сховати меню

Нейробіологічні основи депресії та тривожного розладу: принципи консервативного лікування


сторінки: 34-36

М.М. Орос, О.В. Тодавчич. Ужгородський національний університет; «Клініка-Водолій», м. Хуст


Емоції відіграють важливу роль у житті людини, беруть участь в організації доцільної адаптивної поведінки. Порушення механізмів формування емоцій — емоційні або афективні розлади і передусім депре­сія — дезорганізують пристосувальну поведінку. Афективні розлади являють собою серйозну медико-­соціальну проб­лему. Збільшення рівня інтенсивності життя час­то призводить до фізичного і психічного перенапруження, тому пошук нових підходів до фармакотерапії депресивних і тривожних розладів не втрачає своєї нагальності. Ці та інші теми були ­висвітлені на Міжнародному ­конгресі з депресії в Дубаї 2019 р. (2nd World Depression Congress).

Нейробіологія депресії

вгору

Депресія — психічний розлад, що характеризується патологічно зниженим настроєм із негативною, песимістичною оцінкою себе, власного становища в навколишній ­дійсності, свого минулого і майбутнього. Виділяють три основні компо­ненти афективної ланки ­депресивного ­синдро­му: тужливий, тривожний і апатичний. Кожен із компо­нентів перебуває в динамічному зв’язку з іншими і разом вони утворюють «тривожну тріаду». Поряд зі спотво­ренням когнітивних процесів депресивні зміни настрою супровод­жуються моторним гальмуванням, зниженням стимулу до діяльності, соматовегетативною дисфункцією. Клінічна картина депресивного розладу розширюється через коморбідні стани (іпохондричний, тривожно-фобічний). З ­огляду на ­труднощі первинної діагностики цих розладів, маскуван­ня їх під іншу ­психічну і соматичну патологію, а також схильність до тривалого, хронічного перебігу з паралельним наростанням ризику рецидиву депресії виникають серйозні проблеми під час їх психо­фармакологічного лікування. Тому за терапії ­пацієнтів із депресивним розладом досягти ремісії вдається тільки в 30 % випадків. Анатомічним субстратом емоцій є ділянки мозку, що належать до лімбічної системи: гіпокамп, прозора перегородка, ядра мигдалеподібного тіла, гіпоталамус, а також ціла низка ядер, які лежать у ретикулярній формації, стовбурі, мості, середньому мозку. Усі ці структури об’єднують у лімбіко-ретикулярний комплекс. Крім того, в організації емоцій задіяні: поясна звивина; ­префронтальна, орбітальна і скронева зони кори великих півкуль. Нейробіологічні дослід­жен­ня механізмів депресивних розладів тривалий час ­концентрувалися пере­важно на моно­амінах. Згідно з моноаміновою теорією, одним із провідних чинників розвитку депресії є дефіцит серотоніну (5-НТ) і нор­адреналіну (НА) в синаптичній ­щілині. Є дані про різке зниження вмісту всіх моноамінів і збільшення рівня їх метаболітів у мозку щурів після моде­лювання депресії. За літературними джерелами, депресія зумов­лена функціональним дефіцитом ­серотоніну в ­мозку, оскільки рівень його основного мета­боліту — 5-гідро­ксиіндолоцтової кислоти — у ­спинномозковій ріди­ні цих пацієнтів ­знижується. Водночас деякі дослідники спостерігали нормальний або навіть підвищений рівень зазначеного метаболіту в разі депресії. Крім серотонінергічної й норадреналінергічної систем, щодо розвитку депресії останнім часом зацікавленість викликає і дофамінергічна сис­тема. ­Оскільки блокування дофамінових рецепторів нейро­лептиками може ­зумовити симптоми депресії, а агоністи і попередники дофаміну (ДА) мають терапевтичну дію, розвиток депресії ­пов’язували зі зниженням дофамінергічної активності в ­мозку. Було продемонстровано, що депресія може розвиватися і на тлі підвищеної активності ДА, наприклад, при шизофренії. Результати, які отримали автори під час прямих вимірів вмісту попередників синтезу дофаміну і його метаболітів у постмортальних зразках мозку пацієнтів із депресією, вельми суперечливі. Порушення обміну дофаміну супроводжуються значними змінами ­балансу нейромедіаторів, зокрема ацетил­холіну і глутамату, яким відводиться важлива роль у регуляції рухової активності.

На стріарну холінергічну систему дофамін впливає щонайменше двома шляхами: знижує викид ацетилхоліну, ­активуючи D2-рецептори, й одночасно посилює викид ацетил­холіну, активуючи в такий спосіб D1-рецептори. З іншого боку, наявні дані, які підтверджують, що зниження функціональної активності нігростріарної й мезолімбічної ДА-ергічних систем і підвищення активності НА-ергічної системи відіграють важливу роль у формуванні й ­підтримці змішаного тривожно-депресивного стану в тварин. У разі моделювання у щурів стану, схожого з депресивним (вирощування в умовах часткової або повної ізоляції), виявлено значне зниження вмісту ДА і 5-НТ при незмінному рівні НА в структурах мозку, що конт­ролюють рухову активність і емоційну поведінку. Однак деякі дослідники зазначають, що в мозку при депресивних розладах збільшується рівень усіх моноамінів. Значний внесок щодо розуміння пато­генезу депресивного розладу додав розвиток нейропластичної ­тео­рії, зокрема концепція біогенних амінів. Її основний постулат — формування емоційного фону не визначається рівнем окремих нейромедіаторів, а є результатом сукупної діяльності різних відділів мозку. ­На підставі гіпотези про динамічні зміни нейрохімічної актив­ності в процесі розвитку експериментальної депресії, активність моноамінергічних систем змінюється залежно від тривалості психоемоційного впливу. До того ж неодмінно слід враховувати, що депресивний стан може виникати внаслідок порушення функції не тільки моно­амінергічних нейротрансмітерів, але й гіпоталамо-­гіпо­фізарно-адрено­кортикальної системи (в індивідів зі спадковою ­схильністю під дією чинників ризику стресової або інфекційної природи). Дані щодо зміни ряду під­типів рецеп­торів ­серотоніну, які тісно пов’язані з ­депресією, мають спадковий характер, а припущення про важливу роль нейрозапалення в деяких випадках тяжкої депресії ­отримує все більше підтверджень. Зокрема, зменшення нейрозапалення вважають одним із механізмів дії ­антидепресантів. Усі ці системи (нейро­медіаторні, гормональна, імунна, гене­тичні чинники) тісно пов’язані між собою, лише комплексний підхід допоможе розробити ефективні та ­безпечні методи терапії депресивних розладів.

Нейробіологія тривожного розладу

вгору

Проблемам тривоги і її впливу на здоров’я людини в сучасних наукових дослід­жен­нях приділяють усе більше ­уваги. Вивчення передумов формування тривожних станів є одним із ключових питань сучасної фізіології емоцій. ­Сьогодні наявні кілька взаємозалежних наукових гіпотез, що дають характеристику нейрохімічних передумов виникнення тривоги у людини. Одна з найпопулярніших теорій — серото­нінергічна, яка базується на даних наукових дослід­жень про порушення функціонування серотонінової системи за різних ознак тривожних станів. Установлено, що висока тривожність позитивно корелює зі зміненим станом гена, що кодує білок-транспортер ­серотоніну, а також зі швидкістю його синтезу. Зокрема, в осіб із високим рівнем депресії та тривоги виявлено посилення продукування білка-транспортера, через що серотонін як медіатор поглинається тим нейроном, із якого був викинутий, і не встигає зв’язатися з рецепторами наступного нейрона. Водночас інші дослідники стверджують, що активність серо­тонінових нейронів при симптомах тривоги може бути як зниженою, так і підвищеною. Наприклад, високий рівень серотоніну в мигдале­подібному тілі проявляється панічним станом, а низький ­рівень цього нейротрансмітера в нейронах кортико-­стріарно-таламічно-кортикальної петлі, де в нормі серо­тонінова активність необхідна для гальмування ­тривоги, ­асоціюється зі стійкими фобіями й уникаючою поведінкою.

Згідно з катехоламінергічною гіпотезою, важливими для розвитку тривоги є зміни рівня гормонів, які ­синтезуються в мозковій речовині надниркових залоз. При ­цьому вважають, що катехоламінергічний компонент відіграє визначальну роль у виникненні тривожних розладів, пов’язаних із хронічним емоційним стресом, посттравматичними стресо­вими розладами і генералізованою тривогою. У дослід­жен­ні M. Stein etal. (2015) виявили, що пацієнти з тривожними і панічними розладами мають вищі концентрації норадреналіну в плазмі крові порівняно з особами без таких порушень. Результати сучасних біохімічних дослід­жень за участю осіб, професії яких асоційовані з ризиком для ­життя, також демонструють високі показники норадреналіну в їхній крові. Дані окремих досліджень свідчать про взаємозв’язок тривожності та синтезу дофаміну в лімбічній системі організму. ­Вивільнення дофаміну в нейронах цієї зони мозку забезпечує гарне самопочуття, а його зниження здатне провокувати депресію і тривогу. Натомість в інших дослід­жен­нях установлено, що тривога в щурів, які проявляють пасивну стратегію пристосувальної ­поведінки, пов’язана зі зниженим вмістом дофаміну і уповільненням його метаболізму в мигдалеподібному ­комплексі мозку (Ахмадеев и Калимуллина, 2015). Слід зазначити, що катехо­ламінергічна і серотонінергічна гіпотези тривоги не є взаємо­виключними, а навпаки, роблять уявлення про етіологію тривожних розладів більш системними. ­Зокрема, серотонінергічна і ­норадренергічна активність організму перебувають у реципрокній взаємодії: активація однієї системи зумовлює гальмування іншої, а баланс цієї ­активності значною мірою визначає ­емоційну реактивність ­організму. Важливу роль у формуванні тривожно-­депресивного розладу відіграє гіпоталамо-гіпофізарно-адреналова система, що призводить до зниження концентрації серотоніну і нор­адреналіну в синапсах нейронів і, як наслідок, до ­посилення секреції кортизолу. Підвищений рівень гормону, з одного боку, активує моноаміноксидазу, яка інтенсивно дезамінує ці моноаміни, а з іншого — під впливом високих концентрацій кортизолу порушуються шляхи біосинтезу серотоніну і норадреналіну, посилюючи їх дефіцит. Ще однією ­теорією виникнення тривожних розладів є γ- аміномаслянокислотно(ГАМК)-бензодіазепінова гіпотеза. За даними досліджень, найбільше ­значення щодо регуляції нейро­нальної активності має взаємодія збуджувальних амінів (глутамат, аспартат) і ГАМК-ергічної системи. Так, зрушення ­балансу в бік збуджувальних амінів призводить до збільшення рівня нейрональної активності, виникнення тривоги, збуд­жен­ня, безсоння. Натомість зрушення у бік ГАМК-­ергічної системи зумовлює сонливість, зниження психічної ­активності, ­погіршення пам’яті. У мозку є значна кількість ГАМК-бензо­діазепінових рецепторів, порушення функції яких спричинює швидке посилення гальмівного ефекту ГАМК. Адже неадекватно ­тяжка тривожна реакція на психотравмувальну ситуацію може виникнути за низького порогу тривожного реагування в ­особи. Причиною цього може бути недостатня активність комплексу ГАМК-бензодіазепінових рецепторів.

Сучасні принципи діагностики депресивних розладів

вгору

Для виявлення симптомів депресивних розладів сьогодні послуго­вуються різноманітними шкалами оцінювання депресії, зокрема:

1. Шкала Гамільтона для оцінювання депресії (HDRS) — інструмент, який є одним із найбільш широко застосовува­них у клініці афективної патології цього кола.

Призначення: вимірювання тяжкості депресії за клінічних та експериментальних умов.

2. Опитувальник самооцінки депресії А. Бека

Призначення: оцінювання ступеня тяжкості депресії.

3. Шкала депресії ДЕПС (DEPS) — це шкала ­самооцінки, яка містить 10 запитань.

Призначення: експрес-діагностика депресивних станів у загальній медичній практиці.

4. Шкала для оцінювання депресії Монтгомері — Асберг (MADRS) — розроблена для швидкої та точної оцінки тяжкості депресії та її динаміки в процесі терапії. Ця шкала поряд із шкалою Гамільтона належить до стандартизованих об’єктивних клінічних інструментів, які широко застосовують у сучасній психіатрії. MARDS є еквівалентною HDRS, оскільки враховує основні симптоми депресії (крім рухової загальмованості). До того ж шкала містить менше пунктів, аніж HDRS. Вважають, що MADRS дає ­змогу точніше оцінити динаміку стану пацієнта.

5. Шкала Цунга для самооцінки депресії.

За шкалою Цунга на підставі факторного аналізу вимірюють сім параметрів: відчуття душевного спустошення, ­зміни настрою, соматичні та психомоторні симптоми депресії, суї­цидальні думки та дратівливість–нерішучість.

6. Шкала депресії SCL-90.

Призначення: шкала для самооцінки депресії.

Клінічне застосування: попередня діагностика, ­діагностика і катамнестична оцінка в межах клінічних дослід­жень. Вико­ристовують під час клінічних досліджень лікарських ­засобів.

7. Шпитальна шкала тривоги та депресії (HADS)

Призначення: для скринінгового виявлення тривоги та депресії в пацієнтів соматичного стаціонару.

Шкала виділяється простотою застосування та опрацювання результатів, що уможливлює рекомендувати її для використання в загальномедичній практиці для ­первинного виявлення тривоги та депресії в пацієнтів.

Принципи лікування депресивного розладу

вгору

У фармакотерапії депресивноподібних розладів засто­совують антидепресанти (зі стимулювальним ефектом, збалансо­ваної дії та із седативним ефектом), анксіолітики (най­частіше бензодіазепінові транквілізатори), а також анти­оксиданти й антигіпоксанти.

Типові антидепресанти підрозділяють на три фармакологічні класи:

  • інгібітори моноаміноксидази — фермент, що руйнує біо­логічні аміни;
  • трициклічні антидепресанти, дія яких реалізується ­через блокування механізму зворотного захоплення амінів із синаптичної щілини, що призводить до збільшення концентрації нейротрансмітерів;
  • препарати, що чинять вплив на нейротрансмісію через блокування рецепторів (α2-адренорецептори і серотонінові 5-НТ1А-, 5-НТ2С-, 5НТ2-, 5НТ3-рецептори).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: флуоксетин, пароксетин, сертралін, флувоксамін, цитало­прам, есциталопрам. Трициклічні антидепресанти: ­іміпрамін, дезипрамін, кломіпрамін, амітриптилін. Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну: амедалін, атомоксетин, дале­далін, едівоксетин, есребоксетин, лорталамін.

Принципи лікування тривожного розладу

вгору

Основою фармакологічної терапії генералізованого тривожного розладу є селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) у поєднанні з прегабаліном. Прегабалін посідає особливе місце у комплексній терапії ГТР і може застосовуватися як засіб монотерапії за непереносимості СІЗЗС і СІЗЗСН. Для прегабаліну характерний сприятливий профіль ­безпеки за тривалого застосування, його ефективність ­підтверджено результатами рандомізованих клінічних досліджень. Слід зауважити, що, попри широкий спектр фармако­логічних препаратів для лікування психоневрологічних розладів, застосування психотерапевтичних методик є основою ­терапії.

Принципи реабілітації

вгору

Депресивні розлади — захворювання, що мають переважно біологічну природу, проте у виникненні, особливостях клінічного оформлення й ефективності ­лікування суттєву роль відіграють специфіка пацієнта та екзогенні впливи (соціально-психологічні чинники). Лікувально-­реабілітаційну роботу необхідно проводити, зважаючи на основ­ні механізми розвитку депресій. Із самого ­початку хвороби такий пацієнт потребує активної психологічної підтримки з боку оточення: медичного персоналу, родичів, членів сім’ї, груп допомоги, громадських організацій. Психо­терапевтичну та психореабілітаційну роботу з пацієнтами слід ­проводити з акцентом на відкритості й партнерстві, з обговоренням перспектив лікування, постановкою цілей, пріоритетів, ­завдань, ефективності проведених втручань. Важливим компонентом соціально-реабілітаційної роботи з особами, які страждають на депресію, є робота середнього медичного персоналу. У групах ­підтримки медичні сестри мають надавати пацієнтам із депресією допомогу в подоланні відчуття провини, пригніченості. Психосоціальна сімейна допомога (робота з членами родини пацієнта) — частина загальної роботи з особами, які потерпають від депресії. До неї належать також медикаментозне лікування та реабілітаційний період. Сімейне лікування не замінює традиційної терапії. Динамічне ­спостереження за пацієнтами з депресією — перед­умова запобігання розвитку рецидивів захворювання (зокрема, суїцидальної поведінки).

Висновки

вгору

В етіопатогенезі сучасних тривожно-депресивних розладів важливе значення мають як ендогенні, так й екзогенні (психо­генні) чинникам. Останнім притаманне ­переважання соціально-психологічних впливів і диференційована роль щодо розвитку різних форм депресивних розладів: від достовірно психогенних — при дистиміях, до ініціюючих — при біполярних і рекурентних депресіях і супутніх — у ­пацієнтів із депресивними, постшизофренічними та шизоафективними розладами. Сучасні тривожно-депресивні розлади мають атипові ­форми (24 %), характерними рисами яких є поліморфізм, ускладнення симптоматики через елементи, що ­перебувають поза межами власне афективних розладів. Причому основні синдромологічні варіації депресивного розладу залежать від характеру й вираженості екзогенної дії, ­ступеня «ендогенної» готовності реагувати за депресивним типом і типологічних особливостей пацієнта.

Розроблена система терапії та медико-соціальної реабілітації осіб із депресивними розладами, враховуючи сучасні чинники їхнього формування, є комплексною, диференці­йованою, спрямованою на відновлення соціального функціонування особистості, що допомагає досягти вищого терапев­тичного ефекту, ніж застосування традиційних ­методів лікування й реабілітації.

Список літератури знаходиться в редакції.

Інформація для фахівців сфери охорони здоров’я.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2019 Рік

Зміст випуску 10 (111), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.Я. Пішель, Т.Ю. Ільницька, М.Ю. Полив’яна

  3. М.М. Орос, О.В. Тодавчич

  4. Т. Матіяш, А. Бондарчук

Зміст випуску 9 (110), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. С.Г. Бурчинский

  3. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 8 (109), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А. Г. Кириченко, А. Ф. Нечай, Н. О. Смульська, Т. І. Стеценко

Зміст випуску 7 (108), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина, Ю.К. Реминяк

  3. Н.А. Науменко, В.И. Харитонов

  4. М.О. Матусова, І.А. Марценковський

Зміст випуску 6 (107), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкіна

  4. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина

  5. Т.В. Руда

  6. А.А. Криштафор

Зміст випуску 5 (106), 2019

  1. И.А.Марценковский, А.В.Каптильцева

  2. В.Ю.Паробій

  3. Ю.А. Крамар

  4. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  5. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  6. В.И.Харитонов, Ю.М. Винник, Г.И. Селюков

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев,

  8. Н.А. Максименко

  9. И.И. Марценковская, М.В. Нестеренко, Ю.А. Войтенко, Д.И. Марценковский, К.В. Дубовик, О.С.Ващенко

  10. Д.В. Иванов

  11. М.М. Орос, Р.Ю. Яцинин

  12. Н.К. Свиридова, Т.В. Чередніченко

  13. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 4 (105), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкина

  4. Л. Шаттенбург, Я. Кульчинський

  5. Є.І. Суковський

Зміст випуску 3 (104), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. К.В. Дубовик, І.А. Марценковський

Зміст випуску 1 (102), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.В. Шейко

  3. В.Ю. Мартинюк

  4. І.А. Марценковський, І.І. Марценковська

  5. А.Е. Дубенко, Ю.А. Бабкина

  6. Ю.А. Крамар

Випуски поточного року

Зміст випуску 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.