Нова стратегія лікування вегетативної дисфункції у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями

Модуляція вегетативної нервової системи при фізіологічних і патофізіологічних умовах пере­буває в центрі уваги сучасної медицини. Дані останніх досліджень засвідчили, що багато пацієнтів із серцево-судинними та цереброваскулярними патологіями мають особливості стосовно симпатовагальної диз­регуляції [1, 2]. Автономна (вегетативна) нервова система (ВНС) включає всі ділянки, що залучені до конт­ролю «авто­номних», несвідомих, мимовільних функцій у контексті тотального гомеостазу організму. Загалом широкий спектр фізіо­логічних функцій необхідний для виживання людини та взаємодії із зовнішнім середовищем у різних діа­пазонах. Водночас із повільною дією та довготривалими ефектами, які характерні для ендокринної системи, ВНС чинить швидкий короткочасний вплив на такі функції, як:

• кровопостачання — конт­роль частоти серцевих скорочень (ЧСС) та рівня артеріального тиску (АТ);
• гомеотермічна — конт­роль потовиділення і температури тіла;
• перетравлення поживних речовин — конт­роль і коорди­нація різних відділів кишечника та відповідних залоз;
• сечовиділення;
• фокусування та рух зіниць, сльозотеча.

Дисфункція одного або декількох підрозділів ВНС, що супроводжується іншими захворюваннями, пов’яза­на з гіршим прогнозом щодо останніх [3-6]. Зокрема, дисфункція вегетативної нервової системи (у зарубіжній науко­вій літературі згадується як дизавтономія) є розладом ВНС, що, як правило, включає нездатність чи гіпер­активність симпатичних або парасимпатичних її ­ланок. Втім, дизавтономія може бути як локальною — при рефлекторній симпатичній дистрофії, так і генералізова­ною. Як відомо, дисфункція вегетативної нервової системи може бути зумовлена багатьма чинниками:

1) дегенеративними захворюваннями нервової ­системи, такими як хвороба Паркінсона, мультисистемна атрофія, ­вегетативна недостатність, що проявляються ортостатичною гіпотензією і фіксованою реакцією ­серцевого ритму;

2) імуноопосередкованим нападом (ідіопатичний або паранеопластичний), що може стати джерелом ­фокальної або генералізованої вегетативної дисфункції, як при синдромі Гієна–Барре або при вегета­тивній гангліо­патії;

3) метаболічним і токсичним ураженням, як при ­цукровому діабеті, амілоїдозі та хворобі Фабрі;

4) генетичними порушеннями, подібними до дефіциту дофамін-β-гідроксилази і сімейної дизавтономії;

5) аномальними рефлекторними реакціями при підвищеній чутливості каротидного синуса, вазовагальному синкопе та інших нейропатичних синкопах, а також, імовірно, при синдромі постуральної тахікардії;

6) аномальними реакціями потовиділення, як при гене­ралізованому або вогнищевому гіпергідрозі, пов’язаними з надмірною активацією ВНС;

7) травмами або пухлинами спинного мозку на різних рівнях із так званою вегетативною дисрефлексією [7].

Саме модуляція ВНС у фізіологічних і патофізіологічних умовах перебуває в центрі уваги останніх досліджень. Вимірювання специфічних параметрів ВНС може підвищити стратифікацію ризику захворювань, а рання діаг­ностика вегетативної дисфункції у таких пацієнтів має високу прогностичну значущість.

Дані нещодавніх досліджень продемонстрували знач­ний прогрес щодо розуміння ролі ВНС у ­фізіологічних і патофізіологічних умовах як інтегративної ­складової між­органної взаємодії [8, 15, 16]. Тобто за допомогою корек­ції специфічних параметрів ВНС, які чинять нега­тив­­ний вплив на серцево-судинну систему, клініцисти ­мають змогу поліпшити стратифіка­цію серцево-судинних і церебро­васкулярних ризиків. Ендо­теліальна ­дисфункція і дисфункція ВНС є чинни­ка­ми ризику розвитку атеро­скле­розу, зокрема наявні доказові дані щодо взаємо­зв’яз­ку між станом ендотелію та ВНС.

При гіпертензії ендотеліальна дисфункція діє на пато­логічний процес через вегетативні нервові шляхи, а патофізіо­логічний процес розвитку вегетативної нейро­патії при цук­ровому діабеті тісно пов’язаний із ­судинною функцією [9, 17-19].

Ініціювання і ­прогресування атеро­склерозу залежить від глибоких динамічних змін у ­судинах. ­Ендотелій відіграє ключову ­регуляторну роль у гомео­стазі судин [10]. Розуміння механізмів ендотеліальної дисфункції має ­вирішальне значення для розроблення адекватної терапев­тичної стратегії інгібування ­атеросклеротичного ­процесу. Чинники ризику прогресування ­атеросклерозу, такі як цук­ровий діабет, гіпертензія, гіперліпідемія та ­курін­ня, ­загалом погіршують функцію ендотелію, ­впливаючи на нього з боку просвіту судин. Вегетативна нервова система — один із найпотужніших агентів, що впливає на стан ендотеліальної системи із зовнішнього боку судин [11].

Ендотелій є єдиним шаром клітин, який вистилає крово­носні судини зсередини та сприяє росту і ­розвит­ку основ­них клітин сполучної тканини, що утворюють навколишні шари стінки кровоносних судин. Зокрема, ­ендотеліальні клітини взаємодіють із різними цир­ку­люючими в ­крові чинниками й реагують на них, підтримуючи у такий спосіб гомеостаз. Шар ендотеліальних клітин працює не лише як пасивний бар’єр для утримання клітин і білків від вільного виходу в тканину, але і як джерело ­декількох вазо­активних речовин. Він відіграє центральну роль у регу­ляції судинного тонусу, тромбозу і ­запалення ­через вивільнення низки паракринних чинників. Серед регуля­тор­них функцій ендотелію основною є ­регулювання ­тонусу судин. Оксид азоту (NO) — первинний вазодилататор, що вивільняється ­ендотелієм. NO генерується з L-аргініну через дію ендотеліальної NO-синтази за наявності кофакторів.

Часто ендотеліальна дисфункція і дисбаланс ВНС поєднуються при розвитку різних серцево-судинних захворювань, що свідчить про складний взаємозв’язок між цими двома системами. Вітчизняні науковці А. А. Антонів, А. В. Павленко, А. В. Микайлу (2016) досліджували залежність ендотеліальної дисфункції від типу вегетативної дисфункції, що її супроводжує. Було обстежено 138 хворих на хронічний некаменевий холецистит, що супровод­жувався соматоформною вегетативною дисфункцією. Дані проведених досліджень продемонстрували ­істотну розбалансованість показників функціонального стану ендо­телію з формуванням ендотеліальної дисфункції у пацієнтів із хронічним некаменевим холециститом, соматоформною вегетативною дисфункцією за гіпертензивним типом, кардіальним неврозом і гіпертонічною хворобою ІІ стадії, а також формування значної інтенсивності нітро­зитивного стресу в пацієнтів із поєднаним ­перебігом хронічного некаменевого холециститу і соматоформною вегетативною дисфункцією за гіпотензивним типом, які становлять більшість.

Проблеми судинної авторегуляції при хронічній ішемії мозку аналізували О. А. Козьолкін і С. В. Яркова (2013). Було обстежено 84 пацієнти, серед яких 62 ­особи із дисциркуляторною енцефалопатією ІІ стадії на тлі цереб­рального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії або їх по­єднання. У дослід­жен­ні взяли участь 26 чоловіків і 36 жінок віком від 44 до 71 років, а також 22 ­пацієнти без клінічних ознак цереброваскулярної патології (­група конт­ролю) аналогічного віку. Осіб із ­дисциркуляторною енцефалопатією ІІ стадії залежно від лікування ­поділили на дві ­групи: основна — 20 пацієнтів, які ­отримували тера­пію L-аргіні­ном, група конт­ролю — 18 осіб, які лікувалися згідно з клінічним протоколом, але без застосування L-аргі­ніну. Результати дослід­жен­ня засвідчили ефективність L-аргініну в лікуванні хронічної цереброваскулярної патології. На тлі приймання L-аргініну ­зареєстровано поліпшення загального самопочуття, ­зменшення симптомів головного болю і запаморочення. Зазначено поліп­шення показників гемодинаміки, зумовлене ­впливом на синтез ендотеліального релаксувального чинника. Враховуючи різнобічну терапевтичну дію L-аргініну, препарат рекомендовано застосовувати в комплексній терапії осіб із дисциркуляторною енцефалопатією ІІ стадії.

Серед останніх вивчень іноземних колег варте уваги дослід­жен­ня 2017 року щодо впливу відносного дефіциту L-аргініну на розвиток ендотеліальної дисфункції на всіх стадіях менопаузального періоду, в рамках якого було обстежено 129 жінок віком від 22 до 70 років. Результати дослід­жен­ня надали підстави для нового розуміння потенційної ролі зниженої біодоступності L-аргініну як ­чинника ендотеліальної дисфункції на етапах переходу до ­менопаузи у здорових жінок. Виявлено, що жінки в пост­менопаузі мали підвищений рівень мета­болічного ­орнітину порівняно з тими, хто перебував у пременопаузі. Це може свідчити про зростання інтенсивності метаболізму L-аргіні­ну за участю аргінази [12]. Позитивну роль L-аргініну в поєднанні з вітамінами групи В у функціонуванні ендо­телію в осіб із легким і помірним підвищенням АТ вивчали D. Medzel і H. Haller (2016). Науковці досліджували вплив ­препарату, що містить унікальну комбінацію L-аргі­ніну з вітамінами групи В (B6, В9 і B12) при ендотеліальній дисфункції. Отримані дані первинного аналізу ефективності продемонстрували статистично значу­щу перевагу комбінації L-аргініну з вітамінами групи В над плацебо щодо поліпшення та відновлення порушеної ендотеліальної функції та зниження АТ у пацієнтів із легким або помірним його підвищенням [13].

До вашої уваги представлено клінічний випадок вегетативної дисфункції та психовегетативного синдрому з перманентно-пароксизмальним перебігом, при лікуванні якого успішно застосовано препарат L-аргініну аспартат.

Клінічний випадок

Пацієнтка К., 35 років, звернулася за консультацією до нев­ролога зі скаргами на напад, який супроводжувався: підвищенням АТ до 150/90 мм рт. ст.; запамороченням; відчуттям втрати свідомості; болем у ділянці серця; частий головний біль стискаючого характеру; погіршення концентрації уваги; зниження працездатності; загальну слабкість.

Анамнез хвороби та життя

Як відомо з анамнезу хвороби, напад виник ­уперше на тлі психоемоційного перевантаження. ­Пацієнтка звернула­ся за консультацією до кардіолога. ­Висновок лікаря: патології не виявлено. Загальну слабкість, ­знижен­ня праце­здатності відчуває вже впродовж року. Своє захво­рювання вона пов’язує з можливою перевтомою і численними стресами на роботі та в особистому ­житті. Щодо згаданих проявів не обстежувалася і не ­лікувалася.

В анам­незі життя: алергія на вітаміни групи В, 2013 р. — закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку.

Дані обстежень і встановлення діагнозу

Об’єктивний огляд: тілобудова пацієнтки відповідає віковим нормам. Шкіра та видимі слизові оболонки чис­ті; зів спокійний; лімфатичні вузли не збільшені, безболісні при пальпації. Щитоподібна залоза не збільшена. ­Молочні залози м’які, без патологічних утворень.

При аускультації — дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. АТ — 130/70, ЧСС — 85 уд./хв; частота дихання у спокої — 20; температура тіла — 36,4 ºС. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. ­Випорожнення, ­діурез у нормі.

Неврологічний статус: свідомість ясна (15 балів за шкалою ком Глазго); орієнтована в просторі та часі, ­емоційно лабільна. Очні щілини: D = S, зіниці D = S; фотореакція збережена, горизонтальний дрібнорозмашистий ністагм у крайніх відведеннях очних яблук у боки. Обличчя симет­ричне; язик по середній лінії; позитивний симптом Марінеско–Радовічі зліва. Сухожильні та періостальні рефлекси — D = S, пожвавлені; м’язова сила в кінцівках — D = S = 5 балів. М’язовий тонус без патологічних змін. Проба Барре негативна з обох боків. Черевні рефлекси — D = S. Патологічні рефлекси не викликаються.

Чутливих розладів на обличчі, тулубі, кінцівках не виявлено. Пальце-­носову пробу (на координацію рухів) виконує правильно. Тремор повік закритих очей, ­пальців простягнутих рук. А при оцінюванні проби ­Ромберга спосте­рігається нестійкість. Менінгеальні знаки на ­момент огляду негативні. Вегетативні порушення у пацієнтки встановлювали за допомогою тест-опитувальника суб’єктивного оцінювання вегетативного ­статусу (заповнювала пацієнтка) і тест-опитувальника об’єктивної оцінки ­вегетативного статусу (заповнював лікар). Отримані результати становили 43 (норма до 15) і 54 бали (норма до 25) відповідно, що свідчить про наявність синдро­му вегетативної дистонії.

Для оцінювання вегетативного тонусу ­використовували анкету «Дослід­жен­ня вегетативного тонусу» (Ю. М. ­Чернов), експрес-тест «24 стигми» за таблицею Вейна. У пацієнтки виявлено симпатикотонію (32,5 бала). Зокрема, для оцінювання впливу вегетативної нервової системи розрахували індекс Кердо, який становив 14,6.

Цей показник засвідчив переважання симпатичної ­регуляції тонусу судин. За допомогою впливу на рефлекторні зони досліджували вегетативну реактивність. Під час перевірки око-­серцевого рефлексу (Даньїні–­Ашнера) не зафіксовано ­вповільнення пульсу, що ­характеризувало  збочену вегетативну реактивність у пацієнтки з пере­ва­жанням симпатичної реакції. А під час проведення проби на синокаротидний рефлекс (Чермака–­Герінга) ­отримано вповільнення ЧСС на 3 уд./хв, що свідчить про ­підвищену реактивність симпатичного ­відділу нервової системи.

На переважання симпатичних впливів ­вказували й результати дослід­жен­ня солярного рефлексу (зокрема ­проба Тома–Ру), яка продемонструвала ­уповільнення ЧСС на 2 уд./хв. Ортокліностатична проба виявила ­порушення ­вегетативного забезпечення в бік ­надлишкового (підвищення АТ при вставанні до 155/100 мм рт. ст., ЧСС — до 120 уд./хв).

З урахуванням скарг, анамнезу, даних ­неврологічного статусу пацієнтці призначили додаткове ­обстеження: загальний аналіз крові та сечі; біохімічний аналіз крові; аналіз крові на гормони щитоподібної залози. ­Отримані результати були в межах норми. Для діаг­ностики використовували інструментальні методи дослід­жен­ня і консультації суміжних фахівців:

1. Ультразвукову доплерографію судин голови та шиї: малий діаметр обох хребцевих артерій, підвищення кровотоку в хребцевій артерії зліва, венозний відтік утруднений.

2. Магнітно-резонансну томографію головного мозку: патології не виявлено.

3. Реоенцефалографію: кровонаповнення судин головного мозку підвищене у вертебро-базилярному басейні, тонус судин підвищений, венозний відтік порушений у вертебро-базилярному басейні.

4. Електроенцефалографію: пароксизмальна, вогнищева активність та іритативні зміни не зареєстровані; судом­на готовність мозку не зареєстрована.

5. Ультразвукове сканування щитоподібної залози: пато­логії не виявлено.

6. Офтальмолог: диски зорових нервів блідо-рожеві, межі чіткі; виражена екскавація, більше зліва; вени розширені, більше зліва; пульсація вен, більше зліва.

На підставі отриманих даних пацієнтці встановлено діагноз «Синдром веге­тативної дисфункції, психовегетативний синдром, перманентно-пароксизмальний перебіг».

Лікування

Зважаючи на переважання у пацієнтки симпатичного тонусу вегетативної нервової системи, що вказує на порушення судинної регуляції та може бути зумовлене наявністю ендотеліальної дисфункціїї судин, їй призначено: Тівортін® у дозуванні 100 мл внутрішньовенно крапельно — 10 днів, із подальшим прийманням у вигляді ­розчину для перорального застосування Тівортіну® аспартату по 10 мл тричі на день (6 г на добу) — 14 днів. Далі перерва (два тижні) та наступний курс приймання Тівортіну® ­аспартату в дозуванні 6 г на добу ще протягом 14 днів.

Висновок

Після курсу лікування у пацієнтки спостерігалася позитивна динаміка: поліпшилося загальне ­самопочуття, праце­здатність; значно зменшилася загальна слабкість, інтенсивність і частота виникнення головного болю. Рідше виникали епізоди підвищення АТ. Об’єктивно ­позитивну динаміку оцінювали за вегетативними показ­никами.

Виявлено зниження ­ступеня симпатико­тонії — в 1,5 раза (21,7 бала) відповідно до даних експрес-тесту «24  ­стигми» за таблицею Вейна і в 1,8 раза (0,47) ­згідно з індексом ­Кердо. Зокрема, відновлення ­вегетативної рівно­ваги визначали за даними вегетативної реактивності:

• око-серцевого рефлексу (Даньїні–Ашнера) — уповільнення ЧСС на 4 уд./хв;
• синокаротидного рефлексу (Чермака–Герінга) — уповільнення ЧСС на 5 уд./хв;
• солярного ­рефлексу (проба Тома–Ру) — уповільнення ЧСС на 4 уд./хв.

Тенденцію до нормалізації ­вегетативної регуляції підтвердили результати ортокліностатичної проби (підвищення АТ при вставанні до 140/90 мм рт. ст., ЧСС — до 100 уд./хв).

Отже, під впливом cудинорегулювальної та ангіопротек­торної дії Тівортіну® отримано дані, що свідчать про відновлення вегетативної рівноваги, зменшення ­епізодів під­вищення АТ, поліпшення загального самопочуття та праце­здатності відповідно.

Список літератури знаходиться в редакції.