самогубства.

Клінічний випадок 2

На підставі запитань щодо суїцидальних тенденцій у пацієнтки було виявлено: вона відчуває, що «життя не варте того, щоб жити»; протягом останніх місяців у неї наявні думки про завершення життя, проте вона не розповідала про це нікому.

Зі слів жінки, місяць тому вона розлучилася зі своїм партнером і зрозуміла, що хоче померти. Пацієнтка ­розповідає, що планувала вжити велику дозу ліків із метою покінчити життя. Ліки вона вже придбала ­сьогодні ­вранці (6 таблеток ібупрофену) та сховала у себе біля ліжка. До того ж запевняла, що вона переконана в тому, що не хоче жити; що її дітям буде краще без неї. Під час розмови з нею лікарю неможливо було знайти причини, які б свідчили про цінність її існування.

Запитання до клінічного випадку 2

Які дослід­жен­ня слід провести такій пацієнтці:

1. Здійснити загальне обстеження, зробити загальний аналіз крові й сечі, визначити рівень електролітів, показники функції печінки, формулу крові.

2. Виконати скринінг передозування препаратами, ­зокрема аспірином та парацетамолом.

3. Визначити рівень оксигенації та вміст діоксиду вуглецю в крові.

4. Установити рівень гемоглобіну, сечовини та креатиніну, протромбіновий час; виконати біохімічне дослід­жен­­ня крові, визначити активність ­ферментів.

5. Не варто проводити специфічні тести, оскільки дозування ібупрофену було невисоким.

Коментар

Передозування різними препаратами мають ­схожу клінічну картину. Загальне обстеження, загальний аналіз крові та сечі, визначення рівня електролітів, показників функції печінки, формули крові слід проводити у разі передозування будь-якими препаратами. Як правило, пацієнти здебільшого пам’ятають і знають, які препарати вони приймали, хоча й намагаються це ­старан­но приховати. Виняток становить стан ­алкогольного ­сп’яніння, коли пацієнти можуть не ­пам’ятати або ­плутати назву препарату, який приймали, щоб ­здійснити ­самогубство.

У разі передозування медикаментозними ­засобами пацієнту необхідно здійснювати дезінтоксикаційні ­інтервенції в спеціалізованому ­стаціонарі. Скринінгові клінічні опитування ­пацієнта з метою ­виявлення суїцидального ризику ізольовано ­насправді не є ефективним. ­Першочергову роль під час оцінювання суїцидального ризику відіграє саме ­клінічне інтерв’ю, яке проводить лікар. Крім того, у ­наведеному клінічному випадку важливо поряд із клінічними дослід­жен­нями продовжувати з’ясову­вати ­анамнестичні дані суїцидального характеру в пацієнтки. Якщо буде підтверджено, що ­суїцидальна спроба була здійснена, слід уточнити деталі та шляхи її ­реалізації.

Питання, які мають бути уточнені щодо анамнезу ­суїцидальної спроби:

1. Установити обставини передозування.

2. Чи планувалася спроба самогубства або вона була спонтанною.

3. Чи наявні провокуючі чинники.

4. Чи вчиняла особа інші дії, які б свідчили про суїцид, наприклад написання «прощального листа».

5. Чи була особа під впливом вжитого алкоголю або інших психоактивних речовин.

6. Чи вчиняла особа певні заходи для перешкоджання тому, щоб її знайшли сторонні.

7. Які препарати приймала особа, коли та у яких дозу­ваннях?

8. Чи вчиняла особа інші спроби суїциду? Чи ­вважала, що прийнята кількість препарату достатня для завершеного суїциду?

9. Як було знайдено особу, яка намагалася вчинити ­суїцид? Чи шукала вона допомоги після того як вжила надмірну кількість препарату для здійснення само­губства?

Додаткові питання, які мають бути уточнені:

1. Ставлення до спроби суїциду самої особи (задоволення чи розчарування з приводу того, що спроба виявилася невдалою). Чи надалі особа має плани покінчити з життям?

2. Недавні життєві ситуації та ймовірні проблеми.

3. Історія самоушкоджень.

4. Психічні розлади в минулому чи на цей момент.

5. Вживання психоактивних речовин.

6. Соціальний статус особи, працевлаштування, рівень фінансового благополуччя.

Чинники, які відіграють вагому роль у майбутньому:

• захисні обставини;
• плани на майбутнє;
• поточна суїцидальна активність і міркування щодо вчинення надалі суїциду.

Наприкінці етапу оцінювання важливо ­підсумувати інфор­мацію в медичній документації щодо зазначеної пробле­ми, а на підставі отриманих даних з’ясувати суїци­дальний ризик у майбутньому (Morriss et al., 2013). Основну увагу звертають на індивідуальні особ­ли­­вості та потреби особи. Саме врахування цих ­чинників може допомогти ефективніше знизити рівень суїцидального ризику, ніж фокусування уваги лише на усуненні ризикованих ситуацій та ізоля­ції такого пацієнта.

На відміну від само­уш­­код­жень, чинники ризику суїциду:

• попередні суїцидальні спроби чи самоушкод­­ження;
• супутні психічні розлади чи отримання психіатричного лікування в минулому;
• наявність психічних розладів у родичів;
• чоловіча стать (серед чоловіків утричі вищий ризик, ніж серед жінок);
• вік (найвищий ризик спостерігається у віковій ­групі 40–44 роки);
• вживання алкоголю чи психоактивних речовини;
• переживання стану безвиході;
• інші складові:
• сімейна історія вчинених суїцидів чи самоушкод­жень;
• наявність тяжкої хвороби, особливо нещодавно встановленої, хронічної чи такої, що супроводжується болем;
• нещодавні факти звернення за психіатричною ­допомогою.

Клінічний випадок 3

Дівчина, 25 років, нещодавно виписана зі ­стаціонарного відділення, де проходила лікування з приводу передозування бензодіазепінами та алкоголем. Пацієнтка отримувала медикаментозне лікування щодо подолання де­пресії з 14-річного віку (через деякий час, як її знайшли з нанесеними самоушкод­жен­нями). На момент огляду дівчина приймала максимальну дозу венлафаксину. Крім того, у неї нещодавно діагностовали розсіяний склероз. ­Передозування сталося через 2 дні ­після того як внаслідок насильницької смерті загинув її ­батько.

Запитання до клінічного випадку 3

Судячи з анамнезу, який із наведених нижче чинників є найваго­мішим щодо ризику суїциду надалі:

• психічний розлад;
• явища самоушкоджень у минулому;
• недавня тяжка втрата батька;
• захворювання нейродегенеративного характеру.

Коментар

Явище самоушкод­жен­ння — один із найвагомішим чинників ризику суїциду в майбутньому. Наведені чинники пов’язані з підвищенням його ­ризику, проте саме самоушкод­жен­ня в ­минулому є характерною ознакою, що потребує прицільної ­уваги фахівця.

Клінічний випадок 4

Пацієнт відмовився від допомоги після того як його було доставлено до ­медичного закладу з крово­течею ­через самопорізи передпліччя.

Запитання до клінічного випадку 4

Хто може приймати рішення щодо необхідності ­надання відповідної медичної допомоги такому ­пацієнтові на цьому етапі:

1) психіатр у цій лікарні;

2) клінічний психолог;

3) будь-який психіатр;

4) будь-який лікар, який надає допомогу пацієнтові на зазначеному етапі;

5) лікар, який працює у відділенні невідкладної до­помоги.

Коментар

У разі відмови пацієнта від отримання медичної допомоги та якщо пацієнт являє собою загрозу для власного життя, медична допомога надається без відповідної ­згоди в екстреному порядку. Надалі питання стосовно ­надання належної медичної допомоги розглядає комісія за встановленим порядком згідно з чинним законодавством.

Клінічний випадок 5

Пацієнтка, 15-річна дівчина, прибула до ­приймаль­ного відділення медичної установи після того як, зі слів її мате­рі, вона прийняла «кілька годин тому декілька упаковок парацетамолу».

Запитання до клінічного випадку 4

Які три з наведених нижче досліджень насамперед ­необхідні:

1) загальний аналіз крові;

2) визначення показників функції печінки, встановлення формули крові;

3) здійснення протромбінового тесту

4) встановлення рівня оксигенації та вмісту діоксиду вуглецю в крові;

5) визначення вмісту пролактину.

Коментар

Зазначені вище дослід­жен­ня — важливі, проте також має бути встановлено:

• рівень парацетамолу в крові;
• рівень гемоглобіну, сечовини та кре­ати­ніну;
• показник активності ферментів;
• проведено біохімічне дослід­жен­ня крові;
• рівень оксигенації;
• вміст діоксиду вуглецю в крові та інші показники.

Висновки

На підставі статистичних даних проведених клінічних досліджень можна дійти висновку, що:

1. Наразі немає належних достовірних доказових ­даних стосовно того, що запитання щодо суїцидальних думок у пацієнта певною мірою можуть бути ­спровокувати їхню появу чи навіть власне підвищити ризик вчинен­ня само­губства.

2. Ставити питання пацієнтам із суїцидальним ризиком необхідно лише покроково та з обережністю — спочат­ку запитувати про бажання жити, потім про суїци­даль­ні думки, далі про плани та спроби здійснення само­­губства тощо.

3. Важливо також з’ясувати, що саме перешкоджає ­пацієнту здійснити спробу самогубства; у такий спосіб ­лікар має змогу встановити «захисні чинники», які уможливлять суттєво знизити рівень ризику заподіяння ­шкоди як здоров’ю, так і життю пацієнта.

4. Самоушкод­жен­ня є ознакою будь-якої форми завдання навмисної шкоди, заподіяної самому собі, і може виникати навіть без суїцидальних міркувань; це досить ­серйозна проблема, яку в жодному разі не можна замовчувати.

5. Найвагоміший показник здійснення суїцидальних дій у майбутньому — це самоушкод­жен­ня, тому в ­боротьбі із цією згубною звичкою обов’язково знадобиться профе­сій­на допомога і відповідна підтримка лікаря, який може розробити нові способи побороти ­проблему і зрозу­міти причини, що призводять до умисної спроби ­завдати собі шкоди.