Применение комбинации диклофенака и комплекса витаминов В у пациентов с острой болью в пояснице
сторінки: 52-55
Поясничная боль представляет собой важную проблему общественного здравоохранения из-за ее высокой распространенности, значительного снижения качества жизни, масштабов социально-экономических последствий Вашему вниманию предлагается обзор статьи M. Márquez et al. «Systemic Review on the Use of Diclofenac/B Complex as an Anti-Inflammatory Treatment with Pain Relief Effect for Patients with Acute Lower Back Pain», опубликованной в журнале Pain Relief (2015; 4: 216), которая посвящена данной проблеме.
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определила боль как «чувствительный и эмоционально неприятный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей». Восприятие боли зависит от нейрональной системы чувствительности (болевые рецепторы) и афферентных нервных путей, реагирующих на тканевые стимулы в этих рецепторах. Хроническая боль — это проблема общественного здравоохранения, которая, как предполагается, затрагивает 25–29 % населения мира. Относительно распространенности хронической боли в Мексике информации недостаточно, однако, по данным Национального института социального обеспечения, 5 % заболеваний, с которыми сталкиваются врачи первого контакта, сопряжены с болью (Covarrubias et al., 2010).
В настоящее время есть препараты, сочетающие нейротропное действие комплекса витаминов В (В1, В6 и В12) с противовоспалительным действием диклофенака, которые позволяют достичь обезболивающего эффекта при неврологических и нейропатических заболеваниях. Поясничная боль может быть определена как болевые ощущения или болезненность в нижней части спины (между нижним краем последних ребер и нижней складкой ягодичной области), с/без распространения в одну или обе ноги, иногда с вовлечением костно-мышечных и связочных структур, с функциональными ограничениями, которые могут осложнять повседневную жизнь и даже вызывать потерю трудоспособности. По оценкам ученых, у 60,7 % взрослых в течение жизни случаются эпизоды боли в поясничной области, к тому же они представляют собой одну из основных причин физических ограничений у людей в возрасте до 45 лет (van Tulder et al., 2005).
Существует несколько клинических руководств по лечению поясничной боли, в соответствии с ними предлагается использовать в качестве препарата первой линии и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например диклофенак, ибупрофен и напроксен, в качестве препаратов второй линии (табл. 1). Учитывая важность упомянутого заболевания, авторы поставили целью провести систематический обзор данных по использованию комбинации диклофенака и комплекса витамина В для лечения острой поясничной боли и сравнить ее эффективность с действенностью других доступных рекомендованных в клинической практике методов.
Материалы и методы исследования
вверхДля выполнения систематического обзора был сформулирован изучаемый вопрос: обеспечивает ли комбинация диклофенака и комплекса витамина В —диклофенак (75 мг)/цианокобаламин (1 мг), тиамин (100 мг), и пиридоксин (100 мг) — более эффективное облегчение состояний у пациентов с острой поясничной болью, чем НПВП (ибупрофен, диклофенак и напроксен) в качестве монотерапии?
Поиск опубликованных до 14 февраля 2015 г. результатов клинических испытаний, метаанализов и систематических обзоров исследования проводили в базах данных Medline/Pubmed, Кокрановской библиотеке (CENTRAL), EMBASE, Imbiomed, LILACS, Artemisa и Nieto Editores. Кроме того, выполнялся поиск вручную в Google. Были использованы ключевые слова в соответствии с терминологией медицинских предметных рубрик (MeSH): поясничная боль, люмбаго, диклофенак/витамин В, нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак, ибупрофен, напроксен, лечение. Двое экспертов-исследователей отбирали публикации, в которых оценивалось сравнение комбинации диклофенака и комплекса витамина В в качестве монотерапии при острой поясничной боли. Анализировали только исследования с полными текстами, исключая редакционные письма и рефераты публикаций, а также данные о пациентах с хронической поясничной болью, о получавших дополнительные препараты и о детях.
Результаты исследования
вверхПотенциальный интерес представляли девять статей, из которых в итоге были проанализированы две, полностью соответствующие условиям отбора. Их характеристики представлены в таблице 2. Во всем мире НПВП являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения поясничной боли. Умеренно они эффективны для краткосрочного лечения при острой и хронической ее форме. К тому же они эффективнее, чем парацетамол, опиоиды или миорелаксанты; их действие сравнимо с новыми ингибиторами ЦОГ-2, при этом последние вызывают меньше побочных эффектов, особенно при язвенной болезни желудка и почечной недостаточности.
Тиамин, пиридоксин и цианокобаламин играют важную роль в адекватном функционировании центральной нервной системы, миелиновой оболочки и других клеточных структур. Помимо этого, они важны для питания, аксонального транспорта, нервной возбудимости и синтеза нейротрансмиттеров. В сочетании с диклофенаком они проявляют синергическое действие при костно-мышечных заболеваниях и при лечении боли (Merck, 2011; Rizzo, 1995; Meadoret al., 1993).
Механизмы такого действия изучены недостаточно, есть предположения о том, что антигипералгезический эффект витаминов группы В обусловлен способностью усиливать афферентный тормозной контроль ноцицептивных нейронов спинного мозга, улучшать скорость проводимости сенсорного нерва и снижать гипервозбудимость нейронов путем изменения натриевых токов в поврежденных ганглиях дорсальных корешков.
Введение тиамина и пиридоксина приводит к антиноцицепции при боли, вызванной уксусной кислотой или обусловленной сверхмаксимальной электрической стимуляцией афферентных волокон. Ученые предполагают, что вызванная витаминами В антиноцицепция может быть результатом активации опиоидных рецепторов или высвобождения оксида азота (Reyes et al., 2006). Показание к применению комбинации диклофенак/комплекс витаминов В для облегчения боли в пояснице обусловлено описанным в литературе клиническим эффектом обезболивания, связанного с синтезом и метаболизмом нейротрансмиттеров — ацетилхолина, γ-аминомасляной кислоты, дофамина и серотонина, — и их высвобождением из пресинаптической мембраны, а также с синтезом сфинголипидов, составляющих миелиновую оболочку (Merck, 2011).
В экспериментальных исследованиях доклинической фазы оценивали различные виды боли (Fu et al., 1988; Jolivaltet al., 2009; Reyes et al., 2006; Rocha-González et al., 2004; Yu et al., 2014). Эффективность и безопасность внутримышечного введения витамина B12 пациентам с поясничной болью изучали в двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо клиническом исследовании (Mauro etal., 2000).
Было продемонстрировано статистически значимое различие в пользу активного лечения при оценке как с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), так и опросника по нарушению трудоспособности (DQ), а также снижение потребления парацетамола. По данным еще одного клинического исследования, в котором изучалась эффективность комбинации витаминов группы В и диклофенака, 53 пациента с острой поясничной болью сообщили об отличных и хороших результатах при лечении боли (77,4 %) и умеренных эффектах (15,1 %) (Kunt etal., 1978). Поскольку результаты нескольких исследований не могли быть включены в этот систематический обзор, то невозможно получить полную версию отчета об их проведении. Однако эти данные также указывают на эффективное снижение интенсивности боли при лечении комбинацией диклофенака с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином (Vetter et al., 1988).
У 256 пациентов с поясничной болью сравнивали эффективность диклофенака и комбинации диклофенака с витаминами B1, B6 и B12 с помощью опросника Хоппе для оценки боли (HPQ), что позволяет оценить различные аспекты воспринимаемой боли по 7-балльной шкале Лайкерта, включая четыре первичные шкалы оценки аспектов боли (страдания, тревожности, резкости и болевого ритма). Более высокая эффективность наблюдалась при комбинации диклофенака с витаминами В1, В6 и В12. У 418 пациентов сравнивали эффективность диклофенака и комбинации диклофенака с витаминами группы B в течение трех недель: оценка по HPQ и другие дополнительные данные об интенсивности боли показали преимущество комбинированной терапии (Bruggemann etal., 1990). В отношении безопасности не было статистически значимой разницы между обеими группами. Данные клинической практики и публикаций позволяют предполагать, что ответ на НПВП варьирует среди индивидуумов. Поэтому при выборе препаратов следует принимать во внимание характеристики пациентов, профиль НПВП и опыт клиницистов.
Ранее описанные исследования показали положительный эффект использования комплекса диклофенак/витамины группы В, данных о его эффективности при хронической поясничной боли, существенно снижающей качество жизни пациентов, очень мало (Bruggemann etal., 1990). Эффективность комбинации диклофенака с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином была также оценена у пациентов с переломами или вмешательствами на нижних конечностях.
В пилотном клиническом испытании оценка по ВАШ показала значительное уменьшение боли через 12, 24, 36 и 48 часов после операции и хорошую переносимость комбинации (Garza etal., 2008). Данные исследования с участием 122 пациентов показали, что комбинация диклофенака и комплекса витаминов B эффективнее, чем только диклофенак, уменьшает острую боль при переломах или хирургических операциях на нижних конечностях (Ponce et al., 2012).
Таким образом, добавление комплекса витаминов В усиливает обезболивающее действие диклофенака (Ponce еtal., 2012). Учитывая накопленные результаты, авторы предполагают, что комбинацию диклофенак/витамины группы В можно успешно применять у пациентов с болью различного происхождения. На сегодня клинические руководства рекомендуют только общее применение НПВП при боли в шее или в верхних конечностях; в случаях нейропатий рекомендовано использование НПВП с трициклическими антидепрессантами, при фибромиалгии — НПВП с другими лекарственными средствами, при алкогольных нейропатиях — только витамин В, но не диклофенак; при радикулите — физиотерапия, а при карпальном туннельном синдроме — хирургическое лечение.
Выводы
вверхКомбинация диклофенак/витамины группы В обладает обезболивающим, противовоспалительным и синергическим нейрорегенеративным эффектом. В частности, он подтвержден в нескольких клинических исследованиях, продемонстрировавших, что указанная комбинация снижает интенсивность боли быстрее, чем монотерапия диклофенаком, а также хорошо переносится пациентами.
Подготовила Наталья Купко
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.omicsonline.org