Настанови щодо лікування депресії


Депресія залишається одним із найпоширеніших розладів психіки,на який, за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі страждає понад 350 млн осіб, що, своєю чергою, посилює глобальний тягар хвороб і стає однією з основних причин інвалідності. До вашої уваги представлено настанови щодо лікування депресії, розроблені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2017) для фахівців первинної та вторинної ланки надання медичної допомоги.

Депресивний епізод за МКХ-10

Депресивний епізод має відповідати щонайменше двом пунктам:

1. Знижений настрій протягом не менш ніж двох ­тижнів і триває більшу частину цього часу.

2. Втрата інтересу або задоволення від життя.

3. Зниження життєвої енергії або підвищений рівень втомлюваності.

Плюс щонайменше два пункти із зазначених нижче:

1. Низька самооцінка.

2. Відчуття провини та самобичування.

3. Суїцидальні думки або дії.

4. Низька концентрація уваги або нерішучість.

5. Ажитація або загальмованість.

6. Порушення сну.

7. Знижений або підвищений апетит.

Легкий депресивний епізод: п’ять симптомів загалом і незначне зниження працездатності. Помірний депресивний епізод: шість або більше симптомів, пов’язаних зі значним зниженням працездатності. Дистимія: щонайменше два роки відмічаються симптоми легкого депресивного епізоду.

Увага! Для оцінювання тяжкості стану розгляньте використання опитувальника щодо стану здоров’я паці­єнта (PHQ-9) або госпітальної шкали тривоги та депресії (HADS).

Загальні рекомендації щодо терапії

Перед призначенням лікування врахуйте такі ­моменти:

1. Завжди перевіряйте ризик самогубства.

2. Почавши лікування антидепресантами (AД), уважно стежте за станом пацієнта, побічними ­ефектами, погіршенням його самопочуття й підвищенням ризику само­губства.

3. Усі пацієнти мають бути проінформовані щодо тривалості лікування, ознак синдрому відміни і що АД не викликають звикання.

4. Детальний моніторинг пацієнта важливий на ранній стадії розвитку депресії, навіть коли особа не приймає анти­депресанти.

5. Стан пацієнтів із ризиком самогубства або віком до 30 років слід оцінювати вже після 1-го тижня ­приймання антидепресантів.

6. Детально обговоріть можливі побічні ефекти АД на початку лікування та ведіть їх моніторинг ­(початкове підвищення рівня тривоги/ажитації або виникнення суїцидальних думок).

7. Обговоріть вибір препарату, ймовірну користь/доступність немедикаментозного ­лікування та можливі побічні ефекти.

8. Розгляньте можливість застосування інших терапев­тичних інтервенцій під активним моніторингом лікаря.

9. Психосоціальні чинники слід розглядати як такі, що сприяють початку та продовженню лікування де­пресії.

10. Надайте інформацію щодо важливості збалансованого харчового раціону/активного способу життя, а ­також дотримання режиму сну.

Антидепресанти

У разі припинення лікування антидепресантами може спостерігатися запаморочення, нудота, дисфорія, паресте­зія, тривожність та головний біль. Вказані симптоми можуть виникати, коли приймання будь-якого АД ­раптово припине­но або пропущено наступний прийом. Найчастіше такі симптоми з’являються після ­пропущення прийому пароксе­тину і вен­лафаксину, рідше — після пропущення флуоксетину та агомелатину.

Зазвичай ці ознаки мають м’який і самообмежувальний характер, але ­іноді ­важко переносяться пацієнтом. Припинення приймання AД має бути поступовим і тривати не менш ніж ­чотири тижні (NICE, 2009).

Якщо припинення прийому селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) ­відбувається із серйозними небажаними проявами, необхідно ­розглянути можливість переходу до лікування флуоксетином. Зміна препарату має тривати протягом ­що­найменше трьох місяців, якщо терапія AД продовжується понад шість місяців (Bauer et al., 2015).

Таблиця. Препарати першої та другої ліній, які рекомендовано застосовувати за різних станів та умов

Таблиця. Препарати першої та другої ліній, які рекомендовано застосовувати за різних станів та умов

Чинники ризику суїцидальної поведінки у пацієнтів із депресію

Серед таких чинників ризику суїцидальної пове­дінки:

1. Суїцидальні думки, наміри, плани (­пряме ­запитання).

2. Суїцидальна поведінка в анамнезі.

3. Випадки самогубства у сімейній історії.

4. Коморбідність (алкогольна та наркотична залежність, шизофренія, розлади особистості, фізичні недуги), відчуття безнадійності, імпульсивність.

5. Чоловіча стать, безробіття, самотність, стресові події та брак підтримки.

6. Прийом АД пов’язаний із підвищеним ризиком суїцидальних ідей та поведінки у підлітків/молодих людей, але НЕ із суїцидом (Cleare et al., 2015).

Принципи належної практики

Згідно з принципами належної практики дотримуйтесь таких правил:

1. Початок відповіді на лікування АД може відбутися за 4–6 тижнів, але найчастіше на 1-му або 2-му тижні.

2. Прийом АД продовжуйте щонайменше 6 місяців ­після відповіді на лікування.

3. Будьте уважні щодо розвинення серотонінового синдрому (зазвичай на початку лікування), особливо за висо­ких дозувань комбінацій СІЗЗС, селективних інгібіторів ­зворотного захоплення норадреналіну (СІЗЗН), трициклічних АД (ТЦА) та літію. Симптоми включають пітливість, тахікардію, лихоманку, гіперрефлексію, гіпер­тонію, нудоту, діарею і змінений психічній стан.

4. При терапії АД уважно стежте за станом пацієнта щодо розвитку ­гіпонатріємії, особливо СІЗЗС. ­Симптоми можуть включати нудоту, головний біль, нездужання або ступор. Ризик розвитку збільшується у пацієнтів ­старшого віку та/або жіночої статі.

5. Особливу увагу приділяйте окремим групам па­ці­єн­тів, які частіше страждають від побічних ­ефектів, наприклад літнім особам (понад 65 років), пацієнтам із множинними розладами фізичного здоров’я. Літні люди з коморбідними захворюваннями, як правило, можуть мати слабшу відповідь і вищий ризик рецидиву. Під час ­терапії сертраліном і циталопрамом схильність до лікарських взаємо­дій менша.

6. Перехресне титрування/переведення на інші антидепресанти здійснюйте з обережністю й лише за клінічної не­об­хідності використовувати зазначені схеми через недостатню кількість доказових даних.

Зокрема, препарати першої та другої ліній, які рекомендовано застосовувати за різних станів та умов, зазначені у таб­лиці. Алгоритм ведення пацієнтів із депресією на­ведено на рисунку.

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із депресією

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із депресією

Рекомендації щодо лікуваннярезистентної депресії (під наглядом психіатра)

Терапевтична резистентна ­депресія, або резистентна депресія, рефрактерна депресія — термін, що використо­ву­ють для опису випадків депресії, що резистентні до лі­ку­вання, за якої не спостері­гається клінічно ­значущого поліп­шення після терапії принаймні двома різними АД, призначуваними в належних дозуваннях, з адекватною тривалістю курсу й дотриманням відповідного протоколу лікування.

Під адекватністю терапії слід розуміти призначення АД відповідно до його клінічних показань та особливостей спектра їх психо-, нейро- і сомато­тропної активності, ­застосування необхідного діапазону дозувань із їх нарощуван­ням у разі неефективності ­терапії до максимальних або з парентеральним ­введенням і ­дотриманням термінів тривалості курсу лікування.

Якщо вже розглядали призначення СІЗЗС/TЦA/міртазапіну/вортіоксетину/агомелатину або здійснювали лікування цими препаратами

1) розгляньте призначення венлафаксину в дозуванні > 225 мг/день (із ретельним моніторингом ­артеріального тиску);

2) майндфулнес-орієнтовану КПТ розглядайте у поєднанні з препаратами першої та другої ліній ­терапії для всіх пацієнтів із рекурентною депресією;

3) у складних випадках розгляньте можливість скерову­вання пацієнта до клініки розладів настрою.

Стратегії підсилення дії антидепресантів першої лінії

Антидепресант + антидепресант

1) СІЗЗС або венлафаксин + міртазапін (­30–45 мг/день, спостереження щодо серотонінового синдрому) або міансерин (30 мг/день);

2) СІЗЗС+ бупропіон (до 450 мг/день, безліцензійне ­застосування).

Антипсихотик + антидепресант (особливо при депресивному психозі)

1) кветіапін 150–300 мг/день + СІЗЗС;

2) оланзапін + флуоксетин.

3) рисперидон 0,5–3 мг/день + СIЗЗС/СІЗЗН.

4) арипіпразол 2,5–20 мг/день + СІЗЗС.

Літій + антидепресант (більшість доказових даних свідчить на користь комбінації літій + ТЦА):

1) користуйтесь інструкцією щодо застосування літію для комбінованої терапії; регулярно контролюйте функціонування нирок і щитоподібної залози; спостерігайте за станом пацієнта щодо серотонінового синдрому;

2) стосовно літніх осіб є переконливі доказові дані вищої ефективності літію, ніж венлафаксину або селегіліну.

Увага! Якщо не спостерігається значного поліпшення, розгляньте інші стратегії зі списку першої лінії.

Стратегія поєднання антидепресантів з іншими групами препаратів

Зазначена стратегія НЕ рекомендована NICE для рутин­ного використання, можна застосовувати:

1) ламотриджин у дозуванні 200–400 мг/день (є ризик висипу, можливо, тяжкого, наприклад, у вигляді ­синдрому Стівенса–Джонсона);

2) буспірон до 60 мг/день + СІЗЗС (неліцензоване ­використання, погана переносимість);

3) піндолол 5 або 7,5 мг (може прискорити дію ­СІЗЗС, хоча навряд чи підвищить ефективність).

Розгляньте терапію інгібіторами моноаміноксидази (іMAO), ­пам’ятаю­чи про токсичність у разі ­передозування у пацієнтів із високим ризиком самогубства та ­потенційну виражену взаємо­дію з їжею. Фенеозин може бути рекомендований пацієнтам, які у змозі переносити ­дієтичні обмеження, та жінкам, у яких депресія має нетипові особливості (обов’язково контролюйте артеріальний тиск).

Електроконвульсивна терапія

Розгляньте можливість застосування електроконвульсивної терапії (ЕКТ) у пацієнтів із ­симптомами тяжкої ­депресії після адекватного використання інших методів лікування, які виявилися неефективними, та/або коли стан пацієнта вважається потенційно небезпечним для життя. Під час вагітності в осіб старшого або молодшого віку суїцидальний ризик може зростати. Уважно оцініть співвідношення ризиків, пов’язаних з анес­тезією, поточними супутніми захворюваннями, очікува­ни­ми несприят­ливими подіями, зокрема когнітивними порушеннями.

Розгляньте можливість повторного курсу проведення електроконвульсивної терапії лише для осіб, які стражда­ють на ­тяжкі депресивні розлади і в яких раніше спостері­галась ­хороша терапевтична відповідь на ЕКТ. Якщо ­раніше пацієнт не мав відповіді на цей метод, використовувати його повторно слід лише після спроб ­застосування всіх інших варіантів і доречно обгово­рити це з ­доглядачем або адвокатом.

Частота рецидивів після припинення електроконвульсивної терапії є ­високою і може бути зменшена за допомогою продовження ­терапії АД першої лінії, ТЦА або нортриптиліном і літієм (Cleare et al., 2015).

Підготувала Ольга Мороз

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.southernhealth.nhs.uk