Генералізований тривожний розлад

Тривожні розлади (ТР) — це найпоширеніша група психічних захворювань, що чинять значний негативний вплив на якість життя пацієнта та ­створюють певні труднощі для лікарів. Імовірність розвитку одного з них протягом життя становить до 31 %, попри це вони часто залишаються недіагностованими, ­проходячи повз увагу лікарів [1]. Пацієнти зазвичай не звертають ­належної уваги на ознаки тривоги або зосереджуються саме на сома­тичних скаргах, оскільки не вважають тривогу їхньою першо­основою. Лікар, своєю чергою, також ­концентрується на фізичних скаргах і симптомах такого ­пацієнта. У резуль­та­­­ті менш ніж третина цих пацієнтів отримує необхідну терапію основного захворювання [2].

За статистикою, ТР пов’язані з істотною втратою праце­здатності, подібно до інших хронічних станів, як-от захворювання сполучної тканини чи цукровий діабет. Вагому частку економічних витрат при цьому захворюванні становлять видатки на немедикаментозне лікування. Особи з ТР частіше відвідують не тільки лікарів первинної ­ланки, але й вузькопрофільних фахівців.

Епідеміологія тривожних розладів

ТР пов’язані зі значним погіршенням якості життя хворого [3–5]. Здебільшого виникають окремі (ізольовані) фобії (10,3 %), хоча особи, які страждають на них, вкрай рідко звертаються за належною допомогою. Панічний розлад із/без агорафобії за рівнем ­поширеності посідає наступне місце (6,0 %). Частота розвитку соціальної фобії ­становить 2,7 %, а генералізованого тривожного розладу (ГТР) — 2,2 % [6].

Різним є і вік дебюту окремих типів ТР:

• ізольовані фобії починаються в дитинстві, у віці близько 7 років;
• соціальна фобія — у 13 років;
• агорафобія без панічних нападів — у 20 років;
• генералізований тривожний розлад — у 24 роки, хоча може розвиватися й значно пізніше [10].

Після 50-річного віку, згідно з даними епідеміологічних досліджень, спостерігається помітне зниження пошире­ності тривожних розладів, проте частота ­ГТР ­залишається незмінною [10].

Відомо, що жінки хворіють у 1,5–2 рази частіше, ніж ­чоловіки [7]. Хоча нині незрозуміло, чи зросла частота ТР за останнє ­десятиліття [8, 9]. Крім того, ­спостерігається високий рівень кореляції між ТР і великим ­депресивним розладом, ознаками соматичних симптомів, розладами особистості та вживанням наркотичних речовин [11].

Наприклад, за результатами масштабного європейського опитування, прослідковувався чіткий зв’язок між великим депресивним розладом та всіма ТР, а також висо­ка комор­бідність між окремими ТР [11, 12].

Класифікація тривожних розладів

Як Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), так і п’яте видання Керівництва з ­діагностики та статистики психічних розладів (DSM-5) виділяють окремі види ТР, кодування та коротку характеристику яких представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Класифікація тривожних розладів згідно з МКХ‑10 і DSM‑5

Таблиця 1. Класифікація тривожних розладів згідно з МКХ‑10 і DSM‑5

Слід зазначити, що в попередніх виданнях DSM посттравматичний стресовий розлад і обсесивно-компульсивний розлад були включені до розділу тривожних ­розладів. Проте згодом DSM рекласифікували їх до ­окремих руб­рик. Зокрема, ГТР — це психічне захворювання, що характеризується стійким і надмірним почуттям ­тривоги, а також занепокоєнням через безліч подій і дій. ­Часто ГТР поєднується з іншими тривожними і депресивними розладами, а також багатьма соматичними захворюваннями.

Тривожність і занепокоєння є нормальними та необхідними складовими життя і виконують захисну функцію. Що саме відрізняє патологічну тривожність від звичайного занепокоєння, так це надмірна вираженість тривоги, труднощі з її конт­ролем, а також значні соціальні та функціональні порушення, до яких вона призводить. При ГТР тривога і занепокоєння можуть зосереджуватися на потенційних майбутніх подіях, але вони не є ­пропорційними до того, що може відбутися. Надмірне занепокоєння є центральною особливістю ГТР і, ймовірно, психологічним механізмом захисту, що дасть змогу відчути ­конт­роль над потенційними небезпечними подіями [13].

Соматичні прояви ГТР є звичними, і саме вони ­зазвичай змушують хворого звернутися за допомогою до ­лікаря. Такі скарги, як м’язове напруження та біль, головний біль і біль у спині, проблеми з вагою, сном, стійке відчуття втоми є звичайними явищами. Натомість ТР пов’язані з низкою медичних патологій, таких як захворювання щитоподібної залози і респіраторні захворювання. Ця асоціація призводить до зниження працездатності та якості життя.

Варто наголосити, що при ГТР наявна тривога:

• яка триває щонайменше шість місяців;
• охоплює різні аспекти життя пацієнта, обставини і види діяльності;
• спрямована переважно на майбутні події;
• не піддається конт­ролю, її неможливо приборкати зусиллям волі або раціональними переконаннями;
• що не відповідає актуальній життєвій ситуації ­пацієнта;
• нерідко супроводжується безпідставним відчуттям провини.

Серед соматичних скарг хворого слід виділити такі: сухість у роті, утруднення під час ковтання, дискомфорт в епігастрії, надмірне газоутворення, бурчання в животі, нудота; відчуття стиснення, біль і дискомфорт у грудях, утруднений вдих (на противагу ­ускладненому видиху при астмі), відчуття задухи і наслідки гіпервентиляції; відчуття дискомфорту в ділянці серця, ­серцебиття, відчуття відсутності биття серця, пульсація шийних ­судин; прискорене сечовипускання, зникнення ерекції, зниження лібідо, порушення менструального циклу, амено­рея; похитування, нечіткість зору, запаморочення і парестезія, пітливість, тремор або тремтіння, припливи жару та озноб.

Таблиця 2. Причини, що можуть провокувати генералізований тривожний розлад, або імітувати його симптоми

Таблиця 2. Причини, що можуть провокувати генералізований тривожний розлад, або імітувати його симптоми

Симптоми порушення сну включають: труднощі під час засинання через занепокоєння; відчуття неспокою при пробуд­жен­ні; переривчастий або поверхневий сон; сон із неприємними сновидіннями; сон із жахливими сновидіннями, нерідко пробуд­жен­ня; відсутність відчуття відпочинку вранці. Встановлено кілька ­чинників, які ­значно підвищують ризик розвитку ГТР, а саме: особливість ­темпераменту, підпадання під негативний вплив, пору­шення процесів гальмування; жіноча стать, низький соціально-­економічний статус, нетерпимість до невизна­че­ності та молодий вік. Результати дослід­жень родин зі схильністю до ­розвитку ГТР ­підтверджують наявність генетичного чинника, але його роль до кінця поки не з’ясо­вана [14, 22].

У таблиці 2 наведено деякі причини, що можуть слугу­вати тригерами розвитку ГТР, та ситуації, які призводять до розвитку схожої симптоматики, імітуючи згада­ну пато­логію. Якщо це можливо, їхній вплив слід якомога швидше зменшити. Аналогічно режим лікування ­пацієнта має оцінюватися з погляду на його стан, який може ­виклика­ти симптоми тривоги. Оскільки лікуванню ГТР ­притаманні певні ­особливості, слід проводити ретельну диференціальну діагностику з такими станами, як:

• соціальна та специфічна фобії;
• обсесивно-компульсивний розлад, посттравматичний стресовий розлад, панічний розлад, афективні розлади настрою (ендогенна депресія, рекурентний депресивний розлад, біполярний афективний ­розлад, дистимія), соматоформні розлади;
• шизофренія, шизотиповий розлад;
• розлади особистості (істеричний, ананкастний, тривожний, емоційно-лабільний);
• резидуально-органічні захворювання головного ­мозку, органічні захворювання головного мозку, гіпо­та­ламічний розлад;
• патологія щитоподібної залози, феохромоцитома;
• вживання психоактивних речовин (наприклад, амфе­тамінів, кокаїну та ін.), припинення ­приймання ­бензодіазепінів.

Лікування генералізованого тривожного розладу

На початку терапії клініцист має ставити за мету:

1) зменшити тяжкість симптомів;

2) досягти ремісії;

3) поліпшити функціональний стан пацієнта;

4) зменшити негативні реакцій на застосовані медикаментозні засоби.

Крім того, слід ретельно вивчити анамнез хворого (а саме тривалість, пере­біг і тяжкість попередніх епізодів; потенційні чинники, що можуть зумовити посилення симптомів).

До того ж треба з’ясувати:

1. Чи є медичні або інші стани, які можуть ­позначитись на виборі стратегії лікування?

2. Яким втручанням пацієнт віддає перевагу (психологічному чи фармакотерапії)?

3. Наскільки тяжкими є наявні симптоми?

4. Як оцінюється функціональний стан пацієнта?

5. Чи важливі такі чинники, як вартість або ­доступність терапії?

Продовження лікування має бути спрямоване на досяг­нення таких цілей, як:

1) запобігання рецидивам,

2) підвищення якості життя пацієнта,

3) зменшення негативних реакцій на препарати.

Рекомендації щодо медикаментозного лікування генералізованого тривожного розладу

• Призначення будь-яких препаратів слід ­починати з низьких дозувань застосовуваного препарату, ­поступово їх підвищуючи, особливо в разі органіч­них уражень, для осіб літнього віку та тих, хто має труднощі в навчанні
• Щоб досягти анксіолітичного ефекту антиде­пресантів, лікування має тривати щонайменше 6–8 тижнів, а для отримання відповіді на терапев­тичні втручання — до 12 тижнів. Заміну ­препарату рекомендовано проводити лише після ­зазначеного періоду
• Одночасне приймання різних антидепресантів та/або трамадолу (при заміні одного препарату на ­інший) може зумовити серотоніновий синдром
• Седативний ефект бензодіазепінів може бути небез­печним у разі керування автотранспортом
• При застосуванні антидепресантів (зокрема селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну), особливо в жінок та осіб віком від 80 років, є ризик гіпонатріємії, тому слід ­обов’язково прово­дити моніторинг
• При прийманні пароксетину, венлафлаксину, а ­також бензодіазепінів необхідно пам’ятати про синдром відміни психотропних засобів
• Бензодіазепіни через ризик виникнення залеж­ності слід призначати лише на короткий термін
• Враховуйте рівень суїцидального ризику ­пацієнта в разі призначення препаратів, особливо три­циклічних антидепресантів
• Зверніть увагу на поперед­жен­ня щодо застосуван­ня вальпроату жінками дітородного віку

Також необхідно враховувати:

1. Чи наявні супутні умови, які можуть чинити вплив на перебіг ГТР (депресія або інші психіатричні діагнози)?

2. Чи потребуватиме пацієнт комбінованої терапії для тривалого поліпшення?

3. Наскільки ретельно пацієнт дотримується рекомендацій стосовно лікування?

На рисунку 1 представлено алгоритм лікування ­тривоги, а в таблиці 3 наведено загальні принципи терапії ­пацієнтів із ГТР [20]. Алгоритм ведення осіб із ГТР за відсутності реакції або недостатнього ефекту лікування зображено на рисунку 2 [17].

Рисунок 1. Алгоритм дій у разі наявності тривожного розладу.
Адаптовано згідно з SH CP 91 Anxiety Treatment Guidelines: For people over the age of 18 years. Version: 4. March 2018.

Рисунок 1. Алгоритм дій у разі наявності тривожного розладу.
Адаптовано згідно з SH CP 91 Anxiety Treatment Guidelines: For people over the age of 18 years. Version: 4. March 2018.

Таблиця 3. Принципи терапії генералізованого тривожного розладу

Таблиця 3. Принципи терапії генералізованого тривожного розладу

Через занепокоєння, побічні ефекти, залежність, толерантність і потенціал зловживання бензодіазепіни не вважають агентами першої лінії тера­пії ГТР. Обов’язково слід інформувати пацієнтів про можливі реакції, пов’язані з тривалим лікуванням. Бензодіазепіни ­застосовують у початковій терапії, якщо симпто­ми ­тяжкі або стан пацієнта значно погіршується, за умови, що він не зло­вжи­ває нарко­тич­ними речовинами. Найнижче ефективне дозування слід призначати впродовж 2–4 тижнів, доки не спо­сте­рі­­гатиметься дієвість антидепресанту; тоді приймання бензо­діазепіну варто припинити.

Рисунок 2. Алгоритм ведення пацієнта з генералізованим тривожним розладом за відсутності реакції або недостатнього ефекту на терапію

Рисунок 2. Алгоритм ведення пацієнта з генералізованим тривожним розладом за відсутності реакції або недостатнього ефекту на терапію

При застосуванні прегабаліну зменшення симптомів ГТР спостерігали на першому тижні лікування. А після восьми тижнів у 52 % пацієнтів, які отримували прегабалін, фіксували зменшення проявів симптомів ГТР на 50 % за НАМ-А [22].

В інструкціях із застосування антидепресантів є поперед­жен­ня про підвищений ризик суїцидальних ­думок і поведінки, особ­ливо на ранніх стадіях терапії або після зміни дози у дітей, підлітків і молодих осіб до 24 років.

Антидепресанти приймають у середньому протягом чоти­рьох тижнів до появи ефекту. Дозування можна тит­рувати що два тижні до досягнення терапевтичної або найвищої дози. Приймання препарату в такій дозі слід продовжувати ще 4–6 тижнів для оцінювання відповідного ефекту. Підтримувальні дози, які використовують для терапії ГТР, є такими самими, як при лікуванні ­депресії. Суттєвим чинником під час ­застосування цих препаратів є те, що у пацієнтів часто ­розвиваються активуючі побічні ефекти, як-от неспокій, безсоння. Їх вираженість знижується із часом. ­Крім того, пацієнтів слід інформувати про можливість ­посилення їхньої ­тривожності під час початкової антидепресивної терапії. ­Зокрема, короткочасне приймання бензодіазепіну в невеликій дозі (якщо не має історії зловживання психо­активними речовинами) або гідроксизину може допомогти ­пацієнтам протягом цього періоду [18].

Буспірон застосовують у разі, коли є істо­рія зловживан­ня психоактивними речовинами. Препарат можна також використовувати як допоміжний засіб, коли пацієнт ­частково відповідає на антидепресант.

Деякі ліки, такі як трициклічні антидепресанти (ТЦА), були схвалені Управлінням із конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) для лікування тривоги до того, як діагноз ГТР було ­включено до DSM. Тому термін «генералізований тривожний розлад» може не бути в показаннях до застосування. Є дані про те, що часткова відповідь через два тижні ­приймання препарату прогнозує його майбутню ефективність [19]. На вибір медикаментів має вплив не стільки відмінність щодо їх дієвості, скільки попередній досвід пацієнта, потенційні ­побічні ­реакції, супутні захворювання, взаємодія з іншими лікарськими засобами, а також їх вартість.

Наймасштабнішим є метааналіз A. Slee etal. (2019), опублікований у журналі Lancet, який охоп­лює дані ­досліджень у цій сфері із 1 ­січня 1994 року до 1 ­серпня 2017 року. Аналіз базується на даних 89 досліджень, що включали 25 тис. 441 пацієнта, рандомізованих на 22 групи приймання активних препаратів або плацебо. Отримані результати засвідчили, що дулоксетин — різниця середніх значень показників (MD) за шкалою тривоги Гамільтона (HAM-A) -3,13; 95 % довірчий інтервал (ДІ) від -4,13 до -2,13; прегабалін (MD -2,79; 95 % ДІ від -3,69 до -1,91); венлафаксин (MD -2,69; 95 % ДІ від -3,50 до -1,89) та есци­талопрам (MD -2,45; 95 % ДІ від -3,27до -1,63) були ефективнішими, ніж плацебо, із ­відносно хорошими показниками переносимості.

Сьогодні в ­Україні активно застосовують один із препаратів прегабаліну, зареєстрований під торговельною назвою Лінбаг (ТОВ «Сандоз Україна»). Лінбаг повністю відповідає за біоеквівалентністю брендовому ­препарату і зарекомендував себе як високоефективний засіб для лікування ГТР.

Міртазапін, сертралін, флуоксетин, буспірон й агомелатин також виявилися ефективними і добре переносилися, але ці дані були обмежені невеликими розмірами вибірки. Приймання кветіапіну було асоційоване (MD -3,60; 95 % ДІ від -4,83 до -2,39) із вираженими позитивними змінами за HAM-A, але погано ­переносився (відношення шансів 1,44; 95 % ДІ 1,16–1,80) проти ­плацебо. Так, схожу ефективність продемонстрували пароксетин і бензодіазепіни, проте пацієнти погано переносили їх, порівняно з ­плацебо. Згодом отримані дані можуть слугу­вати підґрунтям для формування нових рекомендацій щодо лікування ГТР.

Як свідчить практика, наразі є кілька ефективних варіантів лікування ГТР із застосуванням препаратів ­різних класів. Відсутність на початку лікування очікуваного ефекту не має призводити до відмови від фармакологічних втручань [21].

Таблиця 4. Ведення пацієнтів окремих груп

Таблиця 4. Ведення пацієнтів окремих груп

Варто пам’ятати, що тривожні розлади, ­зокрема і ГТР, потребують тривалого постійного лікування, а медика­ментозні засоби, які при цьому використовують, ­можуть стати причиною виражених небажаних побічних ­реакцій. У таблиці 4 наведено особливості ведення пацієнтів ­певних категорій щодо психо- і фармакотерапії.

Висновок

вгору

Генералізований тривожний розлад є поширеним явищем, що ускладнює лікування інших медичних і психі­ат­ричних станів. Він може викликати як особисті, так і соціальні та функціональні порушення, що знижують якість життя.

Пацієнти й лікарі мають разом працювати над ­подоланням цієї проблеми. ­Адже чимало пацієнтів змушені випробовувати декілька тактик лікування, щоб ­отримати оптимальний варіант. До того ж невдача первинної терапії не може стати підставою для ­відмови від ­стратегії фарма­ко­­логічного лікування. Лікарі, психо­терапевти та фармацевти нині мають унікальні можливості для ­подолання цієї хвороби.

Список літератури знаходиться в редакції.

Інформація для фахівців сфери охорони здоров’я.