Рекомендації щодо фармакотерапії деменції

Деменція являє собою прогресувальне, незворотне зниження рівня інтелектуального функціонування, погіршення пам’яті, що супроводжуються розладами емоційно-особистісної сфери. До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій із фармакотерапії вказаної патології, які розроблені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2019). Метою цього документа є сприяння оптимальному призначенню препаратів для лікування деменції, що ґрунтується на доказових даних та підтримці наявних нині протоколів ведення таких пацієнтів. Розглянуто стратегії лікування найпоширеніших підтипів деменції, зокрема деменції при хворобі Альцгеймера, судинної деменції, деменції з тільцями Леві та деменції при хворобі Паркінсона.

До основних клінічних особливостей деменції належать порушення поведінки, розуміння, мислення, ­мовлення й когнітивних функцій, а також погіршення настрою. Є різні підтипи захворювання, ліку­вання яких відповідно різниться. ­Автори настанов заува­жують, що лише фахівці, які ­здійснюють огляд ­таких пацієнтів (психіатри, ­неврологи, ­ліка­рі з ­відповідним рівнем знань у цій галузі), мають встановлювати ­діаг­ноз деменції, оцінювати, наскільки ­пацієнт готовий до ­лікування, та розпочинати його в разі ­потреби. Як прави­ло, така терапія передбачає застосування інгі­бі­­торів ацетилхолін­естерази (АХЕ) або антагоніста ­рецепторів N-метил-D-аспартата (NMDA) ­мемантину. Пацієн­там з установленим діагнозом хвороби Альцгей­мера (ХА), які вже ­приймають інгібітори АХЕ, ­ліка­рі первинної ­ланки можуть призначи­ти мемантин без поперед­ньої консультації фахівця.

Близько 50 % пацієнтів, які застосовують ­інгібітори АХЕ, також приймають антихолінергічні засоби. ­Проте останні можуть зводити нанівець дію інгібіторів АХЕ, зумов­люючи когнітивні порушення, сплутаність свідо­мості й падіння, впливати на клінічний перебіг ­хвороби та стати чинником ризику розвитку психотичного ­стану. Тому слід ретельно обґрунтувати необхідність приймання антихолінергічних засобів, перш ніж призначати їх для терапії деменції. Для оцінювання впливу всіх ­використовуваних препаратів потрібно знати точний анам­нез захворювання. Крім того, деменція при ХА, судин­на деменція та хвороба Паркінсона (ХП) роб­лять мозковий гематоенцефалічний бар’єр більш проник­ним для ліків, що нерідко призводить до підвищення ­ймовірності виникнення ускладнень. У таб­лиці 1 наве­дено перелік препаратів для безпечного ­призначення, а також ­тих, застосування яких слід уника­ти в разі ­певних клінічних станів, що супроводжують деменцію. Перелік антихолінергічних засобів відповідно до ­рівня можливого впливу на когнітивні функції, ­оціненого за шкалою ACBS, наведено в таблиці 2.

Деменція при хворобі Альцгеймера

Деменція при ХА є найпоширенішим типом захворювання, яке зумовлене загибеллю нейронів ­мозку. Часто разом із медично обґрунтованими оцінками, як-от клінічне інтерв’ю з пацієнтом (особиста інформація, дані ­анамнезу), тяжкість ХА можна визначити за ­допомогою різних ­заходів. Установлюючи ступінь ­захворювання та ­потребу в лікуванні, фахівці не мають ­покладатися на результати аналізу когнітивних функцій у тих ­випадках, коли це недоцільно. Такі ситуації включають наявність когнітивних проблем у пацієнта через погіршен­ня оперативної пам’яті, сенсорні ­порушення, мовленнєві чи інші ­труднощі у спілкуванні, рівень ­освіти тощо. В такому разі слід оцінити необхідність початку та продовження інтервенцій за допомо­гою ­іншого прийнят­ного методу. Критерії оціню­вання відповіді на терапію та базові показники мають бути ­чітко зазначені в медичній документації.

Лікування

Терапією першої лінії при ХА легкого ступеня тяжкості є інгібітор АХЕ донепезил (якщо не показано інше), другої — за непереносимості донепезилу — інший інгі­бітор АХЕ. У разі якщо препарати зазначеної групи ­погано пере­носяться, слід припинити терапію та пере­глянути стратегію лікування, можливо, пацієнт відповідає критеріям помірної ХА. За наявності ХА помірного ступеня тяжкості ­варіантом терапії першої лінії також є донепезил (якщо не показано інше), другої — за непере­носимості донепе­зилу — інший інгібітор АХЕ. Якщо вони ­протипоказані або погано переносяться, доцільно розглянути призначення мемантину. Для пацієнтів з установленим діагнозом, які вже приймають інгі­бітори АХЕ, можливе застосування мемантину як додаткового ­засобу терапії. Для осіб із тяжким ступенем ХА, якщо вже призначено інгібітори АХЕ, лікування першої лінії перед­бачає використання мемантину додатково. Якщо медика­ментозне лікування не призначене або поточна терапія інгібіторами АХЕ неефективна, варто розглянути призначення мемантину. Приймання інгібіторів АХЕ слід продовжувати, лише якщо лікування є корисним для ­пацієн­та. У разі непереносимості мемантину, або ж коли його застосування не приво­дить до поліпшення стану, терапев­тичні заходи ­необхід­но припинити.

Рекомендації щодо призначення інгібіторів АХЕ ­до­непезилу, ривастигміну, галантаміну та антагоніста NMDA-рецепторів мемантину для терапії деменції при ХА наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Рекомендації щодо призначення лікарських засобів для лікування деменції при хворобі Альцгеймера

Таблиця 3. Рекомендації щодо призначення лікарських засобів для лікування деменції при хворобі Альцгеймера

У разі призначення інгібіторів АХЕ лікування, як правило, потрібно починати з препарату ­найнижчої вар­тості. Зважаючи на профіль небажаних явищ, очі­ку­ван­ня ­стосовно прихильності до терапії, супутні захворюван­ня, ймовірність взаємодій ліків і профіль дозування, ­доцільно розгляну­ти альтернативний інгібітор АХЕ. Автори настанов зазначають, що приймання ­одного інгібітора АХЕ може бути асоційовано із поганою пере­носимістю, тоді як інший може переноситися добре. Це пов’язано з ­різною фармакодинамікою лікарських засобів. За даними Кокранівського огляду, донепезил може дещо краще перено­ситися, ніж ривастигмін або галантамін. У разі припинення лікування користь від застосування інгібіторів АХЕ може зникнути. Навіть за ­відновлення терапев­тичних заходів досягти раніше досягнутого ефекту повністю не завжди вдається. Через непереносимість одного інгібітора АХЕ перш ніж розпочинати ­лікування іншим препаратом, потрібно припинити ­використання попереднього засобу до зникнення побічних реакцій. Пере­хід на мемантин теж можливий за цією схемою або одразу — за недостатньої ефективності інгібітора АХЕ. Підтримувальне лікування можна продовжувати доти, доки воно буде корисним для пацієнта. Не варто припиняти терапію деменції при ХА інгібіторами АХЕ лише через тяжкість захворю­вання. Зазвичай проведення електрокардіографії перед призначенням препаратів не потрібне. Однак за ­наявності будь-яких чинників ризику в пацієнта або розвитку брадикардії це дослід­жен­ня є обов’язковим. Доцільно ­також проводити вимірювання частоти серцевих скоро­чень. Можливо, навіть знадобиться перевірити ­функцію нирок за підозри у хворого ниркової недостатності, перш ніж розпочати лікування мемантином. Оскільки цей стан може спричинити обмеження максимально ­дозволеного дозування вказаного засобу.

Моніторинг. Користь лікування здебільшого аналі­зу­ють через три місяці. Така оцінка не може свідчити про те, як хвороба прогресує за відсутності ­застосування препаратів, але дає змогу дійти певних висновків щодо відповіді пацієнта на терапевтичні заходи. Близько поло­вини осіб, які приймають медикаменти, мають повільніше зниження рівня когнітивного функціонування порівняно з тими, хто не отримує лікування.

За відсутності відповіді на терапію її слід ­припинити. Оцінювання когнітивного профілю можна повторити через 4–6 тижнів після відміни інтервенцій для визначення ступеня погіршення стану пацієнта. Якщо впродовж цього ­періоду спостерігається суттєве погіршення симптомів, варто розглянути можливість ­відновлення терапії.

Продовження терапії. Лікування потрібно продовжувати лише за очевидної користі щодо зменшення загальних, когнітивних, функціональних або поведінкових порушень. Необхідним є регулярний огляд пацієнтів, які продовжують лікування, із усебічним оцінюванням ­їхнього стану. Терапію має переглядати група фахівців та/або лікар загальної практики відповідно до місцевих узгоджених протоколів щодо продовження лікування. Важливо брати до уваги думку осіб, які доглядають ­таких хворих, стосовно стану останніх при наступному спостереженні. До того ж потрібний ретельний конт­роль за побічними ефектами, пов’язаними із застосуванням медика­ментозних препаратів. Слід обговорити з пацієн­том та його доглядальником це питання. Якщо ­небажані ­явища є серйозними чи нестерпними, слід переглянути ліку­вання.

Судинна деменція

За статистикою, судинна деменція становить приблизно 10–50 % випадків деменцій. Це захворювання викликане ішемічним ураженням мозку і характеризується переважно виконавчою дисфункцією. Нині можливості лікування судинної деменції вкрай ­обмежені та зосеред­жені на конт­ролі основних чинників ризику церебровас­кулярних хвороб. Для лікування зазначеної патології сьогодні у Великій Британії немає ліцензова­них препаратів. Бракує також переконливих ­доказових даних про те, що тера­пія гіперліпідемії статинами або прийом ацетил­саліцилової кислоти для запобігання тромбоутворенню чинить вплив на частоту ­виникнення судинної ­деменції чи прогресування ­захворювання. Деякі відомості дають підстави припустити наявність незначних клінічних ефектів щодо когнітивних функцій при застосуванні інгібіторів АХЕ та ­мемантину. ­Проте належних даних для широкого ­використання цих препаратів при судинній деменції недостатньо.

Варто додати, що впевнено діагностувати судинну, змішану ­деменцію або деменцію при ХА ­неможливо. Це пояснює, чому ­деякі інгібітори АХЕ є дієвими у певних випадках судинної деменції. Отже, чітких рекомендацій щодо лікувальної стратегії немає. Тому при призначенні лікування варто віддавати ­перевагу препаратам із найменшим впливом на когнітивні функції.

Деменція змішаного типу

Деменція може мати змішану природу, тобто характеризуватися змішаними когнітивними порушеннями. Це, наприклад, ХА та судинна деменція або ХА та деменція з тільцями Леві (ДТЛ). Таких пацієнтів необхідно ліку­ва­ти відповідно до стану, який вважають основною причиною розвитку деменції.

Деменція з тільцями Леві та деменція при хворобі Паркінсона

Сьогодні ДТЛ становить близько 15–25 % випадків деменції. Для цього захворювання характерна флуктуація симптомів, а саме когнітивних розладів, ранні та ­стійкі ­зорові галюцинації, спонтанна рухова активність, падіння та синкопе. Також ДТЛ нерідко ­супроводжується підвищеною чутливістю до антипсихотичних та антихолінергічних засобів.

Із нейробіологічного погляду ДТЛ і деменції при ХП не відрізняються. Використання інгібіторів АХЕ для лікування ДТЛ є дискусійним питанням. За Кокранівськими даними, наразі бракує переконливих доказів ефективності їхнього застосування. Також у межах порів­няльного дослід­жен­ня не підтверджено чітких переваг одного інгібітора АХЕ над іншим. Установлено, що терапія мемантином є помірно корисною щодо ­поліпшення поведінкових симптомів і загального клінічного ­статусу. Однак варто пильнувати, оскільки є відомості про те, що стан деяких пацієнтів у разі його приймання може погіршуватися.

Ривастигмін — єдиний ліцензований інгібітор АХЕ для терапії деменції при ХП, інші ­препарати згаданої групи використовуються поза показаннями. Тож ривастигмін або донепезил (не затверджений до застосування) належать до засобів лікування першої лінії. У легких та помір­них випадках, якщо під час приймання ­ривастигміну чи донепезилу наявна погана переносимість, доцільно роз­глянути галантамін.

Легкі когнітивні порушення

Фахівці припускають, що легкі когнітивні порушення (ЛКП) являють собою доклінічну стадію деменції. Так, у 50 % осіб із ЛКП пізніше розвивається деменція. Кокранівський огляд, який проводили з метою вивчення безпеки та ефективності інгібіторів АХЕ при ЛКП, виявив замало доказових даних, що підтверджують їхню здатність ­впливати на прогресування деменції або ­результати когнітивних тестів. До того ж використання цих препаратів супровод­жувалося підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій, тому вони не рекомендовані для ­терапії ЛКП. Тобто у межах лікувальної тактики слід віддавати перевагу медикаментам із найменшим ­антихолінергічним навантаженням.

Таблиця 4. Повторне титрування препаратів у разі пропуску прийому дози

Таблиця 4. Повторне титрування препаратів у разі пропуску прийому дози

Рекомендації щодо повторного титрування дозувань лікарських засобів у разі пропуску прийому ­препарату представлено в таблиці 4.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nhs.uk