Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту в дітей із розладами аутистичного спектра

Розлади аутистичного спектра (РАС) характери­зуються порушеннями комунікації, соціальної взаємності, стереотипною поведінкою, а також супутніми захворюваннями, з-поміж них особливий ­інтерес становлять шлунково-кишкові аномалії — з ­огля­ду на їхню поширеність і кореляцію з тяжкістю поведін­кових аномалій, пов’язаних з аутизмом. ­Аномалії шлунково-­кишкового тракту можуть чинити вплив на нейропатологічні та поведінкові особливості РАС, а ­також на формування пов’язаних з аутизмом ендофенотипів, таких як імунна дизрегуляція, ­гіперсеротонінемія та мета­болічна дисфункція. Значну увагу дослідники приділяють порушенням кишково-мозкової регуляції, впливу гастроінтестинальної дисфункції на первазивні порушення розвитку й тяжкість ­симптомів ­аутистичного спектра. Серед багатьох супутніх захворювань при РАС гастро­інтестинальний дистрес викликає ­найбільшу заці­кав­ле­ність науковців через його поширеність і зв’язок із тяжкістю порушень розвитку.

У 7 із 11 дітей, яких L. Kanner описав у статті «Autistic disturbances of affective contact» у журналі The Nervous Child (1943; 2: 217—250), де вперше було ­сформульовано визначення «­дитячого аутизму», йшлося про порушення харчової поведінки (неприродно обмежений харчовий раціон, ригідні харчові вподобання, затримка ­формування контролю за функціями тазових органів).

Протягом останніх десятиріч частота діагностування РАС неухильно зростає, як і інтерес наукової спільноти до цього розладу. Як правило, симптоми згаданої патології починають проявлятися у немовлят віком 8 ­місяців, стають достовірно діагностованими приблизно у 2-3 роки, а потім спостерігаються протягом усього життя. РАС характеризуються порушеннями соціальної комуні­кації, повторювальною поведінкою та обмеже­ними ­інтересами.

Це захворювання має високий рівень коморбідності з розладами психіки та поведінки, іншими медичними станами. При розладах аутистичного спектра частіше, ніж у популяції загалом, ­зустрічаються епілепсія, розлади сну, дизрегуляція імунної системи та метаболічні порушення [2]. Діти з РАС часто страждають на шлунково-кишкові проблеми [1]. Частка тих, хто потерпає від функціональних розладів травлення, варіює від одно­го дослід­жен­ня до іншого та нерідко залежить від віку дослід­жуваної популяції.

З огляду на високий рівень коморбідності РАС усе ­час­тіше називають «системним розладом розвитку» [3]. Так, за даними B. O. McElhanon etal, функціональні ­розлади травлення є одними з найчастіших супутніх розладів при РАС, їх поширеність становить до 91 % [4, 5]. Описують різні симптоми функціональних ­розладів травлення, здебільшого це закрепи, здуття живота, ­діарея, блювання та гастроезофагеальний рефлюкс. Припускають, що пацієнтам із РАС притаманні певні клінічні особ­ливості функціональних розладів травлення [4].

Функціональні розлади травлення у дітей із РАС можуть сприяти погіршенню перебігу первазивного роз­ладу. Біль у животі, закрепи та/або діарея, неприємні відчуття під час акту випорожнення, ймовірно, зменшують здатність концентруватися на завданнях, ­збільшують поведінкові проблеми і, можливо, ­можуть зумовлюва­ти агресію та посилювати аутостимуляції, особливо у ­дітей, які не мають змоги повідомити про свій диском­форт. Ці проблеми також знижують ­здатність до на­вчання ­навичок охайності, що, своєю ­чергою, призводить до збільшення розчарування як дітей, так і їхніх батьків/опікунів.

Вагому поширеність випадків подвійної діагностики функціональних розладів травлення та ознак ­порушення загального розвитку можна пояснити:

• гіршим рівнем соматичного здоров’я дітей із пору­шеннями нейророзвитку;
• впливом коморбідних психічних (депресивних, тривожних) розладів при РАС на систему вегетативної регуляції внутрішніх органів, специфічним конституційним типом;
• тим, що функціональні розлади травлення можуть викликати метаболічні порушення, зумовлювати порушення нейророз­витку.

Мета нашого дослідження — визначення причинно-­наслідкових зв’язків між функціональними порушен­нями шлунково-кишкового тракту та перва­зивними розладами розвитку (порушеннями ­загального розвитку).

Матеріали та методи дослід­жен­ня

До дослід­жен­ня включено 103 дитини з РАС, із них 73 мали функціональні розлади травлення. ­Контрольну групу становили 117 осіб дитячого віку без ознак первазивного порушення розвитку, з них 32 дітей мали функціональні розлади травлення. ­

Порівнювані ­групи були репрезентативними за віком і статтю. У дослід­жен­ні брали участь діти віком від 3 до 6 років (середній вік — 4,1 ± 0,5).

РАС діагностували з використанням ­діагностичних критеріїв Міжнародної класифі­кації хвороб ­10-го перегляду (МКХ-10), оцінювання відповідності ­діагностичним ­критеріям проводили із застосуванням напівструктуро­ваного інтерв’ю з батьками щодо аутизму (ADI-R) та шкали структурованого спостереження за дітьми ­з аутиз­мом (ADOS).

Оцінювання функціональних розладів травлення ­проводили з використанням опитувальника про симптоми порушення з боку шлунково-кишкового тракту в дітей відповідно до Римських критеріїв діагностики IV (QPGS-RIV).

Динаміку розвитку та адаптивної поведінки оцінювали за допомогою психоосвітнього профілю (PEP-R) та шкали для оцінювання адаптивної поведінки (­Vineland-II). Математичний аналіз здійснювали з використанням ­критеріїв Стьюдента і χ2.

Результати дослід­жен­ня

Аналітичні дані щодо ­від­ставання у різних сферах психічного розвитку дітей із первазивним розвитком і нормотипічних дітей під час оцінювання за PEP-R та ­Vineland-II представлено у таблиці.

Таблиця. Порівняльний аналіз відставання у різних сферах психічного розвитку дітей із первазивним розвитком та нормотипічних дітей під час оцінювання за PEP-R та Vineland-II

Таблиця. Порівняльний аналіз відставання у різних сферах психічного розвитку дітей із первазивним розвитком та нормотипічних дітей під час оцінювання за PEP-R та Vineland-II

Рисунок. Порівняння поширеності функціональних порушень системи травлення у дітей із розладами спектра аутизму та дітей без ознак порушень нейророзвитку

Рисунок. Порівняння поширеності функціональних порушень системи травлення у дітей із розладами спектра аутизму та дітей без ознак порушень нейророзвитку

На рисунку наведено показники поширеності функ­ціональних розладів травлення у групах порівняння (діти з РАС та з нормальним розвитком). Функціональні роз­лади травлення у дітей із РАС спостерігали частіше, ніж у контрольній групі (70,9 проти 27,4 %, р < 0,01), ­зокрема:

• закрепи — 32,1 проти 9,4 % (р < 0,01);
• діарея — 9,7 проти 4,3 % (р < 0,05);
• нудота і блювання — 8,7 проти 6,0 %;
• утруднення акту дефекації — 20,4 проти 7,7 %; (р < 0,05).

Гендерних відмінностей щодо поширеності функціональних розладів травлення у групах порівняння не встановлено.

Порівняно із середніми для популяції значеннями за Vineland-II, діти з РАС і функціональними ­розладами травлення мали гірші показники соціального функ­ці­о­нування (у місяцях відставання), ніж діти з РАС без функціональних розладів травлення: 18,0 ± 1,2 проти 12,0 ± 1,4 відповідно.

Відставання від вікових ­показників розвитку під час оцінювання за Vineland-II ­становило в групах порівняння 24,0 ± 1,9 — у дітей із РАС і функціо­­нальними розла­дами травлення та 12,0 ± 2,1 — у дітей із РАС без функціональних розладів травлення (р < 0,05).

Тяжкість функціональних розладів травлення мала кореляційний зв’язок із психічними функціями (у місяцях відставання) порівняно із середніми для попу­ляції показниками за PEP-R:

• розвиток мовленнєвих функцій: 30,0 ± 4,0 — у дітей із РАС і функціональними розладами травлення та 20,0 ± 3,5 — у дітей із РАС без функціональних ­розладів травлення (р < 0,05);
• розвиток пізнавальних функцій: 2,4 ± 3,6 — у дітей із РАС і функціональними розладами травлення та 18,0 ± 2,9 — у дітей із РАС без функціональних розладів травлення.

Діти з РАС, які ­скаржилися на частий біль у животі, здуття, діарею, ­закрепи або біль під час випорожнення, мали вищі показники дратівливості, порушення у сфері соціалізації, демонстрували числені стереотипні ­форми поведінки, аутостимуляції та вищий рівень ­гіперактивності по­рівняно з тими дітьми, які не мали функціональних ­розладів ­травлення. Такі дані збігаються з результатами інших ­дослід­­жень [6]. Зокрема, у дітей з агресією та ауто­агресією функціональні ­розлади травлення виникали ­значно ­частіше [7].

Отримані результати щодо зв’язку клінічного поліморфізму при РАС із функціональними розладами трав­лення можна пояснити порушеннями функціонування ­системи «кишківник—мозок». Зв’язок між ­кишечником і мозком називають віссю «кишківник–­мозок», яка є двоспрямованою нейро­гуморальною ­системою. Вважа­ють, що ­кишеч­ник відіграє важливу роль у нейро­розвитку, а ­також має вплив на поведінку. ­Мікробіота ­кишківника може моду­лювати нейророзвиток дитини і формувати поведінкові фено­типи. У дітей із РАС вияв­лені порушен­ня мікробіоти кишечника [8].

Можна зробити припущення, що аномальна мікро­біота кишечника у поєднанні із хронічним запаленням і високою проникністю кишківника може бути ­причиною ­поведінкових симптомів аутизму [9]. Наразі не існує ­емпірично обґрунтованих оцінок або терапевтичних страте­гій щодо осіб із розладами аутистичного спектра та функціональними розлада­ми травлення [10, 11].

Висновки

1. У дітей із РАС спостерігається вища поширеність функціональних розладів травлення, ніж у дітей без ­ознак порушень нейророзвитку.
2. Функціональні розлади травлення чинять вплив на особливості перебігу РАС, зокрема уповільнюють форму­вання навичок охайності, зумовлюють ­порушення харчової поведінки, затримку формування адаптаційної поведінки у дошкільних закладах освіти.
3. Можна припустити, що ідентифікація симптомів функціональних розладів травлення та призначення відповідного лікування сприятимуть поліпшенню розвитку дітей із РАС і підвищенню ефективності навчально-терапев­тичних програм.
4. Установлені зв’язки між функціональними розлада­ми травлення та первазивними порушеннями роз­витку можуть бути значущими для розроблення нових ­стратегій лікування РАС, що спиратимуться на їхню етіопатогенетичну концептуалізацію.

Література

1. Buie T., Fuchs G. J., Furuta G. T. et al. Recommendations for evaluation and treatment of common gastrointestinal problems in children with ASDs. Pediatrics. 2010. Vol. 125, № 1, Р. S19-29. DOI: 10.1542/peds.2009-1878D.

2. Matson J. L. & Williams L. W. Differential diagnosis and comorbidity: distinguishing autism from other mental health issues. Neuropsychiatry. 2013. Vol. 3, № 2. Р. 233-243. DOI: 10.2217/npy.13.

3. Coury D. L., Ashwood P., Fasano A. et al. Gastrointestinal conditions in children with autism spectrum disorder: developing a research agenda. Pediatrics. 2012, vol. 130, suppl. 2, pp. S160–S168. DOI: 10.1542/peds.2012-0900N.

4. McElhanon B.O., McCracken C., Karpen, S., Sharp W. G. Gastro­intestinal symptoms in autism spectrum disorder: a metaanalysis. Pediatrics. 2014. Vol. 133, № 5, Р. 872-883. DOI: 10.1542/peds.2013-3995.

5. Mannion, A. & Leader G. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a literature review. Rev J Autism Dev Disord. 2014. Vol. 1, № 1. Р. 11-17. DOI: 10.1007/s40489-013–0007-0.

6. Chaidez V., Hansen R. L., Hertz-Picciotto I. Gastrointestinal problems in children with autism, developmental delays or typical development. J Autism Dev Disord. 2014. Vol. 44, № 5, Р. 1117-1127. DOI: 10.1007/s10803-013–1973-x.

7. Mazurek M. O., Kanne S. M., Wodka E. L. Physical aggression in children and adolescents with autism spectrum disorders. Res ­Autism Spectr Disord. 2013, Vol. 7, № 3. Р. 455-465. DOI: 10.1016/j.rasd.2012.11.004.

8. Li Q. & Zhou J. M. The microbiota–gut–brain axis and its potential therapeutic role in autism spectrum disorder. Neuroscience. 2016. Vol. 324. P. 131-139. DOI: 10.1016/j.neuroscience.2016.03.013.

9. Hsiao E. Y. Gastrointestinal issues in autism spectrum disorder. Harv Rev Psychiatry 2014. Vol. 22, № 2, Р. 104-111. DOI: 10.1097/HRP.0000000000000029.

10. Bauman M. L. Medical comorbidities in autism: Challenges to di­ag­nosis and treatment. Neurotherapeutics. 2010. Vol. 7, № 3. Р. 320-327. DOI: 10.1016/j.nurt.2010.06.001.

11. Buie T., Campbell D. B., Fuchs G. J., et al. Evaluation, diagnosis, and treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs: a consensus report. Pediatrics. 2010. Vol. 125, № 1. Р. S1–S18. DOI: 10.1542/peds.2009-1878C.