Настанови щодо призначення фармакотерапії уніполярної депресії

Стан пацієнтів з уніполярним депресивним розладом характеризується симптомами депресії без розгорнутих епізодів гіпоманії, манії, а також змішаних епізодів в анамнезі, що відрізняє їх від пацієнтів із біполярним афективним розладом. За даними ВООЗ, великий депресивний епізод посідає четверте місце серед захворювань, яким притаманний найбільший тягар інвалідизації та передчасної смертності. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо призначення медикаментозного лікування пацієнтам з уніполярною депресією, розроблених Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2019).

Метою представлених наразі настанов є сприяння призначенню адекватної фармакотерапії уніполярної депресії згідно з принципами дока­зової медицини та економічної ефективності, а також з урахуванням рекомендацій Національного інституту ­здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Брита­нії (NICE) та Британської асоціації психофармако­логії (BAP).

Вибір стратегії лікування

Після встановлення пацієнту діагнозу депресії вибір стратегії лікування має відповідати тяжкості та ­тривалості ­симптомів.

Не слід використовувати антидепресанти в плановому порядку для лікування стійких субпорогових ­депресивних симптомів або депресії легкого ступеня, проте варто розглянути їх призначення пацієнтам із:

• епізодами помірної або тяжкої депресії в анамнезі;
• початковими проявами субпорогових симптомів депресії, які були наявні протягом тривалого ­періоду (як правило, щонайменше два роки);
• субпороговими симптомами депресії чи ­депресією легкого ступеня, що зберігаються після ­інших втручань.

Зокрема, пацієнтам із депресією середнього або ­тяжко­го ступенів слід запропонувати комбіноване ­лікування анти­депресантами та високоінтенсивне психологічне втручання.

Призначення психотерапії (наприклад, когнітивно-­поведінкової терапії) та соціальних втручань є ­життєво важливим чинником для успішного ­лікування ­депресії, і, ­можливо, доцільнішим засобом, але в рамках цього керів­ництва не розглядається.

Вибір антидепресантів і міркування щодо попереднього лікування

Перед призначенням антидепресанту слід з’ясувати, чи траплявся у пацієнта раніше епізод(и) депресії.

Якщо так, то необхідно:

• призначити антидепресант, на який пацієнт добре відповідав раніше;
• уникати призначення медикаментозних препаратів, на які раніше не було відповіді або щодо яких спосте­рігалася непереносимість.

За змоги вибір медикаментозних засобів має бути частиною проце­су прийняття спільного рішення лікаря і пацієнта. Під час такого обговорення необхідно брати до уваги:

• ефективність та переносимість антидепресантів, якщо пацієнт раніше їх приймав;
• будь-які індивідуальні переваги та пріоритети з урахуванням можливих побічних ефектів і симптомів відміни;
• потенційні побічні ефекти/взаємодію з іншими лікар­ськими засобами, які приймає пацієнт;
• коморбідні медичні стани;
• для пацієнтів жіночої статі — намір завагітніти, вагітність або годування грудьми.

Чи наявні суїцидальні ідеї або ризик самоушкоджень?

Фахівець має розпитати особу з депресією про суї­цидальні ідеї та наміри. Відповідно до рекомендацій NICE, після початку застосування антидепресантів стан ­пацієнта з депресією, який, як правило, має ­підвищений ризик суїци­ду або вік до 30 років (через потенційно ­підвищену поширеність суїцидальних думок на ранніх стадіях лікуван­ня антидепресантами для зазначеної групи), слід повторно оцінити через тиждень, а ­після цього — доки згаданий ризик більше не вважатиметься клінічно значущим. Особи, які мали в анамнезі випадки само­ушкоджень протягом останніх трьох місяців, не ­мають отримувати препарат у кількості, що перевищує рекомендо­ване дозу­вання для 14 днів його застосування.

Цієї умови треба дотримуватися і при ­призначенні нового лікування пацієнтам, стосовно яких є ­підозри щодо ризику розвитку в них суїцидальних намірів. Крім того, слід уникати призначення антидепресантів, які є ­токсичними у разі їх пере­дозування, тобто ­трициклічних антидепресантів (ТЦА) або венлафаксину; конт­ролювати ризик, обмежуючи доступ до препарату чи його кількість, яку відпускають пацієнту.

Рисунок. Алгоритм фармакотерапії пацієнтів з уніполярною депресією

Рисунок. Алгоритм фармакотерапії пацієнтів з уніполярною депресією

На рисунку зображено алгоритм призначення ­лікарських засобів пацієнтам з уніполярною депресією.

Спостереження та оцінювання стану пацієнта

Згідно з рекомендаціями NICE, після початку ­лікування перший огляд має бути запланований:

• протягом першого тижня для осіб віком до 30 років, які розпочали приймання антидепресанту, та для тих, хто має високий ризик самогубства/самоушкод­жен­ня;
• для решти пацієнтів — протягом двох тижнів.

Наступні огляди слід проводити що 2–4 тижні впродовж перших трьох місяців, а якщо відповідь на ­лікування ­хороша, ці інтервали можна збільшити.

Субоптимальна відповідь на лікування

У разі, якщо стан пацієнта з депресією не ­поліпшується після 2–4 тижнів лікування першим антидепресантом, перевірте, чи регулярно він приймає препарат і чи дотримується призначеного дозування. Якщо відповіді немає або вона є мінімальною після 3–4 тижнів лікування з дотриманням терапевтичного дозування антидепресанту, слід підвищити ­рівень ­підтримки пацієнта (наприклад, щотижня зустрічатися з ним або спілкуватися телефоном) і розглянути можливість:

• збільшити дозування лікарського засобу відповідно до інструкції, якщо немає значущих побічних ефектів або
• переведення на інший антидепресант, якщо ­лікування не переноситься.

У разі, якщо стан пацієнта з депресією за чотири ­тижні поліпшився, слід продовжити таке ­лікування ще на 2–4 тижні. Проте варто розглянути можливість переведення на інший антидепресант, якщо:

• відповідь на втручання все ще не є адекватною;
• наявні побічні ефекти;
• пацієнт бажає змінити лікування.

Інформування пацієнта про медикаментозне лікування

До початку інтервенцій надайте пацієнту інформацію про:

• поступовий розвиток настання повного антидепресивного ефекту;
• важливість приймання препарату згідно з призначен­ням і необхідність у продовженні лікування ­після досягнення ремісії;
• потенційні побічні ефекти;
• взаємодію з іншими лікарськими засобами;
• ризик і характер симптомів припинення лікування (особливо пароксетином і венлафаксином) і про те, як можна звести ці симптоми до мінімуму;
• відсутність звикання до антидепресантів;
• можливість отримання інформації, яка відповідає запитам пацієнта, у письмовому вигляді.

Моніторинг стану пацієнта

При лікуванні будь-яким антидепресантом може розви­нутися гіпонатріємія, хоча частіше вона виникає у разі застосування СІЗЗС, особливо у жінок похилого віку, тому слід ретельно контролювати вміст натрію в крові у літніх осіб, а при розвит­ку гіпонатріємії ­припинити ліку­вання антидепресантом і розглянути альтернативний підхід.

У разі призначення літію дотримуватися рекоменда­цій NHS (CP05) щодо моніторингу стану пацієнта. А також конт­ролювати інші чинники, які впливають на ­зниження настрою (стан щитоподібної залози, рівень фолатів, вміст глюкози в крові).

Побічні ефекти

За наявності побічних ефектів через дію антидепресанту слід:

• ретельно конт­ролювати симптоми, якщо побічні ефекти незначні та прийнятні;
• за можливості розглянути зменшення дозування;
• припинити приймання антидепресанту або перевести на інший, якщо пацієнт цього прагне;
• розглянути короткочасне ­лікування бензодіазепіном (наприклад, діазепамом) протягом щонайбільше двох тижнів, якщо тривожність, збуд­жен­ня та/або безсоння завдають пацієнта проб­лем;
• при безсонні дотримуватися правил здорового сну та зверну­тися до настанов NHS (PG02) щодо фармакотерапії сну, якщо рекомендоване короткочасне ­лікування снодійним засобом.

­Переведення з одного антидепресанту на інший

Зважаючи на ризик серотонінового синдрому під час пере­ведення з одного серотонінергічного засобу на ­інший, загальною рекомендацією є ретельне дотримання перехресного титрування (поступове підвищення дозування нового препа­ра­ту з одночасним поступовим зниженням попереднього).

Варто зазначити, що пере­хресне титру­вання може бути непотрібним, коли ефекти настільки схожі, що введення другого ­лікарського засобу, ймовірно, нейтралізує ефект відміни ­першого. Під час переведення на препарат із подібною дією, ­проте не­ідентичною, може бути ­також ­прийнятною стратегія ­різкого припинення медикаментозного засобу.

Таблиця. Мінімальні ефективні дози антидепресантів

Таблиця. Мінімальні ефективні дози антидепресантів

У таблиці наведено мінімальні ефективні дозування застосування антидепресантів.

Ускладнення при лікуванні антидепресантами

Розвиток манії

Лікування антидепресантами може бути асоційоване із змінами настрою, навіть у пацієнтів без ­установленого діагнозу біполярного афективного розладу. За повідом­лен­нями, це відбувається приблизно у 6–8 % пацієнтів з уніполярним великим депресивним розладом, які застосовують антидепресанти. Перепади настрою поширеніші у неповнолітніх пацієнтів із депресією, ніж у дорослих, ймовірно, тому що в останніх біполярний афективний розлад розпізнається дещо час­тіше. Найбільша ­небезпека пов’язана з прийманням вен­лафаксину і ТЦА.

Увага! Згідно з DSM-5, підвищення настрою при ­лікуванні антидепресантами підтверджує діагноз біполярного афективного розладу, тоді як у попередніх виданнях це розглядалося як реакція, зумовлена дією препарату.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі

Якщо пацієнт приймає ліки, що можуть викликати шлунково-кишкову крово­течу (­нестероїдні протизапальні препарати, ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель, оральні стероїди, варфарин, гепарини), варто уникати призначення антидепресантів групи ­СІЗЗС, або призначати додатково гастропротекторний препарат (інгібітор протонної помпи).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.southernhealth.nhs.uk