Психодинаміка болю

Біль в інтердисциплінарному фокусі

Феномен болю поєднує в собі багато аспектів психо­соматики: проблема взаємодії розуму і тіла, здатність до самоспостереження, відмінність між болем, больові відчуття і їхнім відображенням в описі, емпатичне сприйнят­тя через оточення, особистий суб’єктивний досвід та його реактивація у зрілому віці тощо. У дослід­жен­ні ­феномена болю є безліч прикладів міждисциплінарної співпраці між лікарями, психологами, неврологами та ін. (Egle and Hoffmann, 1993; Basler etal., 2004).

Ця стаття присвячена психодинамічним аспектам болю, тобто переважно глибинній психотерапії. Водночас жодним чином не ігноруються елементи поведінкової психотерапії. Такі конструкти когнітивної терапії, як дисфункціональні та катастрофічні думки, локус конт­ролю, внутрішня картина хвороби і т. д. відіграють важливу роль у медицині та психо­логії болю та больових ­відчуттів. Хоча саме ­інтегративна модель здатна повноцінно відоб­ра­­зити складну картину ­больового синдрому. H. Saner (1993) у визначенні болю наголошує, що больовий синдром може змінювати особистість. Біль ламає природну довіру до тіла, запускаючи «цвіль нещастя» по всій пси­хі­ці. Але H. Saner також додає, що людина може жити осмисленно та повноцінно навіть із хронічним болем.

З погляду концепції конверсії S. Freud важливою є ­робота G. L. Engel (1959). Учений переосмислює біль не лише як невро­логічне, але і як психологічне явище, аналі­зуючи сприйняття больових відчуттів у межах системи психічної регуляції. G. L. Engel починав вивчення зі ­спостереження за індивідуальною чутливістю до болю. Психо­динамічно біль може виконувати функцію ­спокути у пацієнтів із мазохістською структурою характеру та тенденцією до ­провокації больо­вого синдрому і т. д. (Engels vgl. Hoffmann und Engle, 1993; Kapfhammer, 2001).

Діагностика больового синдрому

У клінічній картині стійкого соматоформного больового синдрому (МКХ-10, F 45.5) пацієнти насамперед скаржаться на біль, який триває щонайменше шість місяців, його неможливо пояснити порушеннями фізіологічних процесів. Поряд із виключенням органічної патології має відстежуватись зв’язок між маніфестацією больового синдрому та складною психосоціальною ситуацією або внут­рішнім психологічним конфліктом. Для ­соматизованого розладу (МКХ-10, F 45.0) характерні множинні, ­нестійкі та рецидивуючі соматичні симптоми продовж щонай­менше двох років. Скарги можуть стосуватись будь-якої ­системи органів. Так, 70–80 % пацієнтів потерпають переду­сім від болю зі змінною локалізацією. Страхи та депресивний настрій часто довершують клінічну картину.

До соматоформних розладів також належать: недиференційовані соматоформні розлади (МКХ-10, F 45.1), іпохондричні розлади (МКХ-10, F 45.2), соматоформні веге­тативні дисфункції (МКХ-10, F 45.3).

Біль і сприйняття больових відчуттів

Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP) поняття «біль» інтерпретується як «неприємне сенсорне та емоційне відчуття, яке пов’язане із фактичним або потенційним ураженням тканини чи те, що описано в термінах такого пошкод­жен­ня» (Hatzenbühler etal., 2007). Психо­логічні чинники відіграють важливу роль у сприйнятті болю. Дослідники наводять багато таких прикладів, адже біль не завжди означає ураження ­тканини чи подразнення нервової системи, як, наприклад, у разі збільшення розмірів пухлини. Часто пацієнт відчуває та під­свідомо виявляє свою безпорадність і безсилля у боротьбі з пухлиною через відчуття больового синдрому. Психо­терапевт має вміти виявити цей феномен (Hatzenbühler etal., 2007). Так, при мігрені поряд із гормональни­ми перепадами, вживанням алкоголю, голодуванням, важливим чинником є стрес і фаза відновлення після стресу (Hatzen­bühler etal., 2007). У разі виникнення болю у спині ­добре відомий афективний компонент. Близько 80 % людей щонайменше раз у житті скаржились на біль у спині, що є вкрай ­цікавим явищем для соціальної медицини. За дани­ми державної страхової компанії GKV, у Німеччині саме біль у спині — одна з основних причин втрати працездатності серед її клієнтів. Цей синдром спричинює 17 % ­нових випадків втрати працездатності та інвалідності, а також 26 % усіх випадків стаціонарного реабілітаційного ­лікування (Hatzenbühler etal., 2007).

М. Hatzenbühler виділяє такі психологічні чинники ризи­ку виникнення хронічного болю:

• психосоціальне перенавантаження,
• психологічні травми,
• дефіцит навичок асертивної поведінки,
• емоційні порушення (депресія та страх),
• пасивні базові уявлення,
• неадекватна внутрішня картина хвороби,
• вторинна вигода від захворювання,
• невдоволення професійною діяльністю.

У пацієнтів із фіброміалгією спостерігають такі психологічні чинники ризику, як: фіксація на органічній причині болю; насильство (зокрема сексуальне) у ранньому дитинстві (дві третини випадків); депресія; посттравматичний розлад пристосування; страх невдачі та втрати (Hatzen­bühler etal., 2007). Не завжди вдається виокремити, що є причиною, а що наслідком. До речі, депресія може погіршувати біль у спині або навіть стати його причиною.

Екзистенціальний аналітик M. Boss (1999) у науковій праці «Основи медицини та психології» підкреслює, що біль із самого початку слід аналізувати лише як відчуття больового синдрому або його сприйняття. Болісні ­відчуття значною мірою залежать від того, наскільки вразливо люди­на сприймає порушення цілісності її життя на момент розладу. Науковець починає з аналізу повсякденного ­досвіду та робить висновок, що біль складніше переносять ті пацієнти, які на ньому концентруються, а відволікання пом’якшують ці відчуття. Він наводить приклад ­клінічного випадку 40-річного вчителя, якого прооперували через карциному язика. Загоїлась постопераційна рана без ускладнень, але пацієнт і далі скаржився на сильний біль у ­язиці, що ледве міг їсти та говорити. Декілька місяців потому було проведено конт­рольне дослід­жен­ня тканин у ­ділянці ­післяопераційного рубця. Патологічних змін не виявлено. Цей результат миттєво звільнив пацієнта від болю.

M. Boss із перспективи екзистенціального аналізу нама­гався в такий спосіб проілюструвати, що феномени болю, ймовірно, належать до первісної залежності буття ­людини від оцінок і причинно-­наслідкових ­зв’язків. Завдяки сучас­ним методам візуалізації та даним нейропсихологіч­них ­досліджень сьогодні подібні формулювання є надто спрощеними, проте його феменологічні описи відчуття ­больового синдрому залишаються значущими в розрізі того, що кожен знімок комп’ютерного томографа має бути проаналізований відповідно до суб’єктивного ­сприйняття болю пробандом (Grawe, 2004).

Чинники, які мають вплив на больові відчуття

U. T. Egle і B. Kröner-Herwig (2000) виокремлюють шість психологічних та соціальних чинників, які в межах біо­соцільної моделі чинять вплив на індивідуальне сприй­няття ­больового синдрому:

1. Увага або відволікання. Кожен мав змогу переконатися на власному досвіді, що ми можемо за певних умов та деякою мірою відволіктись від больових відчуттів. І навпаки, зосереджена увага на болісних проявах лише посилює їх.

2. Страх та депресія. Ці два емоційні стани можуть знижувати больовий поріг і в такий спосіб збільшувати інтенсивність больових відчуттів. Як приклад учені наводять лікування у стоматолога. Пацієнт, який відчуває страх перед втручанням, може зазнавати інтенсивнішого болю, ніж той, хто не боїться. Людина, яка страждає на депресію, може інтенсивніше відчувати біль при ревматоїдному артриті, ніж той, хто не має порушень психічного здоров’я.

3. Вторинна вигода/підсилення. Як і кожне людське сприйняття та поведінка, біль піддається процесу на­вчання. У разі, якщо пацієнт із болем отримує занадто ­багато уваги та перебуває у надмірно хороших умовах під час хвороби, це також сприяє збереженню та ­підсиленню больових відчуттів. На думку авторів, на це потрібно неодмінно зважати в разі призначення на вимогу такого пацієнта знеболювальних медикаментозних засобів.

4. Причинно-наслідкові атрибути та механізми подо­лання захворювання. Якщо пацієнт має екстернально-­фаталістичні глибинні переконання конт­ролю (вважає, що він піддається фаталістичному впливу ззовні через біль), то це може призвести навіть до хронічного перебігу симпто­матики. Катострофічні переконання вкрай негативно позначаються на механізмах подолання хвороби. B. Jäger і F. Lambrecht (2001) досліджували, як глибокі ­переконання конт­ролю та механізми подолання хвороби чинять вплив на відчуття болю при тинітусі (дзвін або шум у вухах).

5. Досвід болю в дитинстві. U. T. Egle і B. Kröner-Herwig припускають, що ранній досвід больових відчуттів зберігається у спеціальній пам’яті болю. Вчені описують дослід­жен­ня, де діти, яким робили обрізання без ­анестезії, через багато років мали підвищену чутливість до периферичних больових подразників, порівняно з тими, хто отримував під час такого втручання знеболення. Це ­також ­стосується пацієнтів, які мали психологічну травматизацію внаслідок фізичного чи сексуального насильства в дитячому віці.

6. Культуральні відмінності. Як приклад розглянемо феномен синдрому Кувад — стан, за якого близький до вагітної жінки чоловік (зокрема партнер) відчуває такі самі ­симптоми і відхилення в поведінці, як і вона. ­Жінки в ­деяких країнах ще й досі народжують дітей без ­анестезії, а їхні чоловіки проводять декілька днів у ліжку, відчу­ваючи при цьому симптоми, подібні до больових під час поло­гів. Детальнішу інформацію щодо інших інтеркульту­ральних аспектів сприйняття болю можна знайти у ­працях D. Moerman (2002).

Відчуття болю та плацебо

D. Moerman описує дуже складні та цікаві ­результати дослід­жен­ня, що демонструють зв’язок відчуття болю та ефекту плацебо. Він посилається на дані дослід­ження G. Montgomery, I. Kirsch (1996), де психологи ­обрали для вивчення когорту студентів, яким повідомили, що необхідно провести випробування нового ­знеболювального за­со­бу локальної дії «Триварикан». За легендою, цей препарат продемонстрував дуже гарні результати у попередніх дослід­жен­нях. Плацебо містилося у пляшечці з ­добре видимою етикеткою «Триварикан. ­Застосовувати тільки для дослід­жен­ня». Дослідник був зобов’язаний ­одягнути білий халат і медичні ­рукавички. Наносили плацебо на палець руки. Після декількох хвилин, коли вже мав подіяти «меди­каментозний засіб», завдавали больово­го ­подразнення. Студенти мали оціни­ти біль у ­пальці за ­шкалою від 1 до 10. Вони ­свідчили про меншу інтен­сив­ність больо­вого синдрому, а також про відмінність його якісного відчуття (не таке неприємне) на пальці, який оброб­ляли «Тривариканом», порівняно з ­іншими. D. Moerman ­описує подібні результати, коли під час лікуван­ня ­захворювання ­йдеться про значення та сенс втручань, при яких наголошується, що це не ­плацебо діє, а асоційований із ним зміст.

Ефект плацебо працює, адже думки та оцінки чинять вплив на нейропсихологію. У психодинамічній моделі ­психології ефект плацебо мало вивчений. Можливо сформулювати таку гіпотезу: пояснення підсвідомої потреби в спокуті (каятті) може викликати ефект плацебо, хоча не сама інтерпретація має лікувальну дію, а прихильність до пацієнта та переконання, з яким йому розкривають зміст інтервенцій, або посилання на авторитетні ­джерела чи відомі особистості. При цьому згадується видатний угорсько-англійський психіатр, психоаналітик і психотерапевт, фахівець із групової психотерапії та ­групового психоаналізу M. Balint. Він порівнював ефект ­лікаря з наркотиком для пацієнта.

Поход­жен­ня соматоформного болю

S. O. Hoffmann і U. T. Egle (2004) у роботі «Психодинамічний концепт соматоформного болю» описали шість принципів його виникнення та розвитку:

1) нарцистичний механізм виникнення болю,

2) конверсаційний механізм,

3) психовегетативні стани напруження,

4) принцип активації дисоційованих наслідків травми,

5) вплив типу прив’язаності (прихильності),

6) процеси навчання в ґенезі болю.

Під нарцистичним механізмом виникнення болю автори розуміють підтримання функціонування психіки або  уникнення психічного колапсу через больові відчуття. Символізм у симптоматиці не такий експресивний, як при конверсивно-невротичному механізмі. У клініці йдеться про виникнення больового синдрому внаслідок нещасних випадків або випадкових ушкоджень. Тобто подібні обставини призводять до декомпенсації до того компенсованих психічно моделей поведінки.

Найвідомішим є конверсійний механізм ­пояснення ­виникнення болю. Конверсія, яку детально описав S. Freud ще 1895 р., означає перетворення ­психічного конфлікту на тілесний. Внутрішні конфлікти послабляються саме за допомогою тілесного симптому. S. Freud відповів на запитання «Що ж є тут такого, що перетворюєть­ся на тілес­ний біль?» форму­люванням: «Щось, із чого міг і має ­виникнути біль душевний». Під психовеге­тативними стана­ми напруження в ґенезі болю дослідники розуміють процес, у ­якому всі афекти протягом життя мають певний супутній соматичний компонент, який вказує на первинний ­зв’язок афекту та вегетатики. Зокрема, принцип активації дисоці­йованих наслідків травми може відігравати ­важливу роль у виникненні болю. Дисоціація (психічний процес, що належить до захисних механізмів психіки) є спробою ­впоратись із нестерпними сприйняттям, які ­дисоціюються, тобто стають недоступні для ­свідомості. У цьому ­контексті P. Janet пояснює больові почуття, що виникли раптово, як неопосередковане відновлення збе­режених спогадів реального пережитого болю у разі психо­травмуючої си­туації (Fiedler, 2006). Дослідники демонструють вплив типу прив’язаності (прихильності), характерної для пацієнта, на розвиток хронічного болю. J. Bowlby виокремлює чотири типи такої прив’язаності: 1) надійна; 2) тривожно-­уникаюча; 3) дезорі­єнтовна; 4) тривожно-­амбівалентна.

На думку S. O. Hoffmann і U. T. Egle, для пацієнтів, які страждають на хронічний біль, найхарактернішим типом є тривожно-уникаюча прив’язаність. Автори дійшли висновку, що процеси навчання, такі як оперантне кондицію­вання та вплив соціального підкріплення, мають особ­ливе значення в процесі хронізації больових відчуттів пацієнта.

Депресивна соматизація

G. Rudolf (2000) сконцентрував увагу на психодинамічній взаємодії між центральним раннім конфліктом, депресивним основним конфліктом і різноманітними психічними про­цесами пропрацювання, які ­відбуваються впродовж ­життя. Важливо зрозуміти специфічну взаємо­дію між раннім і динамічно завжди впливовим конфліктом (зокрема депресивним основним конфліктом) і біографічно розвиваючими, Я-синтонними, характерологічно фіксуюючими формами його подолання. ­Суттєве значення для розуміння розвитку захворювання має модель пропрацювання ранніх ­конфліктів. Є такі стратегії подолання конфліктів, які не витримують навантаження у дорослому житті, руйнуються та ­запускають процес формування симптоматики. Психо­динамічне ядро депресивного основного конфлікту побудоване зі звичних (підсвідомих) потягів до туги за об’єктом, розчарування ­через нього, сумнівів власного «Я» та вагань у собі.

Учений виділяє шість стратегій пропрацювання депресивного конфлікту: 1) надмірно-альтруїстична; 2) нарцистична; 3) шизоїдна; 4) орально-регресивна; 5) філобатична; 6) пропрацювання через гумор і творчість.

На цьому теоретичному підґрунті G. Rudolf ­побудував модель депресивної соматизації на прикладі сомато­формного больового розладу. Так, надмірно-­альтруїстична стратегія подолання конфліктів, а також нав’язливо-­нарцистичні риси характеру найчастіше зустрічаються при депресивній соматизації. Конфлікт, який викликає симптоми, виникає тоді, коли захисні механізми вже виснажені. Ми відчуваємо постійні сумніви в собі та напруження, що потім можуть проявитись у тілесних симптомах. G. Rudolf наголошує, що при депресивній соматизації поведінка, за допомогою якої пацієнт висловлює свої скарги, має розглядатись як ­частина симптоматики. В експресивному моменті скарги лежить первинна користь від захворювання. Пацієнт може ­звернутись до терапевта (як до всесильного суб’єкта) із підсвідомим бажанням, щоб той повністю звільнив його від хронічного болю. Хоча водночас пацієнт може адресувати свої скарги на об’єкт, який його покинув або зрадив. Саме під впливом інтеракціональних і фізіологічних аспектів G. Rudolf розвиває далі свою концепцію депресивної соматизації. Через фізіо­логію він демонструє, як норадренергічна система може потен­ціювати процеси запалення та симпатичне збуд­ження, що в такий спосіб може впливати на виникнення болю, а також його хронізацію.

Під час роботи над депресивним основним конфліктом G. Rudolf посилається на розлади «Я» на ранніх стадіях розвитку та порушення об’єктних відносин. Цікаво було б пов’язати цей концепт із новітніми моделями дослід­жень стресу, які розглядають здоров’я у світлі успішного задоволен­ня людських потреб. P. Becker (2006) представив модель, у якій основним припущенням є те, що здоров’я людини залежить від того, наскільки їй вдається ­задовольнити особисті та загальні потреби за допомогою внутрішніх і зовнішніх ­ресурсів. Науковець виводить глобальну гіпо­тезу, що хронічна ­нестача у задоволенні потреб ­негативно позначається як на психічно­му, так і фізичному здоров’ї індивідуума.­

Основна мазохістична фантазія

L. Wurmser (1998) вдало поєднує цитати з психоаналізу своїх пацієнтів та теоретичні роздуми. У такий спосіб у ­своїх роботах він дає змогу пацієнтам висловлювати власні ­думки через сни та оцінки. Так, у книзі «Головоломка ­мазохізму» (1998) він уважно вивчає мазохістський компонент у відчутті болю. Він описує клінічний випадок 35-річного пацієнта, який був розлучений, не мав дітей і працював лікарем. Після дев’яти років аналізу пацієнт захворів на дископатію хребта, яка йому дуже докучала та обмежувала рухи.

Усі консервативні методи лікування (фізіотерапія, акупунктура, гіпноз) разом із медикаментозною терапією, ­зокрема і наркотичні засоби, виявились недієвими. Через півроку його прооперували, що не привело до полегшення. До того ж наростали симптоми депресії, тому пацієнт ­попросив призначити йому антидепресант. Ця ­симптоматика реактивувала сімейну ситуацію, яка ­сталася в дитинстві пацієнта, що своєю чергою призвело до наступного мазо­хістського пере­конання. Його ми розуміємо як основну мазо­хістську фантазію: «коли я жертва, якщо я дозволяю себе бити — мене любитимуть, я зможу відчувати жагу до ­життя». Усе має розчаровувати: психоаналіз, хірургічна операція, професія, ­жінка та діти. Сімейна ­ситуація в дитинстві пацієнта теж змальована через ­призму масивних конфліктів. Мати його була жінкою з багатьма фобіями та перфекціонізмом, яка навіть побут влаштовувала через гнів і погрози смерті. Паці­єнт мусив обрати ту професію, яку йому ­нав’язали ­батьки. А насправді він хотів бути математиком, а не ­лікарем. L. Wurmser цитує пацієнта: «Сором за те, що не маю власного «Я», вина за те, що хочу самостверджуватись, ­сказати «Ні», виявити супротив… Це вбиває». У ранньому ­дитинстві Томас страждав на закрепи, він годинами мусив пере­бувати у напруженні, за чим спостерігав його батько. Замість того, щоб розгніватись та бунтувати — і це знову повертає нас до мазохістської фантазії — він здався у батькове під­порядкування. L. Wurmser (1998) розглядає сексуальність у контексті мазохізму як захисного механізму. Спочатку вона дає мазохізму його силу, але надалі постійно призводить до реактивації та поглиблення конфлікту. У цій статті не досліджують питання психо­терапії соматоформного ­больового розладу, проте виникає питання: чи може психоаналітичне лікування тривати дев’ять років, як у Тома­са. Цікаво б дослідити психо­аналітичні техніки, ­якими по­слуговувався L. Wurmser, особ­ливо щодо терапевтичних втручань.

Психодинаміка аутоагресії

Тенденція до аутоагресії та самоушкод­жен­ня є певним викликом для психотерапевта, який має витримувати та конт­ролювати таку напружену ситуацію. Результати проведених досліджень демонструють десенсибілізацію у пацієнтів з емоційно нестійким розладом особистості та гіпер­сенсибілізацію осіб із фібро­міалгією. При цьому вчені досліджували обробку больо­вих імпульсів центральною нервовою системою пацієнтами з емоційно нестійким розладом особистості та здоровими особами. Зовнішній бік долоні подразнювали за допомогою тепла. Об’єктивно однаковий подразник (43°С) викликав суб’єктивно ­меншу інтенсивність больових відчуттів в осіб із патологією, ніж у здорових. Можна припустити, що сильний больовий подразник призводить до зниження збуд­жен­ня в центрах мозку, які відповідають за обробку сильних емоцій. Тобто ушкод­жен­ня власного тіла можна трактувати як своє­рідну спробу самолікування від нестерпних емоцій. Мозку притаманні ефективні механізми придушення та пом’якшення болю, що стають доступними пацієнтам з емоційно нестійким розладом особистості (Jochims etal., 2006).

У контексті самоушкод­жен­ня слід згадати ­декілька ­цікавих аналітичних думок відомих дослідників. O. Kernberg (1978) вбачав у деяких пацієнтів саме нарцистичні компоненти особистості. Пацієнти відчу­вають у певному сенсі владу та гордість, що вони не ­залежать від інших щодо отримання задоволення. Це підсилює приєм­ний акт саморуйнування. G. Paar (2002) тлумачить ­навмисне ушкод­жен­ня свого тіла як акт само­збереження. Крово­теча через самоушкод­жен­ня ­звільняє пацієнта від напруження та сприяє відчуттю життєздат­ності. ­Власне тіло стає самооб’єктом, самоушкод­жен­ня ­відбувається у психодина­мічно значущих ситуаціях, воно може бути навіть ритуалізованим. Пацієнти заподіюють самі собі травми стороннім предметом, пошкоджуючи власну ­шкіру за допомогою розрізів, роздряпування, опіків, нати­рання та ін. Чим раніше в анамнезі ­відбулися подібні дії, тим глибшим є розлад сприйняття власного тіла. G. Paar доводить наявність розладу сприйняття ­власного тіла експеримен­тально.

U. Sachsse (2000) вказує на те, що самоушкод­ження ­можна розглядати як анти­депресант та антипсихотик, а також засіб ­проти деперсоналізації. Так, розпад ­власного «Я» описують як: «відчуваю, що ламаюсь, пере­ломлююсь, розпадаюсь». T. Fuchs (2007) звертає увагу на те, що реактивація больової пам’яті можлива навіть ­через довгий проміжок часу. Складний зв’язок між болем і досвідом стосунків спостерігається у тих ­пацієнтів, які близькість і любов або покарання та ­приниження прив’язали до болю сексуального насилля. У разі ­самоушкод­жен­ня у дорослому віці ці дві форми інтроектів ­реактивуються та несвідомо еротизуються через заподіяння самому собі травми.

Висновок

Психодинаміка болю є багатокомпонентною системою. На перший план при самоушкод­жен­ні можуть виступати як нарцисизм, так і підсвідома спроба запобігти психо­тичній декомпенсації. Так, при аналізі можливих мотивів та імпульсів такої поведінки стає зрозумілим, що діагностика аутоагресії перетворюється на складний процес дослід­ження.

Психодинамічні теорії описують багато психологічних механізмів, що можуть призводити до больового розладу, такі як: конверсія, дисоціація, несприятливий тип прив’язаності, подолання основного депресивного конф­лікту ­через депресивну соматизацію або підсвідому мазохістську фантазію, де страждання поєднуються з потягом до ­любові та надії. Те, що у сприйнятті больових відчуттів значну роль може відігравати ефект плацебо, є беззаперечним фактом, доведеним результатами багатьох досліджень.

S. O. Hoffmann і U. T. Egle (2004) ­дійшли висновку, що сома­тичні аспекти виникнення та розвитку психосоматичного болю, які відіграють суттєву роль у ­трансформації з психічного в тілес­не, натепер досліджені вкрай мало. ­Великі ­сподівання покладаються в цьому контексті саме на нейро­фізіологію. Підсумовуючи дані досліджень із медико-­антропологічного погляду, D. Moerman (2002) наголошує на ­складній ситуації, коли ми бачимо ­картину розмитою. ­Однак ­абсолютно зрозуміло, що те, як люди сприймають біль, яке значен­ня йому надають, залежить від багатьох аспектів: особисто­го ­досвіду, віку, переконань та ін. Адже саме це має вплив на спосіб ­сприйняття власного тіла, його ­патологій і, ймовірно, ліку­вання. ­Проте ніхто не вважає, що йдеться про легке ­завдання…