Скринінг та діагностика депресії в умовах первинної ланки охорони здоров’я

Депресія — поширений стан із хронічним та рецидивним перебігом. Служби первинної ланки охорони здоров’я, відіграючи центральну роль у боротьбі з депресією та супутніми патологіями, часто стикаються із проблемами під час виявлення та лікування вказаного розладу. До вашої уваги представлено огляд статті E. K. Ferenchick et al. «Depression in primary care: part 1-screening and diagnosis», опублікованої в журналі BMJ (2019; 365: 1794), де наведено рекомендації щодо скринінгу та діагностики депресії для фахівців первинної медичної допомоги.

Депресія являє собою важливу проблему, з якою час­то стикаються фахівці первинної ланки охорони здоров’я. Щороку у США понад 8 млн візи­тів до ­лікарів пов’язані із симптомами депресії, і ­половина з них відбу­вається на рівні надання первинної медичної допомоги (ПМД) (CDC, 2014). У Великій Британії близько третини всіх консультацій лікарі загальної практики оціню­ють компонент психічного здоров’я, причому 90 % пацієнтів отримують відповідне лікування та догляд виключно у ­межах ПМД (NHS, 2017). Епідеміологічні дані про її поши­реність на рівні надання ПМД і щодо ефек­тив­но­го виявлення та діагностування великого ­депресивно­го розладу (ВДР), свідчать, що для оптимізації зусиль із вияв­лення й лікування депресії необхідна належна ­комплексна система місцевої підтримки.

Джерела та критерії відбору

вгору

Пошук даних щодо депресії у межах ПМД здійснювали в базах даних PubMed і Cochrane за 2007–2017 рр. за термі­нами: «депресивний розлад», «депресія», «­великий депресивний розлад», «первинна медична допомога», «загальна практика», «скринінг» та «діагностика». Під час пошуку пріоритет, згідно з рівнем доказовості, віддавали систе­ма­тичним оглядам і метааналізам. Інтервенційні ­до­слід­жен­ня переважали над спостережними.

Епідеміологічні дані

вгору

Як зазначають R. C. Kessler і E. J. Bromet (2013), поши­реність та особливості перебігу депресії в різних країнах і ­регіонах різняться, але загалом високий рівень захворюваності на ВДР та її тривалість підтверджують важливість цього розладу у світі. За ­даними Всесвіт­ньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2017), понад 300 млн осіб (4,4 % населення планети) страждають на депресію; кількість таких пацієнтів збільшилася на 18,4 % за 2005–2015 рр. Так, 2015 р. у США 16,1 млн дорослих (6,7 % цієї верстви населення) повідомляли щонайменше про один епізод ВДР за попередній рік (NIMH, 2017). В Англії приблизно 4–10 % осіб потерпають від депресії протягом життя (McManus etal., 2009). Депресія пов’язана із сукупністю генетичних, екологічних, біологічних, культуральних і психологічних ­чинників. У межах метааналізу шести високоякісних ­сімейних досліджень оцінювали можливість ­успадкування депресії приблизно у 37 % осіб; 95 % довірчий інтервал (ДІ) 31–42 (Sullivan etal., 2000). Як вважають O. J. Bienvenu etal. (2011), це набагато менше, ніж коли йдеться про інші ­психічні розлади, і дозволяє припустити, що більшість депресивних епізодів у популяції можна пояснити ­чинниками навколишнього середовища.

Депресія може виникнути в будь-якому віці, однак її поширеність є максимальною серед дорослих віком 55–74 років, зокрема 7,5 % жінок і 5,5 % чоловіків (Kessler, Bromet, 2013; ВООЗ, 2017). Так, дані популяційних дослід­жень стабільно підтверджують, що на цей розлад удвічі час­тіше страждають ­представники жіно­чої, ніж чоловічої статі (Kuehner, 2003; King etal., 2008). Різні законо­мірності депресії наявні в межах расових та етнічних ­меншин, соціально-­економічного статусу, взаємодії між захисними ефектами та чинниками ризику (Gavin etal., 2010; Kilbo­urne etal., 2005; Wells etal., 2001).

Депресія та супутня патологія

вгору

Доведено зв’язок депресії із хронічними соматичними ­захворюваннями. Ці стани часто є тяжчими за наявності депре­сивного розладу, крім того, разом вони зумовлюють функціональну недієздатність (Schmitz etal., 2007).

Зокрема, у мас­штабному популяційному дослід­жен­ні (n = 245 404; 60 ­країн) виявлено, що 9–23 % осіб з однією або кількома ­хронічними соматичними хворобами пережили ­коморбідну депресію порівняно з 3,2 % тих, які страждали на депресію і не мали значних соматичних розладів (Moussavi etal., 2007).

У популяційному дослід­жен­ні 2007 р. (30 тис. 801 доросла особа) було проаналізовано поширеність ВДР, ­зростаючий вплив на використання ресурсів охорони здоров’я, втрату продуктивності та функціональну недієздатність в осіб із загальними хронічними захворюваннями. За його результатами, протягом року поширеність і cкоригована за віком/статтю ймовірність розвитку ВДР у пацієнтів із хронічними патологіями були:

• застійна серцева недостатність — 7,9 % (­відношення шансів [ВШ] 1,96);
• артеріальна гіпертензія — 8 % (ВШ 2,00);
• цукровий діабет — 9,3 % (ВШ 1,96);
• ішемічна хвороба серця — 9,3 % (ВШ 2,30);
• хронічне обструктивне захворювання легень — 15,4 % (ВШ 3,21);
• ниркова недостатність термінальної стадії — 17,0 % (ВШ 3,56) (Egede, 2007).

Неврологічні розлади також пов’язані з високим ризиком депресії. У дослід­жен­ні 2018 р. за участю 7 946 пацієнтів оцінювали поширеність ВДР серед осіб з епілепсією, ­інсультом і розсіяним склерозом. Аналіз 23 тис. візитів до ­неврологічних клінік продемонстрував, що загальна частота вперше вияв­ле­ної депресії сягала 29 %. Серед тих, хто страждав на інсульт, епілепсію та розсіяний склероз, депресивний розлад установ­лено у 23, 33 і 29 % відповідно (Viguera etal., 2018).

Рецептурні препарати, які застосовують при ­поширених хронічних захворюваннях, можуть спричиняти побічні ефекти, що впливають на розвиток депресії. Це підтверд­жено численними доказовими даними, зокрема у масштаб­ному перехресному дослід­жен­ні із 26 192 ­учасниками (Qato etal., 2018). Дорослі пацієнти, які одночасно ­приймали три або більше препаратів, що могли ­викликати ВДР як побіч­ний ефект, із більшою ймовірністю повідомляли про комор­бідну депресію, ніж ті, хто не вживав ­жодного з них (15 і 4,7 % відповідно; 95 % ДІ 7,2–14,1).

Депресія асоційована зі збільшенням захворюваності, смертності та значним погіршенням якості життя пацієнтів і їхніх родин (Zheng etal., 1997; Spitzer etal., 1995). Нині це провідна причина втрати працездатності у всьому світі та найзначущий чинник нефатального погіршення здоров’я (ВООЗ, 2017). Особи, які страждають на ВДР, втрачають роботу через хворобу вдвічі частіше, ніж у загальній популяції (Von Korff etal., 2001). Фінансовий тягар депресії є вагомим і продовжує зростати. У США приріст економічного тяга­ря, зумовленого захворюваністю на ВДР, 2005 р. налічу­вав 173,2 млрд доларів, а 2010-го збільшився до 210,5 млрд дола­рів (на 21,5 %). Це було більшою мірою зумовлено вищими прямими витратами на медичну допомогу і ­зниженням праце­здатності через депресію (Greenberg etal., 2015).

Скринінг депресії за надання первинної медичної допомоги

вгору

Вчасне розпізнання депресії на рівні надання ПМД є надзвичайно важливим етапом, що зумовлює успіх ­лікування. Імовірність її діагностування знижується, якщо пацієнти мають соматичні скарги (Jackson etal., 1998; Herrán etal., 1999). Хоча деякі особи з депресією можуть мати ­класичні ознаки пригніченого настрою, в умовах ПМД багато хто ­повідомляє про неспецифічні симптоми або лише ­соматичні ­порушення, як-от зміна апетиту, нестача енергії, ­порушення сну, біль у спині чи животі, сильний головний біль, менструальні симптоми, проблеми з травленням і сексуальна дисфункція. Паці­єнти старшого віку рідше страждають на зниження настрою і частіше мають фізичні скарги або ознаки ­погіршення когнітивного функціонування (Fiske etal., 2009). У представ­ників деяких етнічних меншин також частіше наявна не­спе­цифічна соматична симптоматика (Rao etal., 2012; Kalibat­seva, Leong, 2011). Тому лікарям ПМД слід пильнувати за станом пацієнта, не відкидаючи можливий розвиток ВДР на ­підставі частих соматичних скарг, пригніченого настрою і чинників ризику депресії (NIMH, 2018). Для ­полегшення цієї задачі розроблено скринінг за допомогою ­опитувальників для самостійного ­заповнен­ня пацієнтами.

Клінічні рекомендації щодо скринінгу депресії

Загального консенсусу між країнами щодо клінічних рекомендацій зі скринінгу депресії в умовах ПМД, на жаль, не досягнуто. У США декілька клінічних настанов підтримують загальне оцінювання стану пацієнта на рівні ПМД. Спеціалізована група з профілактичних послуг США (USPSTF) рекомендує здійснювати обстеження на депресію серед дорослого населення, зокрема вагітних і жінок після пологів, якщо створено адекватні умови для забезпечення точного ­діагнозу, ефективного лікування та відповідного спостереження (USPSTF, 2013). Американська академія сімейних лікарів (AAFP) і Американська ­колегія превентивної медицини (ACPM) підтримують ­проведення скринінгу серед ­дорослого населення, тоді як Інститут удос­коналення клінічних систем (ICSI) рекомендує прово­дити обстеження щодо депресії на підставі чинників ризи­ку або проявів (Mitchell etal., 2013).

Для порівняння, у Великій Британії Національний ­комітет із проведення скринінгу (UKNSC) проти його ініцію­вання у загальній популяції, а Національний ­інститут охорони здоров’я та клінічного вдосконалення (NICE) пропо­нує проводити його лише у тих пацієнтів, які мають в анам­незі депресію або серйозне психічне захворювання (NICE, 2018). Канадська робоча група з превентивної ­медико-санітарної допомоги (CTFPHC) раніше підтримува­ла скринінг на ­рівні надання ПМД, але з 2013 р. не рекомен­дує його серед дорослих як із середнім, так із підви­щеним ризиком розвитку ­депресивного розладу (Joffres etal., 2013).

Користь проведення скринінгу та практичне застосування

Рекомендації на користь або проти проведення ­скринінгу в ідеалі мають базуватися на результатах оціню­вання ефективності в межах високоякісних рандо­мізованих контрольованих досліджень (РКД). Так, результати систематичного огляду даних 12 РКД, присвячених виявленню/­інструментам оцінювання депресії в установах, де лікують соматичні захво­рювання, ­продемонстрували, що рутинне викорис­тання відповідних опитувальників мало впливало на її виявлення (відносний ризик [ВР] 1,00; 95 % ДІ 0,89–1,13), а наслідки скринінгу — на терапію пацієнтів (ВР 1,35; ДІ 0,98–1,85) (Thombs etal., 2005). Поточні дані свідчать, що такий скринінг не є ефективною стратегією ­підвищення якості та результатів медичної допомоги. E. K. Ferenchick etal. вважають, що на рівні ПМД він корисний, якщо фахівці можуть точно встановити діаг­ноз, призначити дієву терапію та забезпечити відповідне спостереження. Для адекватного лікування депресії, як і ­інших хронічних захворювань, ­необхідні системні втручання, що доповнюють скринінг. Стосовно оптимальних ­термінів ­обстеження та інтервалів між ними, автори рекомендують дотримуватися настанов USPSTF (2013), які сприяють прагматичному підходу за браку ­даних. Вони включають аналіз стану дорослих, які раніше не проходили ­перевірку, клінічну оцінку з огляду на чинники ­ризику, коморбідних станів і життєвих подій, щоб мати ­змогу визначити, чи ­необхідне додаткове обстеження пацієнтів із високим ризиком розвитку депресії. Розпізнавання депресії часто потребує більш ніж однієї консультації та умов зміцнення довіри між пацієнтом і лікарем, затверджені інструменти ­скринінгу можуть допомогти працівникам ПМД виявляти таких осіб і конт­ролювати їхній стан. Дані система­тичного огляду 2002 р. засвідчили, що середня чутливість 16 інструментів оцінювання ВДР становила 85 %, тоді як середня специфічність — 74 % (Williams etal., 2002). Аналіз 2018 р., присвячений психо­метричним властивостям 55 інстру­ментів для скринінгу депресії, виявив широкий діапа­зон значень чутливості та специфічності: від 28 до 100 % і від 43 до 100 % ­відповідно (El-Den etal., 2018).

Інструменти для скринінгу

Загальний консенсус полягає в тому, що опитувальник про стан здоров’я пацієнта (PHQ) — як із двома (PHQ-2), так і з дев’ятьма пунктами (PHQ-9) відповідає критеріям належного інструментарію для скринінгу щодо достовірності, надійності та лаконічності. Окрім того, PHQ безкош­товний і наявний у відкритому доступі. Діагностичну обґрунтованість PHQ-9 було встановлено два десятиліття тому (Spitzer etal., 1999), до того ж вона й нині ­продовжує підкріплюватися доказами ефективності використання. Результати метааналізу 17 валідаційних досліджень продемонстрували прийнятність PHQ-9 для різних регіонів, країн і груп населення. Так, у 14 дослідженнях із 5 026 учасниками PHQ-9 мали чутливість 80 % (95 % ДІ 71–87) і специфічність 92 %. Коефіцієнт правдоподібності позитивного результату становив 10,12; співвідношення ймовірності помилково негативного та істинно негативного результатів тесту — 0,22. Однак прийнятність PHQ-2 підтверджено лише у трьох дослід­жен­нях, у яких виявили ширшу варіативність його чутливості (Gilbody etal., 2007).

Двоетапний скринінг. Працівники ланки ПМД часто стикаються з проблемою визначення оптимального підходу до скринінгу депресії. Багато хто застосовує ­двоступеневе оцінювання: спочатку за допомогою PHQ-2, а потім — PHQ-9 (для підтверд­жен­ня). У проспективному когортному дослід­жен­ні за участю 1 024 пацієнтів із серцево-судинною патологією аналізували точність і прогностичну цінність двоетапного скринінгу депресії, рекомендованого Американ­ською асоціацією серця (AHA). Отримані дані засвідчили, що цей метод має високу специфічність (91 %), але низьку чутливість (52 %) для діагностики депресії (Elderon etal., 2011). З огляду на обмежені та суперечливі докази ефективності цього двоетапного підходу, необхідні додаткові дослід­жен­ня, щоб сформулювати належні клінічні рекомендації.

Допоміжні запитання. Досліджено користь додавання допоміжного запитання до інструментів скринінгу. ­Результати поперечного валідаційного дослід­жен­ня із залученням 1 тис. 025 учасників продемонстрували, що коли у них ціка­вилися­ бажанням ­отримати допомогу («Чи є проблема, щодо якої ви бажаєте отримати допомогу?»), це не ­впливало на чутливість, але поліпшувало діагностичну спе­цифічність і зосередженість пацієнта на оцінці депресії (Arroll etal., 2005). У когортному дослід­жен­ні, що проводили в Швейца­рії, з-поміж 937 суб’єктів, які отримували лікування в ­межах ПМД, чутливість і специфічність у разі застосування двох запитань становила 91,3 і 65 % відповідно (Lombardo etal., 2011). Зокрема, інструменти ­скринінгу слід ­використовувати лише для посилення ­ефекту, а не ­заміни клінічного інтерв’ю. Н­е варто застосовувати їх ізольовано з ­діагностичною метою. Лікар, який надає ПМД, має ­володіти повною історією поточного захворювання, анамнезом (сімейним), інформацією щодо приймання препаратів і даними про будь-які психо­соціальні ­стресові ситуа­ції, щоб провести ціле­спрямоване фізи­кальне ­обстеження.

Діагностування депресії в умовах надання первинної медичної допомоги

вгору

У разі позитивного результату скринінгу на наявність симптомів депресії слід провести додаткове діагностичне оцінювання. Нині широко застосовують дві класифікаційні системи: Керівництво з діагностики та статистики психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5), розроблене Американською психіатричною асоціацією (APA), і ­Міжнародну статистичну класифікацію хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям 11-го перегляду (МКХ-11), створену та нещо­давно оновлену ВООЗ. Дотепер у жодному дослід­жен­ні не порівнювали ефективність DSM-5 і МКХ-11 для діаг­ностики депресії, однак співіснування DSM-IV і МКХ-10 широко обговорювали (Regier etal., 2013; Jablensky, Kendell, 2002). Під час дослід­жен­ня 2010 р., яке проводили в Японії за участю 353 осіб, виявили незначні відмінності між критеріями DSM-IV і МКХ-10 (остання була чутливішою щодо легкого діапазону спектра депресії). За браку переконливих доказів на користь лише однієї із систем класифі­кації рекомендовано використовувати будь-яку з них для діаг­ностики депресії в умовах ПМД. На ­рисунку наведено принципи застосування DSM-5 і МКХ-11 для ­діагностики ВДР і ­критерії оцінювання тяжкості епізодів депресії. У ­таблиці ­стисло викладено рекомендації щодо ­скринінгу та діаг­ностики депресії на рівні надання ПМД.

Альтернативні психіатричні діагнози

вгору

Симптоми депресії, які не відповідають критеріям ВДР за DSM-5 окремому епізоду/рекурентному депресивному розладу за МКХ-11, можуть свідчити про наявність іншого психічного розладу. Лікарі ПМД мають консультуватися з фахівцями щодо критеріїв кожного депресивного розладу для встановлення точного ­діагнозу.

Біполярний афективний розлад. У будь-якої особи із симптомами депресії слід оцінити можливість наявності біполярного афективного розладу (БАР). Пацієнтам із БАР часто помилково ставлять діагноз ВДР, особливо при початкових проявах захворювання в умовах ПМД. У кількох дослід­­женнях виявлено, що понад третина таких пацієнтів зали­ша­ється неправильно діагностованою протягом ­періоду до 10 років (Lish etal., 1994; Hirschfeld etal., 2003). Хоча у пацієнтів із БАР частіше спостерігають знижений настрій, а не манію/гіпоманію, важливо брати до уваги будь-які відо­мості в анам­незі про надмірно підвищений настрій або дратів­ливість із постійною надмірною ­енергією та ­помітними змінами у поведінці (DSM-5).

Коморбідні психічні стани. Пацієнти з депресією ­можуть мати супутні психічні хвороби, зокрема ­тривожні ­розлади і розлади, спричинені вживанням ­психоактивних ­речовин (ПАР), а наявність одного суттєво збільшує ­ризик ­розвитку іншого (Hirschfeld etal., 2001). ­Виявлення осіб із коморбідною тривожністю — складне завдання на рівні ПМД, оскільки вони часто мають соматичні скарги, а не класичні ознаки психічного розладу. Ефективним у такому разі є опитувальник для оцінювання генералізованого тривожного розладу (ГТР), хоча лише в половини ­пацієнтів із позитивним результатом насправді спостерігається генералі­зований тривожний або панічний розлад (Kroenke etal., 2007). Так, для підтверд­жен­ня діаг­нозу необхідне ­глибше діагностичне інтерв’ю. Для виявлення розладів ПАР слід застосовувати скринінгові запитання, які неважко інтег­рувати у консульта­цію в умовах ПМД. Може бути ефектив­но впроваджена модель SBIRT, яка ґрунтується на засадах доказової медицини, що передбачає обстеження, ­коротке втручання, скерування та лікування (Agerwala and McCance-Katz, 2004).

Альтернативні діагнози соматичних захворювань. Медич­ні стани, що імітують депресію, слід виключати за перших їх проявів. Для встановлення причинно-наслідкових зв’язків між ознаками психічного розладу та фізичними ­показниками запропоновано чотири допоміжні запитання:

1. Чи є психічні ознаки нетиповими?
2. Чи пов’язані тимчасово медичний стан/вживання ПАР із симптомом психічного розладу?
3. Чи пояснюються психіатричні симптоми первин­ним психіатричним розладом?
4. Чи є психіатричні симптоми прямим наслідком сома­тичного захворювання або вживання ПАР? (Keshavan, Kaneko, 2013).

У межах усебічного оцінювання лікар ПМД має ­також встановити появу і тривалість симптомів, ­модифікацію у схемі фармакотерапії та будь-які зміни у базовому соціально-­психологічному функціонуванні пацієнта. Діаг­ностичний підхід до виключення станів, що ­імітують депресію, потребує критичного мислення та клінічної ­ретельності (McKee and Brahm, 2016).

Депресія та суїцидальний ризик

У разі встановлення діагнозу депресії лікарі ПМД ­мають оцінювати пацієнтів за ризиком самогубства. Депресія є основним чинником ризику як спроб, так і завершених суїцидів (Dumais etal., 2005). Поєднання історій спроб самоушкод­жен­ня і розроблених планів суїцидальних дій наражає на більш потенційний ризик вчинення ­самогубства (Bostwick and Pankratz, 2000). Близько половини ­дорослих осіб, які покінчили життя самогубством, контактували зі службами ПМД за місяць до смерті, тому лікарі цієї ­ланки відіграють вирішальну роль щодо профілактики ­суїцидів (Luoma etal., 2002). Лікар ПМД має розпитати пацієнта, у ­якого є ­підозра на ризик скоєння суїциду, про можливість його вчинення з акцентом на відповідні ­думки, плани й наміри. Слід ­оцінити ­ступінь ризику та рівень необхідної допомоги. За неможливості визначення цих ­аспектів доцільно розглянути ­потребу в консультації з психіатром (McDowell etal., 2011).

Висновки

вгору

Насамкінець автори підкреслюють, що служби ПМД стикаються з багатьма труднощами, зумовленими зростанням потреб у системі охорони здоров’я та рівнем психо­соціальних проблем хворих. Усе частіше вони відіграють ключову роль у проведенні скринінгу, діагностики й ­терапії депресії. Тож веденню пацієнта з депресією в умовах ПМД ­необхідно приді­ляти належну увагу для ­забезпечення доступного ефективного лікування та відповідного спостере­ження.

Підготувала Наталія Купко